四種模式的探索之路

文／易利華

目前，在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)的文件中，明確將醫(yī)聯(lián)體分為醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)聯(lián)體）、醫(yī)療共同體、?？坡?lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)這4種主要組織模式。這之中，第一種組織形式——醫(yī)療聯(lián)合體，作為城市開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要模式，在各地已經(jīng)取得了一定的成果。應(yīng)該說，醫(yī)療聯(lián)合體這種醫(yī)療服務(wù)聯(lián)盟組織，是在現(xiàn)階段、現(xiàn)形勢(shì)下的一種改革嘗試，它能更好地滿足社會(huì)和患者的需要，也是打破現(xiàn)有醫(yī)院所有權(quán)和行政化管理局限性的一種嘗試。

所謂醫(yī)聯(lián)體，是指醫(yī)院之間打破行政性組織架構(gòu)的約束，開展醫(yī)院之間廣泛且密切的聯(lián)合與醫(yī)療協(xié)作，成為一個(gè)醫(yī)療的命運(yùn)共同體。醫(yī)聯(lián)體是改革的新生事物，具有一定的生命力并承擔(dān)其獨(dú)特的醫(yī)療作用，在城市和鄉(xiāng)村的醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，以及廣大患者醫(yī)療安全和醫(yī)療效果等方面，都具有極其重要的意義。

四種模式的區(qū)別和聯(lián)系

無論是緊密型還是松散型醫(yī)療聯(lián)合體，它和醫(yī)共體都是有區(qū)別的。醫(yī)共體更多的是一個(gè)集團(tuán)化、緊密型醫(yī)療管理組織，而醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各機(jī)構(gòu)的獨(dú)立法人地位比較完整，且是以三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)不同醫(yī)療結(jié)構(gòu)的互補(bǔ)性來組建的。同時(shí)，醫(yī)聯(lián)體是跨區(qū)域的，它是以診療為中心的，而醫(yī)共體則完全是以一個(gè)區(qū)域?yàn)橹?、單?dú)法人的緊密型管理架構(gòu)，其更多的是統(tǒng)一管理，以整體醫(yī)療作用的發(fā)揮作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。此外，醫(yī)聯(lián)體與遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)和?？坡?lián)盟也有不同。?？坡?lián)盟更多的建立在三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院之間，而很少向一級(jí)醫(yī)院延伸，它不以解決全科醫(yī)學(xué)、社區(qū)百姓看病、慢病治療為主要特點(diǎn)，而是以處置兒科、婦產(chǎn)科等?？萍膊榧~帶。遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)更多地適用于一些?？漆t(yī)院或?qū)ｍ?xiàng)技術(shù)之間，以及發(fā)達(dá)地區(qū)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間。同國(guó)際、國(guó)內(nèi)最先進(jìn)的醫(yī)院建立遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)，可以讓技術(shù)水平欠發(fā)達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展得到一流專家的指點(diǎn)，因此，遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)不太適合于大面積和日常診療服務(wù)。當(dāng)然，上述四者之間雖有區(qū)別，相互之間也并不能夠完全替代，但仍可以互相配合、互相滲透、互相作用。

探索中的不同方式

目前，各地區(qū)探索的醫(yī)聯(lián)體主要有3種類型：

第一種類型為緊密型醫(yī)聯(lián)體，如醫(yī)療集團(tuán)化改革，采用的是以一家三級(jí)醫(yī)院為核心，組織若干二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院，以及部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)參與的一種醫(yī)聯(lián)體。通過分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)在一個(gè)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部為大部分患者提供的醫(yī)療服務(wù)。具體流程是初診在社區(qū)，一般疾病到二級(jí)醫(yī)院，急危重癥轉(zhuǎn)診三級(jí)醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院診療結(jié)束后需要康復(fù)或進(jìn)一步護(hù)理的患者，再轉(zhuǎn)到二級(jí)醫(yī)院或一級(jí)醫(yī)院。在這種形式下，所提供的醫(yī)療服務(wù)是較完整的，也是醫(yī)聯(lián)體的支撐和價(jià)值體現(xiàn)。緊密型醫(yī)聯(lián)體最主要的特點(diǎn)是內(nèi)部行政管理統(tǒng)一化。

第二種類型為松散型醫(yī)聯(lián)體，即醫(yī)院之間沒有行政管理權(quán)、人事調(diào)配權(quán)和經(jīng)濟(jì)分配權(quán)，只以醫(yī)療服務(wù)的共享共建為紐帶而形成的一種松散的合作模式。松散型醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢(shì)是組建容易，但其作用發(fā)揮不穩(wěn)定也不持久，相對(duì)波動(dòng)性較大。

