浙江的探索：整合先行在基層

文／王國敬

為促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療均衡發(fā)展、增強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)能力，浙江省借助現(xiàn)代化的信息技術(shù)和物流網(wǎng)絡(luò)，整合縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源，建立起獨(dú)立的臨床檢驗(yàn)中心、影像會診中心等機(jī)構(gòu)。

資源集中 區(qū)域共享

浙江省寧波市余姚市和鄞州區(qū)等地，依托縣級醫(yī)院的設(shè)備和技術(shù)力量，借助現(xiàn)代化的信息技術(shù)和物流網(wǎng)絡(luò)，整合資源組建了臨床檢驗(yàn)中心、影像會診中心以及病理會診中心等區(qū)域性共享機(jī)構(gòu)。

以余姚市為例，余姚最早開展縣鄉(xiāng)醫(yī)療資源功能整合改革，現(xiàn)已建立了7個(gè)醫(yī)療共享中心：

臨床檢驗(yàn)中心，為獨(dú)立法人的差額事業(yè)單位。在余姚市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科基礎(chǔ)上于2009年成立，面向全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)。中心建筑面積2600平方米，按國家生物安全Ⅱ級實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)。中心現(xiàn)有工作人員83人，中高級職稱專業(yè)技術(shù)人員29人；設(shè)有標(biāo)本處理、臨床生化檢驗(yàn)、臨床免疫檢驗(yàn)、臨床微生物檢驗(yàn)、臨床血液和體液檢驗(yàn)、臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)等專業(yè)科室。中心出具報(bào)告單的時(shí)間不超過原來所需的時(shí)間，且報(bào)告單可實(shí)時(shí)在全市范圍內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)查閱并全市通用，實(shí)現(xiàn)“一單通”。業(yè)務(wù)收入的40%歸各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，60%歸臨檢中心。

影像會診中心，依托余姚市第一人民醫(yī)院放射科，服務(wù)已覆蓋全市26家鄉(xiāng)鎮(zhèn)級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將影像片通過PACS系統(tǒng)上傳到影像會診中心，由中心專家出具診斷報(bào)告，即時(shí)發(fā)回；報(bào)告全市通用，整個(gè)會診過程只需20分鐘。2016年為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供會診服務(wù)4萬例。

病理會診中心，已裝備數(shù)字病理會診系統(tǒng)，并與浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院病理科聯(lián)網(wǎng)。

心電圖會診中心，依托寧波市人民醫(yī)院急診科，24小時(shí)有人值班，在會診的同時(shí)還對搶救進(jìn)行指導(dǎo)。在覆蓋全市所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心后，正向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室延伸，覆蓋網(wǎng)點(diǎn)58個(gè)，年會診病人5千余名。

慢性病診療指導(dǎo)中心，掛牌在寧波市人民醫(yī)院，是基層全科醫(yī)生進(jìn)行慢性病管理的指導(dǎo)平臺，也是全市城鄉(xiāng)雙向轉(zhuǎn)診的服務(wù)平臺。

消毒物品集中供應(yīng)中心，負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)器械、紗布等物品的集中消毒和供應(yīng)。

衛(wèi)生物資集中采購中心，據(jù)統(tǒng)計(jì)，該中心成立后，經(jīng)中心集中采購的醫(yī)用和后勤物資已占全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用物品的95%以上。

基層能力提升不小

服務(wù)能力相當(dāng)于二級醫(yī)院?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備落后，缺乏優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和人才支撐，一直是制約基層醫(yī)療服務(wù)能力提升的瓶頸。建立區(qū)域臨檢、影像等中心后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以同質(zhì)同量地為患者提供縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)項(xiàng)目，臨床診斷能力基本達(dá)到二級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。

