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    結(jié)構(gòu)化壓瘡管理體系的構(gòu)建與實(shí)踐

    2017-09-20 08:52:04潘紅英胡宏鴦葉志弘
    護(hù)理與康復(fù) 2017年9期
    關(guān)鍵詞:意外事件造口壓瘡

    田 園,潘紅英,方 娟,胡宏鴦,葉志弘

    (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016)

    ·護(hù)理管理·

    結(jié)構(gòu)化壓瘡管理體系的構(gòu)建與實(shí)踐

    田 園,潘紅英,方 娟,胡宏鴦,葉志弘

    (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016)

    總結(jié)結(jié)構(gòu)化壓瘡管理體系在壓瘡管理中的實(shí)踐與效果。構(gòu)建壓瘡管理體系,結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)包括成立壓瘡質(zhì)量管理小組、完善信息支持系統(tǒng)和強(qiáng)化同質(zhì)化教育培訓(xùn),重視壓瘡過(guò)程和壓瘡結(jié)果的質(zhì)量管理,切實(shí)落實(shí)各個(gè)環(huán)節(jié)的管理措施,經(jīng)10年的實(shí)踐及完善,有效控制了壓瘡患病率。歷年壓瘡患病率為0.70%~1.72%。

    壓瘡;護(hù)理質(zhì)量;管理體系

    健全、準(zhǔn)確的質(zhì)量管理體系是醫(yī)療保健服務(wù)工作的重要保障。壓瘡護(hù)理是臨床護(hù)理工作的重要內(nèi)容,國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中將壓瘡護(hù)理工作作為評(píng)估護(hù)理安全工作的重要指標(biāo)之一[1]。美國(guó)壓瘡咨詢委員會(huì)(NPUAP)、歐洲壓瘡咨詢委員會(huì)(EPUAP)和泛太平洋壓力損傷聯(lián)盟(PPPIA)于2014年共同推出的壓瘡防治臨床指南顯示,自2000年以來(lái)綜合性醫(yī)院壓瘡患病率為3.4%~17.6%[2]。目前,壓瘡管理缺乏集壓瘡風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、壓瘡評(píng)估、標(biāo)準(zhǔn)防范、質(zhì)量監(jiān)控為一體的管理模式[3]。自2004年,本院以結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果模式為理論框架,構(gòu)建結(jié)構(gòu)化壓瘡管理體系,通過(guò)多年的實(shí)踐及不斷完善,在壓瘡的管理上取得了較好的成效?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 方 法

    1.1 壓瘡管理體系結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)

    1.1.1 成立壓瘡質(zhì)量管理小組 小組成員包括造口傷口??谱o(hù)士、質(zhì)量管理科護(hù)士長(zhǎng)、全院護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)及造口傷口委員會(huì)核心成員。壓瘡質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)制定或修訂壓瘡管理相關(guān)制度, 明確包括責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)理療師、造口傷口委員會(huì)成員、護(hù)士長(zhǎng)、造口傷口??谱o(hù)士等相關(guān)人員的職責(zé),規(guī)范壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、壓瘡高危患者管理、壓瘡管理的流程,統(tǒng)一Braden量表、壓瘡高?;颊邎?bào)表、意外事件報(bào)表(壓瘡)等表單的使用;監(jiān)控院內(nèi)壓瘡管理質(zhì)量,定期實(shí)施全院壓瘡患病率調(diào)查,統(tǒng)計(jì)院內(nèi)壓瘡發(fā)生率及高危壓瘡預(yù)防措施執(zhí)行率;制定護(hù)理質(zhì)量管理計(jì)劃,明確監(jiān)測(cè)指標(biāo)、基準(zhǔn)對(duì)照來(lái)源、檢查方法、數(shù)據(jù)收集頻度、收集部門、負(fù)責(zé)人、分析頻率以及信息的發(fā)布。造口傷口委員會(huì)成員和護(hù)士長(zhǎng)參與全院壓瘡患病率調(diào)查,承擔(dān)調(diào)查員職責(zé)。

