探討腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉與單純硬膜外麻醉的臨床麻醉效果

馮曙中++趙建中++唐航++何真++蔣茂婷

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.23.090

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉與單純硬膜外麻醉的臨床麻醉效果。 方法 方便選取2016年1月—2017年2月，重慶市武警重慶市消防總隊(duì)醫(yī)院普外科、骨外科等科室收治的下肢手術(shù)患者90例，黑箱摸球分組，42例納入硬膜外組，48例納入腰硬組。對(duì)比血壓變化差值、術(shù)后腰痛VAS水平、不良事件發(fā)生情況。結(jié)果 腰硬組手術(shù)期間HR、SBP、DBP峰值與谷值差值分別為（7.54±1.65）次/min、（17.43±5.58）mmHg、（13.65±5.16）mmHg低于硬膜外組（11.47±5.51）次/min、（23.52±6.33）mmHg、（18.26±5.46）mmHg，腰硬組術(shù)后腰痛VAS評(píng)分（1.3±0.5）分、術(shù)中呼吸循環(huán)紊亂發(fā)生率22.92%低于硬膜外組（2.5±1.0）分、57.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 下肢手術(shù)更適合腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉。

[關(guān)鍵詞] 下肢手術(shù)；硬膜外麻醉；腰硬聯(lián)合阻滯麻醉

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）08（b）-0090-03

Analysis of the Clinical Anesthesia Effect of Combined Spinal Epidural Anesthesia and Epidural Anesthesia

FENG Shu-zhong， ZHAO Jian-zhong， TANG Hang， HE Zhen， JIANG Mao-ting

Department of Anesthesiology， Chongqing Armed Police Fire Corps Hospital， Chongqing， 401122 China

[Abstracts] Objective This paper tries to evaluate the clinical anesthesia effect of combined spinal epidural anesthesia and epidural anesthesia. Methods 90 cases of lower limb surgery treated in department of general surgery and orthopedics department in this hospital from January 2016 to February 2017 were convenient selected and grouped by choosing the ball in the black box， 42 cases in epidural anesthesia group， and 48 cases in spinal epidural group. The difference of blood pressure， postoperative low back pain VAS level and adverse events of both groups were compared. Results The different value of HR， SBP， DBP between peak and valley in the spinal epidural group were（7.54±1.65）times/min，（17.43±5.58） mmHg，（13.65±5.16） mmHg， lower than that of the epidural anesthesia group of（11.47±5.5 1）times/min，（23.52±6.33） mmHg，（18.26±5.46） mmHg， the low back pain VAS score was（1.3±0.5）points， incidence of respiratory and circulatory disorder was 22.92% in the spinal epidural group， lower than that of the epidural group of （2.5±1.0）points and 57.14%， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The spinal epidural anesthesia is more suitable for the treatment of lower limbs surgery.

[Key words] Lower limb surgery； Epidural anesthesia； Combined spinal and epidural block anesthesia

