MSCT及MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生中的應(yīng)用

李豐章，胡含明，巫啟恒，王愛華，廖延亮，劉小紅,萬紅

(萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院影像科，江西萍鄉(xiāng)337055)

MSCT及MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生中的應(yīng)用

李豐章，胡含明，巫啟恒，王愛華，廖延亮，劉小紅,萬紅

(萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院影像科，江西萍鄉(xiāng)337055)

目的探討CT及MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生（focal nodular hyperplasia,FNH）的診斷價(jià)值。方法回顧性分析9經(jīng)病理證實(shí)的FNH結(jié)節(jié)，分析其CT及MRI影像資料。結(jié)果9例FNH均經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)，共有10個(gè)病灶，其中肝右葉6枚，跨左右葉2枚，肝左葉2枚。5例患者CT及MRI資料完善，1年輕女孩僅行MRI檢查，3例患者僅行CT檢查。CT表現(xiàn)：8例FNH平掃表現(xiàn)為等密度或稍低密度影，5個(gè)見裂隙狀、星芒狀低密度中央或偏心瘢痕。動(dòng)脈期7例明顯均勻強(qiáng)化，1例中度強(qiáng)化，所有病灶中心瘢痕均未見強(qiáng)化，4例肝門側(cè)見增粗迂曲血管影。門靜脈期及延遲期強(qiáng)化程度均不均勻降低，呈相對(duì)高和等密度，強(qiáng)化特點(diǎn)呈“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化模式。5例腫塊中央或偏心裂隙狀瘢痕呈緩慢漸進(jìn)性強(qiáng)化。MRI表現(xiàn)：T1WI示5個(gè)病灶呈稍低信號(hào)，1個(gè)病灶呈等信號(hào)；T2WI示6例患者均呈稍高信號(hào)。MRI增強(qiáng)掃描示，6例患者均呈明顯強(qiáng)化，門脈期及延遲期病灶呈稍高信號(hào)及等信號(hào)，5個(gè)病灶出現(xiàn)中央瘢痕，瘢痕組織在T1WI上呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化。結(jié)論FNH多見于青中年患者，多數(shù)無明顯癥狀，靠近肝包膜下，CT和MRI平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描能全面、準(zhǔn)確顯示FNH的血供特點(diǎn)。病灶明顯富血供高強(qiáng)化及裂隙狀纖維瘢痕延遲性強(qiáng)化是其特征性影像表現(xiàn)，病灶多無包膜，兩者均能對(duì)其做出準(zhǔn)確診斷。二者結(jié)合可提高FNH的診斷準(zhǔn)確性及特異性。

肝腫瘤；局灶性結(jié)節(jié)增生；X線計(jì)算機(jī)；磁共振成像

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生（focal nodular hyperplasia, FNH）是一種少見的肝臟良性增生性非腫瘤病變，在肝臟良性病變中發(fā)病率僅次于肝血管瘤，居第二位。由于此病臨床少見，臨床易誤診為高分化肝細(xì)胞癌、肝腺瘤、肝血管瘤等肝臟占位性病變。肝腺瘤和肝癌等占位性病變需要外科手術(shù)治療，而FNH無需治療，無惡變及出血傾向。因而術(shù)前明確診斷具有重要的臨床意義。本文通過回顧性分析9例經(jīng)病理證實(shí)為FNH的CT、MRI影像資料，并結(jié)合病理，總結(jié)FNH的特征性影像表現(xiàn)，提高其診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2009年10月～2016年5月期間經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的FNH患者9例。男5例，女4例，年齡14～53歲，平均年齡（31.3±6.53）歲。9例均無明顯臨床癥狀，為體檢時(shí)或因其它原因行B超或CT、MRI檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，所有患者的實(shí)驗(yàn)室檢查均提示正常。