    1.1.2 信息支持系統(tǒng) 醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心提供信息系統(tǒng)支持。護(hù)理記錄單使用Braden量表進(jìn)行評(píng)估時(shí),計(jì)算機(jī)系統(tǒng)可以自動(dòng)計(jì)算評(píng)估分值,當(dāng)患者所得的分值<18分時(shí),系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)鏈接到護(hù)理交班信息,在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估欄內(nèi)錄入Braden分值,及時(shí)完成交班信息的更新。此外,護(hù)理電子病歷系統(tǒng)設(shè)有高危壓瘡審核,壓瘡高危患者報(bào)表羅列了Braden評(píng)分≤18分的患者名單。各護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)審核Braden評(píng)分是否合理,相應(yīng)預(yù)防措施是否落實(shí)。

    1.1.3 同質(zhì)化教育培訓(xùn) 通過(guò)在職護(hù)士教育培訓(xùn)落實(shí)國(guó)內(nèi)外最新壓瘡防治臨床指南要求,將壓瘡護(hù)理設(shè)為第一階段護(hù)士(參加工作3~18個(gè)月的護(hù)士)的必修項(xiàng)目,將皮膚管理知識(shí)的更新作為全院護(hù)士的必修項(xiàng)目。由造口傷口??谱o(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)調(diào)查員進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和結(jié)果分析的同質(zhì)化培訓(xùn)。每次進(jìn)行壓瘡患病率調(diào)查前,第一次參加壓瘡患病率調(diào)查的新成員需完成首次培訓(xùn),并進(jìn)行壓瘡分類及鑒別診斷調(diào)查員間一致性調(diào)查;既往已參加過(guò)壓瘡患病率調(diào)查的老成員需完成回顧性培訓(xùn)。

    1.2 壓瘡過(guò)程的質(zhì)量管理

    1.2.1 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 責(zé)任護(hù)士使用Braden 量表對(duì)每例住院患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,評(píng)估內(nèi)容包括病史、患者社會(huì)心理狀況、認(rèn)知、營(yíng)養(yǎng)情況及全身皮膚情況?;颊呷氩》? h內(nèi)完成首次評(píng)估,以后每班評(píng)估,轉(zhuǎn)科、病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。

    1.2.2 壓瘡高?;颊吖芾?對(duì)Braden 量表評(píng)分≤18分的患者,即壓瘡高?;颊撸顖?bào)“壓瘡高?!眻?bào)表,落實(shí)壓瘡防護(hù)措施,做好健康教育,在護(hù)理記錄單上記錄并做好床邊交接班;對(duì)Braden 量表評(píng)分≤2分的單項(xiàng)項(xiàng)目,給予對(duì)應(yīng)的措施。護(hù)士長(zhǎng)在24 h內(nèi)對(duì)本病區(qū)壓瘡高?;颊哌M(jìn)行審核,督查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確性、措施落實(shí)有效性。

    1.2.3 壓瘡發(fā)生后的處理流程 責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)壓瘡后報(bào)告醫(yī)生,在質(zhì)量管理網(wǎng)上填寫“意外事件報(bào)表(壓瘡)”,落實(shí)壓瘡防治措施,做好健康教育,并在護(hù)理記錄單上記錄及床邊交接。護(hù)士長(zhǎng)24 h內(nèi)審核報(bào)表,督查壓瘡評(píng)估準(zhǔn)確性、報(bào)表信息完整性及措施落實(shí)有效性,并及時(shí)組織科內(nèi)討論。醫(yī)生根據(jù)壓瘡情況進(jìn)行處置,患者出現(xiàn)Ⅲ期及以上壓瘡或防治中存在問(wèn)題時(shí)開具造口傷口??谱o(hù)士會(huì)診單,造口傷口專科護(hù)士24 h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行會(huì)診并在醫(yī)生電子病歷上回復(fù)會(huì)診意見。造口傷口??谱o(hù)士每周對(duì)所有住院的Ⅲ期以上壓瘡患者進(jìn)行跟蹤隨訪,督查護(hù)理措施落實(shí)的有效性及壓瘡進(jìn)展情況,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出建議和指導(dǎo),直至壓瘡愈合或患者離院。