手術(shù)具有風(fēng)險(xiǎn)性，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥又是更甚于疾病本身，臨床上不乏因手術(shù)直接死亡者。手術(shù)質(zhì)量管理是醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，手術(shù)患者對(duì)手術(shù)的質(zhì)量管理也非常的重視，手術(shù)失敗對(duì)醫(yī)院的聲譽(yù)危害極大。麻醉風(fēng)險(xiǎn)管理是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理的關(guān)鍵內(nèi)容之一，麻醉的好壞與否，直接影響術(shù)中呼吸循環(huán)是否穩(wěn)定，麻醉質(zhì)量不佳可能直接導(dǎo)致手術(shù)失敗[1]。臨床上因麻醉問(wèn)題導(dǎo)致的手術(shù)終止、路徑變異并不鮮見(jiàn)。麻醉不良反應(yīng)給患者帶來(lái)不適的感受，影響患者對(duì)醫(yī)院的滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)、對(duì)麻醉的觀感。目前針對(duì)下肢手術(shù)，單純硬膜外麻醉、腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉是兩種最常用的麻醉方式，該次研究試以2016年1月—2017年2月，收治的擇期下肢手術(shù)患者90例作為對(duì)象，探討其在下肢手術(shù)中的應(yīng)用效果，分析兩種麻醉方式的優(yōu)劣，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該醫(yī)院普外科、骨外科等科室收治的下肢手術(shù)患者入組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期下肢手術(shù)，常見(jiàn)的疾病類(lèi)型，如膝關(guān)節(jié)鏡檢查、下肢骨折、髖部骨折等；②單側(cè)發(fā)??；③ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；④初次手術(shù)；⑤符合腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉適應(yīng)癥；⑥可以耐受；⑦認(rèn)知精神正常，可配合調(diào)查研究；⑧知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕參與研究；②ASAⅢ～Ⅳ級(jí)；③麻醉禁忌證，或存在相關(guān)藥物禁忌證；④無(wú)法配合調(diào)查，如視聽(tīng)說(shuō)障礙。入選對(duì)象90例，采用隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法分組，根據(jù)入院順序，進(jìn)行黑箱摸球分組。黑箱中放有兩個(gè)大小、質(zhì)量相同的小球，其中摸到黑色小球42例納入硬膜外組，摸到白色小球的對(duì)象48例納入腰硬組。硬膜外組42例，其中男30例、女12例，年齡22～72歲，平均（39.4±5.8）歲。ASA風(fēng)險(xiǎn)：Ⅰ級(jí)22例、Ⅱ級(jí)20例。膝關(guān)節(jié)損傷膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)11例，下肢骨折內(nèi)固定手術(shù)20例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)11例。身高體重指數(shù)（BMI）（23.2±1.6）kg/m2。左側(cè)21例，右側(cè)21例。合并基礎(chǔ)疾病情況：高血壓2例、糖尿病4例、慢性支氣管炎或慢性阻塞性肺疾病4例。腰硬組48例，其中男35例、女13例，年齡24～72歲，平均（41.5±7.5）歲。ASA風(fēng)險(xiǎn)：Ⅰ級(jí)25例、Ⅱ級(jí)23例。膝關(guān)節(jié)損傷膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)12例，下肢骨折內(nèi)固定手術(shù)24例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)12例。身高體重指數(shù)（BMI）（23.5±1.7）kg/m2。左側(cè)23例，右側(cè)25例。合并基礎(chǔ)疾病情況：高血壓4例、糖尿病5例、慢性支氣管炎或慢性阻塞性肺疾病5例。兩組對(duì)象年齡、性別、ASA分級(jí)等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

術(shù)前30 min靜注戊乙奎醚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20051948， 1 mL：1 mg，20104931）0.1 mg/kg。硬膜外組：采用持續(xù)硬膜外麻醉，L2-4棘突間隙，利多卡因+羅哌卡因麻醉，入室開(kāi)放靜脈通道，預(yù)充500 mL萬(wàn)汶（國(guó)藥準(zhǔn)字J20090 066，18109821）與乳酸鈉林格溶液（國(guó)藥準(zhǔn)字H200839 25，40094011），常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧（4～5 L/min），L2～L3或L3～L4穿刺，直入法，待阻力消失，見(jiàn)清亮腦脊液流出，提示穿刺成功，測(cè)試感覺(jué)阻滯平面、下肢運(yùn)動(dòng)以及VAS評(píng)分，置管深度3.5～5.0 cm，注入1.75%利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H50020226， 43201110）20 mL，0.75%羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20061065， 10184910）10 mL，硬膜外注射，到手術(shù)切皮，不小于10 min。腰硬組：采用腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉，側(cè)臥位或坐位穿刺，穿刺L3～4間隙，向蛛網(wǎng)膜下腔注射0.75%羅哌卡因1.6 mL+10%葡萄糖0.8 mL。抽出腰麻針后，向頭端硬膜外置管3 cm，固定硬膜外導(dǎo)管后，推注40 s換仰臥位，15 min后，經(jīng)導(dǎo)管硬膜外應(yīng)用2%利多卡因2 mL，評(píng)價(jià)阻滯平面情況，感覺(jué)低于T8h，向硬膜外追加1.5%利羅因5 mL[2%鹽酸利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H50020226，43201110）15 mL+0.75%羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20061065，10184910）5 mL]，必要時(shí)追加5 mL，術(shù)中10 mL/（kg·h）靜脈輸注乳酸林格氏液。術(shù)中對(duì)癥用藥處理高低血壓、呼吸循環(huán)紊亂等異常情況。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)中收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）峰值與谷值兩者的差值。統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，術(shù)后腰痛VAS發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)兩組阻滯失敗、術(shù)中呼吸循環(huán)紊亂發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，血壓、心率、時(shí)間、出血量等指標(biāo)采用（x±s）表示，服從正態(tài)分布組間比較采用t檢驗(yàn)，阻滯失敗、術(shù)中呼吸循環(huán)紊亂采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