1.2 掃描設(shè)備及掃描參數(shù)①CT：掃描采用16排螺旋CT（Bri l l iance16,PHILIPS，荷蘭）及64排螺旋CT（寶石HD750，GE，美國(guó)）和美國(guó)VISTROR CT雙筒高壓注射器?；颊呖崭梗瑨呙枨?0分鐘飲水500 mL左右，掃描范圍由膈頂至肝臟下極平面。均進(jìn)行平掃和動(dòng)脈期（20～30 s）、靜脈期（55～65 s）、延遲期（140～240 s）三期增強(qiáng)掃描，16排螺旋CT以120 kV自動(dòng)毫安，層厚及層間距3 mm,螺距為1.0的掃描條件采集數(shù)據(jù)。寶石CT以能譜掃描模式采集數(shù)據(jù)，速度0.6～0.8 s/周，探測(cè)器寬度0.624×64，螺距0.984。碘對(duì)比劑均使用碘佛醇,利用雙筒高壓注射器以4.0 mL/s的速率注入。②MRI：采用GE Signa HDe1.5T磁共振成像儀及8通道腹部線圈。檢查前在檢查床上反復(fù)訓(xùn)練患者良好屏氣20 s以上。MRI平掃平掃：T2WI采用呼吸觸發(fā)脂肪抑制快速恢復(fù)自旋回波，T1WI采用屏氣二維相擾梯度回波序列，雙回波擾相回波序列，正相位：TR：190 ms，TE：4.4 ms，反相位：TR:190 ms，TE：2.3 ms。DWI，TR：6666.7 ms，TE：75.1 ms，B值：800 s/mm2。掃描層厚5 mm，0.5層間距。增強(qiáng)掃描采用靜脈團(tuán)注Gd-DTPA后行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)3期薄層掃描，采用3D FS-T1WI序列，層厚及間距同平掃。

1.3 圖像分析有2名高年資主治醫(yī)師對(duì)每例FNH的CT、MRI表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。分析內(nèi)容包括病灶大小、形態(tài)及平掃、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描不同時(shí)期的密度、信號(hào)變化特點(diǎn)，有無中心瘢痕及延遲強(qiáng)化征象。

2 結(jié)果

2.1 9例FNH患者中，其中8例行CT檢查，6例MRI檢查,其中5例有完整的CT及MRI檢查資料（含1例檢出2枚病灶患者）。共檢出10枚病灶，均經(jīng)病理證實(shí)。位于肝右葉6枚，跨左右葉2枚，肝左葉2枚；病灶多靠近肝包膜下。形態(tài)表現(xiàn)為類圓形或橢圓形，邊緣稍模糊。瘤體直徑1.5～7.2 cm，平均（4.3±2.9）cm。

2.2 MRI信號(hào)特點(diǎn)6例患者共顯示7枚病灶，平掃：T2WI呈略高信號(hào)，T1WI呈略低信號(hào)，邊界不清，DWI顯示略高信號(hào)，有5枚病灶出現(xiàn)中央或偏心瘢痕，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。動(dòng)脈增強(qiáng)掃描：7枚結(jié)節(jié)實(shí)質(zhì)部分在動(dòng)脈期明顯均勻強(qiáng)化，3枚病灶周圍顯示增粗、扭曲的供血?jiǎng)用}。靜脈期病灶呈稍高或等信號(hào)。延遲掃描時(shí)病灶造影劑廓清，呈略高信號(hào)5枚，等信號(hào)2枚。5枚病灶中瘢痕呈現(xiàn)延遲瘢痕強(qiáng)化，信號(hào)高于周圍實(shí)質(zhì)，見圖1a～1c。

圖1 MRI信號(hào)特點(diǎn)注：圖1a～1c，女，18歲，病理證實(shí)FNH。外傷后發(fā)現(xiàn)肝右前葉上段占位。圖1a為T2WI呈稍高信號(hào)，中心見更高信號(hào)為中央瘢痕，圖1b為動(dòng)脈期病灶呈明顯強(qiáng)化，中央纖維瘢痕未見強(qiáng)化；圖1c為延遲期均可見中央瘢痕呈延遲強(qiáng)化

2.3 CT特征8例患者CT顯示9枚病灶，平掃示8枚呈等密度或稍低密度，1枚呈稍低密度。其中5枚病灶可見裂隙狀、星芒狀低密度中央瘢痕。增強(qiáng)掃描顯示，動(dòng)脈期9枚病灶明顯強(qiáng)化（7枚病灶強(qiáng)化均勻，2枚不均勻強(qiáng)化）。其中3枚病灶周圍可見明顯強(qiáng)化增粗迂曲的動(dòng)脈影。靜脈期及延遲期，所有病灶強(qiáng)化均有不同程度降低（其中2枚呈稍高密度，1枚呈稍低密度，6枚呈等密度）。5枚病灶中星芒狀低密度瘢痕均表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化呈稍高密度影或等密度，見圖2a～2c。

圖2 CT特征圖2a～2c，男，45歲。體檢發(fā)現(xiàn)肝左外葉占位。圖2a為動(dòng)脈期病灶呈明顯強(qiáng)化，中央纖維瘢痕未見明顯強(qiáng)化，圖2b為延遲期中心裂隙狀低密度影呈延遲強(qiáng)化。圖2c為FNH病理圖