診斷質(zhì)量明顯提高。臨檢中心集中了優(yōu)質(zhì)設(shè)備、合格人才，質(zhì)控技術(shù)比較嚴(yán)格、規(guī)范，保證了臨床檢驗(yàn)的質(zhì)量。例如，鄞州區(qū)建立區(qū)檢驗(yàn)質(zhì)控中心后，全區(qū)檢驗(yàn)結(jié)果一致性明顯提高。以肝功能為例，現(xiàn)在各項(xiàng)目檢測結(jié)果全區(qū)差異為10%左右，而此前，肝功能檢測結(jié)果中個(gè)別單位與鄞州人民醫(yī)院的差異達(dá)30%～50%。而在影像和心電會診方面，可以實(shí)現(xiàn)由縣級醫(yī)院專家進(jìn)行審核或出具診斷報(bào)告，并與省級醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，糾正了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的不少診斷錯誤，診斷質(zhì)量提高明顯。

節(jié)約了醫(yī)療資源。通過把有限的資源集中起來使用，有效節(jié)約了醫(yī)療資源。一是減少了醫(yī)療設(shè)備的新增投入和維修、維護(hù)費(fèi)用。二是減少了臨床檢驗(yàn)人員的投入成本。2016年，余姚臨檢中心兩臺生化儀完成的業(yè)務(wù)量近9000萬元，產(chǎn)出比為10，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院單獨(dú)配置的產(chǎn)出比僅為2左右。消毒供應(yīng)中心也是如此，以鎮(zhèn)海區(qū)為例，過去一院一消毒模式能耗較大，設(shè)備折舊和年檢費(fèi)用均較多，這些問題在建立集中消毒供應(yīng)中心后得到了解決，同時(shí)設(shè)備維修和運(yùn)行費(fèi)用比原來省下70%。

居民就醫(yī)成本降低。一是縣鄉(xiāng)資源整合后，更多的居民愿意到基層看病，在基層接受檢驗(yàn)、影像、心電等醫(yī)療服務(wù)，可享受比縣（市、區(qū)）級醫(yī)院更高比例的報(bào)銷。二是檢驗(yàn)、影像和心電信息全縣（市、區(qū)）聯(lián)網(wǎng)，避免了重復(fù)檢查的浪費(fèi)。三是一般項(xiàng)目當(dāng)天就能拿到檢驗(yàn)結(jié)果，減少了交通、陪護(hù)、務(wù)工等費(fèi)用。

促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診制度建立。綜合性醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在功能定位上有明確區(qū)分，基層以基本醫(yī)療服務(wù)和公衛(wèi)服務(wù)為主，而綜合性醫(yī)院以治療疑難雜癥為主。兩者關(guān)系上應(yīng)是指導(dǎo)合作，而非競爭。通過醫(yī)療資源整合，有利于基層對無法處理的患者及時(shí)轉(zhuǎn)診。同時(shí)，基層醫(yī)療能力增強(qiáng)后，具備了接收縣級醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人的能力，初步建立了雙向轉(zhuǎn)診的工作機(jī)制。

思考：由點(diǎn)到面還有難題

第一，機(jī)構(gòu)之間收益難分配

醫(yī)療資源功能整合帶來了收益再次分配的問題。

一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行基本藥物零差率后，臨床檢驗(yàn)成了重要的收入來源之一。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長認(rèn)為剝離檢驗(yàn)功能減少了衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)收入。同時(shí)，一些發(fā)達(dá)地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已配備較先進(jìn)的設(shè)備和相關(guān)的技術(shù)人員，認(rèn)為沒必要把自己能完成的項(xiàng)目送檢，臨檢中心只需定期為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好質(zhì)控、保證質(zhì)量即可。另一方面，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展參合農(nóng)民健康體檢時(shí)，由于體檢量大，且收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低，開支成本高，臨檢中心無法承擔(dān)也不太愿意承擔(dān)區(qū)域內(nèi)所有健康體檢的檢驗(yàn)項(xiàng)目。

合理制定收益分配方案非常重要。收益分配要做到兼顧雙方，既要保障各區(qū)域共享中心能正常運(yùn)轉(zhuǎn)并留有發(fā)展空間，同時(shí)又不影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入。

