異位降結(jié)腸乙狀結(jié)腸的直腸癌患者行右側(cè)乙狀結(jié)腸永久造口一例

高玉熙 胡繼霖 王東升 盧云

·病例報道·

異位降結(jié)腸乙狀結(jié)腸的直腸癌患者行右側(cè)乙狀結(jié)腸永久造口一例

高玉熙 胡繼霖 王東升 盧云

大部分人降結(jié)腸乙狀結(jié)腸位于腹腔左側(cè)，但少部分人因生理發(fā)育異常會出現(xiàn)降結(jié)腸乙狀結(jié)腸異位于腹腔右側(cè)。本例異位降結(jié)腸乙狀結(jié)腸的患者因直腸惡性腫瘤行腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，術(shù)中行右側(cè)乙狀結(jié)腸永久造口。本文就此例患者治療體會報道如下。

直腸腫瘤； 降結(jié)腸； 乙狀結(jié)腸； 乙狀結(jié)腸永久造口

正常降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸位于腹腔左側(cè)，但少部分人因胚胎發(fā)育過程中腸扭轉(zhuǎn)不良，會造成生理性的降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸異位。近期收治右位降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸的低位直腸癌患者行右下腹乙狀結(jié)腸永久造口1例，報道如下。

一、臨床資料

（一）病例介紹

患者老年男性，因“大便帶血1年”入院。無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹，無腹瀉、便秘等不適，期間未行相關(guān)治療。肛診示：（胸膝位）進(jìn)指2 cm，于直腸后壁可觸及一大小約1.0 cm×1.0 cm大小息肉型腫物，活動度尚可，無壓痛，腸腔無狹窄，進(jìn)指無困難，指套無染血。電子結(jié)腸鏡檢查示：直腸近肛門口見一不規(guī)則腫物，表面凹凸不平，邊界不規(guī)則，活檢質(zhì)軟，易出血。病理學(xué)檢查示：（直腸近肛門口）高級別上皮內(nèi)瘤變。部分區(qū)域腺體結(jié)構(gòu)紊亂，核異型明顯，意見為癌變-腺癌（中分化）。既往因化膿性闌尾炎行闌尾切除術(shù)。臨床以“直腸惡性腫瘤”收入院，完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備后，行腹會陰聯(lián)合直腸癌根治（abdominalperineal resection，APR）＋乙狀結(jié)腸造口術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)可。

（二）術(shù)中所見

取下腹正中繞臍切口，探查肝臟、腹膜未見轉(zhuǎn)移，腹腔內(nèi)未見明顯腹水。腫瘤位于盆腔內(nèi)無法探及。腹腔內(nèi)腸粘連嚴(yán)重，松解腸粘連見盲腸、升結(jié)腸及部分橫結(jié)腸位置基本正常。降結(jié)腸位于腹腔右側(cè)，居于升結(jié)腸的后外方，與升結(jié)腸一起固定于腹后壁下行，于右髂前上棘水平向左移行為乙狀結(jié)腸（圖1）。術(shù)中診斷為直腸癌并出血。行腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（APR）。腫瘤切除后，因粘連較重，游離降結(jié)腸及乙狀降結(jié)腸會造成廣泛腸管損傷，遂順異位降結(jié)腸乙狀結(jié)腸走行趨勢于右下腹行乙狀結(jié)腸永久性造口（圖2）。

二、討論

降結(jié)腸為腹膜間位器官，部分被腹膜覆蓋，始于結(jié)腸左曲，沿腹腔左外側(cè)后壁下行，于左髂嵴水平續(xù)于乙狀結(jié)腸。乙狀結(jié)腸為腹膜內(nèi)位器官，完全為腹膜所包裹，自左髂嵴水平起自降結(jié)腸至第3骶椎續(xù)于直腸。乙狀結(jié)腸的位置和長度在大腸中是最容易發(fā)生變化的部位，但降結(jié)腸的位置變異較為少見。乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸同時異位的情況更為少見［1-2］。

降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸異位屬于不完全內(nèi)臟轉(zhuǎn)為，正常胚胎第10周時，中腸袢退回腹腔，由中腸頭支形成的空回腸首先進(jìn)入腹腔，原位于腹腔中部的后腸被推向左側(cè)，發(fā)育為降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，所以正常的降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸應(yīng)位于左側(cè)。本例右位降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸可能是由于胚胎過程中腸扭轉(zhuǎn)不良所致［3］。這種生理性的內(nèi)臟不全異位將會增加內(nèi)疝、腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等疾病的發(fā)生率［4-7］。

圖1 右位降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸示意圖 圖2 右下腹乙狀結(jié)腸永久性造口

了解此種異位，對于外科醫(yī)生尤其是胃腸外科醫(yī)生在臨床疾病的診斷及手術(shù)治療方案的制定方面有重要意義［8］。結(jié)合本案例，患者因行會陰聯(lián)合直腸癌根治（APR）術(shù)式需行乙狀結(jié)腸永久性造口，一般于左下腹部造口，但患者因既往化膿性闌尾炎術(shù)后造成腹腔內(nèi)腸粘連嚴(yán)重，如強行游離降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸會造成較廣泛的腸壁損傷，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，這不符合快速康復(fù)外科理論的要求［9］，遂順降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸走形趨勢于右下腹行乙狀結(jié)腸永久性造口。同時參照此案例，外科醫(yī)生需形成靈活的診療思路，根據(jù)不同的臨床特點制定最精準(zhǔn)的治療方案。

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Right side sigmoid colostomy of the ectopic descending colon and sigmoid colon: A case report

Gao YuXi, Hu JiLin, Wang DongSheng, Lu Yun.
Department of General Surgery, Affiliated Hospital of Qingdao University, Shandong Key Laboratory of Digital Medicine and Computer Assisted Surgery,Shandong 266000, China
Correspondence author: Lu Yun, Email: cloudylucn@126.com

Most of the descending colon and sigmoid colon were located on the left side of the abdominal cavity. However, a small number of people due to abnormal development of the descending colon and sigmoid colon were located on the right side of the abdominal cavity. In this case, patients with ectopic descending colon and sigmoid colon were treated by radical resection of rectal cancer with rectal cancer.During surgery, the patient underwent a right sigmoid colostomy.

Rectal neoplasms; Descending colon; Sigmiod colon; Sigmoid colostomy

2016-12-29）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.05.017

266000 山東，青島大學(xué)、青島大學(xué)附屬醫(yī)院普外科、山東省數(shù)字醫(yī)學(xué)與計算機輔助手術(shù)重點實驗室

盧云，Email：cloudylucn@126.com

高玉熙, 胡繼霖, 王東升, 等. 異位降結(jié)腸乙狀結(jié)腸的直腸癌患者行右側(cè)乙狀結(jié)腸永久造口一例[J/CD]. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2017, 6(5): 433-434.