腰硬組手術(shù)期間HR、SBP、DBP峰值與谷值差值低于硬膜外組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)進(jìn)程與術(shù)后疼痛情況

腰硬組與硬膜外組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），腰硬組術(shù)后腰痛VAS評(píng)分低于硬膜外組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 麻醉相關(guān)不良事件

腰硬組術(shù)中呼吸循環(huán)紊亂發(fā)生率22.92%（11/48）低于硬膜外組57.14%（24/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=11.04，P=0.001<0.05）。兩組均未見(jiàn)麻醉全程失敗，腰硬組出現(xiàn)1例阻滯失敗。

3 討論

meta分析顯示腰硬聯(lián)合麻醉肌松效果、運(yùn)動(dòng)組織恢復(fù)效果、低血壓方面有優(yōu)勢(shì)，也證實(shí)腰硬聯(lián)合麻醉更為安全可靠，可降低低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。另一項(xiàng)meta分析也得出類(lèi)似的結(jié)論[3]。大量報(bào)道顯示高HR與心肌梗死的心血管事件有關(guān)[4]。對(duì)于手術(shù)患者而言，血壓、心率高波動(dòng)增加術(shù)中出血、血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。研究顯示，腰硬組手術(shù)期間HR、SBP、DBP峰值與谷值差值術(shù)中呼吸循環(huán)紊亂低于硬膜外組（P<0.05），提示腰硬聯(lián)合麻醉確實(shí)有助于穩(wěn)定呼吸循環(huán)，這對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的控制、穩(wěn)定器官灌注，降低認(rèn)知損害等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義，有報(bào)道顯示腰硬聯(lián)合麻醉的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率約為5%～10%，低于硬膜外麻醉，該組未見(jiàn)認(rèn)知功能障礙[6-7]。這可能與入選標(biāo)準(zhǔn)差異有關(guān)，認(rèn)知功能障礙的影響因素較多，不僅僅與麻醉方式有關(guān)。研究顯示，腰硬組術(shù)后腰痛VAS評(píng)分低于硬膜外組（P<0.05），這可能與留置管道術(shù)后持續(xù)麻醉有關(guān)。當(dāng)然這也可能與選擇的患者，均為ASAⅠ～Ⅱ?qū)ο螅匆?jiàn)超高齡老年人有關(guān)。相較于單純的硬膜外麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉，可減少局麻藥物，降低局麻藥物中毒風(fēng)險(xiǎn)，配合腰麻，起效速度更快[7]。需注意的是，腰硬聯(lián)合麻醉出現(xiàn)1例阻滯失敗，腰麻的阻滯平面控制難度較大，有報(bào)道顯示腰硬聯(lián)合麻醉的失敗率約為1%，失敗率相對(duì)較高，需給予足夠的重視[8]。

綜上所述，在下肢手術(shù)中腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉，更有助于穩(wěn)定循環(huán)，但對(duì)麻醉醫(yī)師的技術(shù)水平提出了更高的要求。

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（收稿日期：2017-05-25）