第二，物流和信息平臺建設(shè)還要完善

物流配送是否順暢，是區(qū)域醫(yī)療共享中心運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。余姚市臨檢中心目前有4輛專業(yè)物流車收集標(biāo)本，實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一天一次，但村衛(wèi)生室的檢驗(yàn)標(biāo)本收取存在困難，需要鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院再派車收取集中，再由臨檢中心收取。另外，不少縣（市、區(qū)） 臨床檢驗(yàn)中心剛剛起步，僅配備一輛物流車，難以保證每日轉(zhuǎn)送標(biāo)本。同時(shí)，區(qū)域信息系統(tǒng)還不夠完善，如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院反映會出現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)故障、檢驗(yàn)中心數(shù)據(jù)不能傳送等。

區(qū)域物流體系和信息平臺建設(shè)是推進(jìn)縣鄉(xiāng)醫(yī)療資源整合的重要保障，更是確保檢查報(bào)告及時(shí)性的有力支撐。筆者認(rèn)為，一要以居民健康檔案為核心，完善區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)。二要提高物流配送速度和廣度，物流配送至少要保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院樣本能一天一送；有條件的地區(qū)還可以考慮設(shè)立應(yīng)急物流車，不間斷收集急診病人的標(biāo)本；物流車輛覆蓋村衛(wèi)生室等。

第三，引入社會資本要加強(qiáng)監(jiān)管

為減輕財(cái)政壓力，部分地區(qū)引入社會資本舉辦區(qū)域醫(yī)療共享中心。但引入社會資本后，不少基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人擔(dān)憂民營臨驗(yàn)機(jī)構(gòu)會削弱基層自身的能力，一旦民營資本退出或出現(xiàn)利益糾紛，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將處于十分被動的地位。

社會資本參與是一把雙刃劍，在引入社會資本時(shí)必須堅(jiān)持一個(gè)原則：對社會資本開放的程度要建立在監(jiān)管能力到位的基礎(chǔ)上。

第四，不能集中就不硬擰

區(qū)域醫(yī)療資源的統(tǒng)籌配置要建立在科學(xué)規(guī)劃的基礎(chǔ)上。對于具備條件的區(qū)域可以實(shí)施醫(yī)療資源集中整合，按行政區(qū)劃分別由2家～3家縣級醫(yī)院或者第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)區(qū)域共享中心的工作。這樣既可以充分利用區(qū)域內(nèi)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，緩解縣級醫(yī)院的工作負(fù)擔(dān)，又能促進(jìn)縣級醫(yī)院之間的合理競爭，提高服務(wù)水平。但在一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)分散、距離縣城較遠(yuǎn)的山區(qū)、海島，物流成本較高，建立臨床檢驗(yàn)中心、實(shí)現(xiàn)集中檢驗(yàn)可行性不大。在這些地方，還應(yīng)考慮配置必備的醫(yī)療設(shè)備，培養(yǎng)相應(yīng)的專業(yè)人員。

建立區(qū)域醫(yī)療共享中心要因地制宜，本著“能集中的集中”“該配置的要配置”原則。

第五，政府需要較大投入

在開展各項(xiàng)醫(yī)療資源功能整合改革之初，政府需要出手，給予較大的投入。如余姚市成立臨床檢驗(yàn)中心時(shí)，政府在新增設(shè)備購置上一次性投入500萬元；鄞州區(qū)在區(qū)域衛(wèi)生信息平臺、區(qū)域協(xié)同檢驗(yàn)信息化共享工程以及農(nóng)村遠(yuǎn)程影像會診系統(tǒng)上共投入1538萬元。設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)等維護(hù)費(fèi)用同樣是一筆巨大的開支，如鄞州區(qū)測算的維護(hù)費(fèi)每年需要130萬元。因此，對于一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)來說，推行醫(yī)療資源功能整合在財(cái)力上有一定困難。