第三種類型是介于緊密型和松散型之間的，目前正在探索的半緊密型醫(yī)聯(lián)體。它的特點(diǎn)主要體現(xiàn)為：1.在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的部分權(quán)力交由上級(jí)醫(yī)院直接掌管，如江蘇省無錫市目前開展的醫(yī)聯(lián)體，其社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)副主任就可由區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委和核心醫(yī)院共同任命；2.醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部建立共同的醫(yī)療病區(qū)、專家門診和共享共建的診療平臺(tái)，如病理、檢驗(yàn)等合作式中心等。

一般來講，緊密型醫(yī)聯(lián)體較適合建立在同一個(gè)行政管理單元的區(qū)域內(nèi)，或者是在一個(gè)區(qū)域內(nèi)由政府來統(tǒng)一協(xié)調(diào)，這種醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部較容易統(tǒng)一。而松散型醫(yī)聯(lián)體的組合成分比較復(fù)雜，且區(qū)域的分布也不規(guī)則，完全屬于一種以自覺自愿為主的醫(yī)聯(lián)體模式。比如，有些醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部既有公立醫(yī)院，也有民營(yíng)醫(yī)院；既有部隊(duì)管轄醫(yī)院，也有地方管轄醫(yī)院；有遠(yuǎn)程醫(yī)療合作，也有同區(qū)域的醫(yī)療協(xié)作等。這種情況下，所組成的醫(yī)聯(lián)體形式就比較松散，它主要是依靠醫(yī)療服務(wù)上的需求來構(gòu)建的。

有待突破的發(fā)展瓶頸

我國(guó)的醫(yī)改中，醫(yī)聯(lián)體在大多數(shù)地區(qū)起著過去三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的托底和連續(xù)作用。它在客觀上讓三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院的聯(lián)系更緊密、更有組織性，充分發(fā)揮了三級(jí)醫(yī)療的互補(bǔ)作用。目前，全國(guó)2000余家三級(jí)醫(yī)院中，參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的醫(yī)院已達(dá)到50%左右，這是一個(gè)不小的數(shù)字。目前醫(yī)聯(lián)體面臨的發(fā)展瓶頸有三點(diǎn)：一是缺乏系統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體管理制度和運(yùn)行機(jī)制。醫(yī)聯(lián)體作為打破行政管理架構(gòu)約束、開展醫(yī)院之間醫(yī)療協(xié)作和醫(yī)療配合的聯(lián)盟組織，其中必須要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療管理制度保證，以及上下協(xié)調(diào)、院際通暢的分級(jí)診療制度作為保障。從現(xiàn)行的區(qū)域醫(yī)療法規(guī)和醫(yī)院管理制度來看，幾乎沒有一個(gè)區(qū)域有比較成熟的醫(yī)聯(lián)體管理制度和運(yùn)行機(jī)制，其主要還是依靠醫(yī)院的自覺性和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的一些約定來管理運(yùn)行，醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)內(nèi)部缺乏剛性的要求和約束，也缺乏共享共建的機(jī)制與利益分配。二是醫(yī)保的支持與支撐不足。目前，很多醫(yī)聯(lián)體開展困難，就在于醫(yī)保對(duì)它的結(jié)算支持不足。例如，在一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開設(shè)了三級(jí)醫(yī)院的聯(lián)合病房，它的醫(yī)保定額如何計(jì)算？區(qū)域內(nèi)專家門診的定額又如何計(jì)算？這些問題影響了醫(yī)聯(lián)體開展的積極性，同時(shí)也影響了其內(nèi)部的可持續(xù)性的轉(zhuǎn)診。三是醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)受到行政體制的約束和制約。由于行政區(qū)劃的不統(tǒng)一，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的管理比較弱化或是流于形式，在這種情況下，可能需要衛(wèi)生計(jì)生行政部門讓出部分行政權(quán)力給醫(yī)聯(lián)體的核心醫(yī)院，使其對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部取得較強(qiáng)的制約管理作用、引領(lǐng)作用及內(nèi)部行政管理和分配作用。沒有良好管理模式的支撐、經(jīng)濟(jì)的統(tǒng)一管理權(quán)限，這樣的醫(yī)聯(lián)體是難以為繼的。

因此，針對(duì)上述問題，可能的突破方向有以下幾點(diǎn)：一是更好地建立分級(jí)診療模式；二是加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人才培養(yǎng)，如全科醫(yī)生及一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的學(xué)科人才可到三級(jí)醫(yī)院定期培養(yǎng)；三是對(duì)學(xué)科建設(shè)、專病診療，以及對(duì)包括醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在內(nèi)的一些特色改革形式進(jìn)行深入探索。