    1.3 壓瘡結(jié)果的質(zhì)量管理

    1.3.1 結(jié)果質(zhì)量指標(biāo) 借鑒美國(guó)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)(National Database of Nursing Quality Indicators,NDNQI)的框架和經(jīng)驗(yàn),基于護(hù)理質(zhì)量的重要維度和實(shí)際臨床需求建立護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系[4]。監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要包括:醫(yī)院獲得性壓瘡患病率和單元獲得性壓瘡患病率,院內(nèi)壓瘡發(fā)生率,高危壓瘡預(yù)防措施的執(zhí)行率。監(jiān)測(cè)的目標(biāo)要求:2005年至2014年醫(yī)院獲得性壓瘡患病率低于6.10%,2015年開始,醫(yī)院獲得性壓瘡患病率和單元獲得性壓瘡患病率低于NDNQI平均值,院內(nèi)壓瘡發(fā)生率低于0.53%,高危壓瘡預(yù)防措施的執(zhí)行率大于90%。

    1.3.2 監(jiān)測(cè)方法 采用全院巡查和科室自查相結(jié)合的方法。全院巡查是每個(gè)季度指定一天對(duì)全院進(jìn)行巡查,由完成同質(zhì)化培訓(xùn)的調(diào)查員兩人一組,對(duì)相應(yīng)科室(避開調(diào)查員所在單元)進(jìn)行巡查,并完成壓瘡預(yù)防質(zhì)量評(píng)價(jià)匯總單。匯總單內(nèi)容包括:24 h內(nèi)所有住院患者的皮膚情況,醫(yī)院獲得性壓瘡患病率和單元獲得性壓瘡患病率,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的及時(shí)性,Braden評(píng)分的符合率,高危壓瘡預(yù)防措施的執(zhí)行率,院內(nèi)壓瘡發(fā)生率及發(fā)現(xiàn)壓瘡病例填報(bào)意外事件報(bào)表(壓瘡)的情況。壓瘡質(zhì)量管理小組在調(diào)查后進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和結(jié)果匯報(bào)。結(jié)果匯報(bào)內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、檢查時(shí)間、小組成員、目的、檢查方法、檢查結(jié)果、與基準(zhǔn)值對(duì)照存在的問(wèn)題、改進(jìn)建議、持續(xù)追蹤內(nèi)容及方法??剖易圆橛筛鱾€(gè)單元的壓瘡調(diào)查員每月1次按照全院巡查的方法進(jìn)行檢查。

    1.3.3 意外事件敏感性監(jiān)測(cè) 意外事件是指與常規(guī)治療、護(hù)理產(chǎn)生的預(yù)期結(jié)果不相符合的非正常事件;重大意外事件是指由于各種原因?qū)е禄颊咭馔馑劳龌蛑饕δ苡谰眯詥适?與患者自然疾病過(guò)程或患者基礎(chǔ)狀況無(wú)關(guān))的事件。醫(yī)院根據(jù)“85-15定律,質(zhì)量問(wèn)題的原因,85%是系統(tǒng)設(shè)計(jì)、程序或流程的不合理,而個(gè)體因素僅占15%”的理念,制定意外事件上報(bào)制度和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)流程,采取無(wú)懲罰原則(和員工獎(jiǎng)金不掛鉤)和獎(jiǎng)勵(lì)原則(每上報(bào)1件意外事件獎(jiǎng)勵(lì)10元/人),鼓勵(lì)員工積極上報(bào)意外事件。根據(jù)壓瘡患病率的調(diào)查結(jié)果反向追蹤壓瘡的上報(bào)情況,監(jiān)測(cè)意外事件(壓瘡)上報(bào)的敏感性,采取相應(yīng)措施以提高意外事件(壓瘡)上報(bào)率。

    1.3.4 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 根據(jù)壓瘡監(jiān)測(cè)結(jié)果,如未達(dá)到監(jiān)測(cè)目標(biāo),則以護(hù)理單元為單位開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目,主要采用戴明循環(huán)FOCUS-PDCA模式和醫(yī)院失效模式效應(yīng)分析[5],項(xiàng)目結(jié)束后在全院護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)例會(huì)上匯報(bào)和分享,對(duì)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)并予以獎(jiǎng)勵(lì)。

    2 結(jié) 果

    從2004年11月起,本院建立并逐步完善壓瘡管理體系,2005年完成全院壓瘡患病率的首次調(diào)查,至2014年歷年各季度壓瘡患病率在0.70%~1.72%, 2012年至2014年壓瘡患病率及院內(nèi)壓瘡發(fā)生率情況見表1。2015年第一季度開始,將醫(yī)院獲得性壓瘡患病率與NDNQI數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行比對(duì),至2016年第三季度每季度醫(yī)院獲得性壓瘡患病率均低于NDNQI平均值。

    表1 2012年至2014年壓瘡患病率及院內(nèi)壓瘡發(fā)生率情況%(構(gòu)成比)

    3 體 會(huì)

    以結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果為理論框架而建立的壓瘡管理體系,形成了合理的組織架構(gòu),充分發(fā)揮了相關(guān)人員的作用,同時(shí)以完善的信息系統(tǒng)為支撐,以同質(zhì)化教育培訓(xùn)為依托,組建嚴(yán)密的質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò),為醫(yī)院壓瘡質(zhì)量管理提供了組織保障。在進(jìn)行壓瘡質(zhì)量管理過(guò)程中,重視工作流程的整體性和連貫性,規(guī)范了在院患者壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素的評(píng)估,完善壓瘡患者和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)高?;颊叩膱?bào)告流程,切實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、操作章程,落實(shí)壓瘡防治措施的監(jiān)控,促進(jìn)壓瘡有效管理。壓瘡的質(zhì)量管理指標(biāo)可通過(guò)現(xiàn)有的意外事件報(bào)告系統(tǒng)獲得大部分?jǐn)?shù)據(jù),同時(shí)結(jié)合壓瘡患病率調(diào)查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析,對(duì)照季度或年度的結(jié)果呈現(xiàn),能夠全面把握重要的數(shù)據(jù)趨勢(shì)。通過(guò)有效的結(jié)果指標(biāo)體系,對(duì)壓瘡質(zhì)量管理各個(gè)環(huán)節(jié)的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)量控制,避免護(hù)理缺陷的發(fā)生,持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。經(jīng)過(guò)10年的實(shí)踐,歷年各季度壓瘡患病率控制在0.70%~1.72%,低于2000年以來(lái)國(guó)際上綜合性醫(yī)院壓瘡的患病率[2],同時(shí)低于國(guó)內(nèi)同級(jí)醫(yī)院壓瘡患病率水平[6]。

    [1] 葛學(xué)娣,徐新菊,李冰,等.壓瘡護(hù)理團(tuán)隊(duì)管理模式的構(gòu)建與實(shí)施[J].解放軍護(hù)理雜志,2015,32(12):62-64.

    [2] National Pressure Ulcer Advisory Panel,European Pressure Ulcer Advisory Panel,Pan Pacific Pressure Injury Alliance.Prevention and Treatment of Pressure Ulcer:Clinical Practice Guideline[M].Perth:Cambridge Media,2014:28.

    [3] 王華芬,孫紅玲,許彩云,等.壓瘡管理軟件在構(gòu)建壓瘡標(biāo)準(zhǔn)化防護(hù)體系中的應(yīng)用與評(píng)價(jià)[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(12):1104-1107.

    [4] 湯磊雯,葉志弘,潘紅英.護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系的構(gòu)建與實(shí)施[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(9):801-803.

    [5] 潘紅英,朱陳萍,葉志弘.護(hù)理質(zhì)量管理體系的建立和應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù),2014,13(1):70-74.

    [6] 趙琦,蔣紅,孫曉春,等.基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率和院內(nèi)壓瘡發(fā)生率調(diào)查[J].護(hù)理學(xué)雜志,2014,29(7):47-49.

    田園(1984-),女,本科,主管護(hù)師.

    2016-11-21

    葉志弘,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

    國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目,編號(hào):71373232

    R197.323.2

    :C

    :1671-9875(2017)09-0981-03

    10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.023

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