3 討論

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）是一種臨床較少見肝臟良性病變，一般不破裂出血，不具有潛在惡變。多數(shù)患者無明顯臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者出現(xiàn)疼痛或肝腫大。目前尚無其發(fā)病率的準(zhǔn)確報(bào)道。國(guó)外學(xué)者報(bào)道FNH常見于20～50歲女性患者，但也可以發(fā)生在任何年齡的男性和女性患者，其中20%的病為多發(fā)病灶。但國(guó)內(nèi)多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道男性發(fā)病多于女性[1]。本組病例亦如此，男女發(fā)病比例為5:4（可能為樣本量較少相關(guān)），多發(fā)病灶例11.1%（1/9）。FNH并非真性腫瘤，目前多認(rèn)為是高灌注-增生假說，即先天性的肝內(nèi)動(dòng)靜脈畸形造成局部血流異常增多，引起肝細(xì)胞局灶性反應(yīng)性增生。組織學(xué)上FNH主要由正常肝細(xì)胞、血管、膽管及Kupf fer細(xì)胞組成，中央星狀纖維血管瘢痕為其具有特征性的成分[2-3]。

典型的FNH螺旋CT多期掃描表現(xiàn)為平掃呈邊界欠清的稍低密度影（與FNH無包膜相關(guān)性），其密度與周圍肝實(shí)質(zhì)相似，可有中心低密度瘢痕，多數(shù)靠近肝包膜下，少數(shù)突出肝臟表面呈外生性生長(zhǎng)。靜脈注射對(duì)比劑增強(qiáng)后，動(dòng)脈期病灶呈明顯強(qiáng)化，除中央瘢痕外。強(qiáng)化可接近同層面的腹主動(dòng)脈。FNH常在門脈期及延遲期因?qū)Ρ葎├遢^慢呈等密度或稍高密度。而中央星狀纖維血管瘢痕表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化。本組8例患者7例表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯均勻強(qiáng)化及1例表現(xiàn)為中度強(qiáng)化（可能為動(dòng)脈晚期檢查圖像）。其中2例FNH患者平掃時(shí)未見瘢痕狀低密度影，而增強(qiáng)掃描隨著病灶強(qiáng)化后逐漸襯托出來。腫塊中央瘢痕的顯示率與腫瘤大小有關(guān)，病灶越大顯示率越高[4-5]。

FNH的MRI信號(hào)通常均勻，T1WI表現(xiàn)為等信號(hào)或略低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)或等信號(hào)，中央瘢痕在T2WI呈更高信號(hào)和T1WI呈低信號(hào)[6]。且在CT平掃不顯影時(shí)可在MRI上顯影。MRI增強(qiáng)掃描：我們使用的是一種肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑（釓貝葡胺），它是一種順磁性造影劑，兼有傳統(tǒng)的非特異性釓劑和肝細(xì)胞特異性靶向劑的特點(diǎn)。注射后頭幾分鐘在血管-細(xì)胞外間隙分布，可以實(shí)施動(dòng)態(tài)多時(shí)相成像，大約2%～4%的造影劑可通過肝細(xì)胞攝取，參與膽紅素的代謝，最后通過膽汁排泄[7]。動(dòng)脈期病灶明顯均勻強(qiáng)化呈高信號(hào)，瘢痕無強(qiáng)化呈低信號(hào)，門脈期及延遲期病灶內(nèi)造影劑廓清速度慢呈等或稍高信號(hào)。中心瘢痕逐漸強(qiáng)化，信號(hào)逐漸比周圍病灶信號(hào)高。本組影像表現(xiàn)均符合上述表現(xiàn)。

鑒別診斷[3-10]：FNH需要與高分化肝細(xì)胞癌、肝腺瘤、肝血管瘤鑒別。三者在CT平掃多數(shù)呈低密度灶，與FNH很難鑒別。但CT和MRI增強(qiáng)掃描都具有各自特點(diǎn)：①肝癌常具有基礎(chǔ)疾病及實(shí)驗(yàn)室血清肝功能和AFP等指標(biāo)異常，強(qiáng)化特征性表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”強(qiáng)化模式，病灶強(qiáng)化程度不如FNH。②肝血管瘤增強(qiáng)表現(xiàn)方式為“慢進(jìn)慢出”，造影劑由周邊向中央擴(kuò)展；肝血管瘤在T2WI呈均勻高信號(hào)并隨回波時(shí)間延長(zhǎng)而信號(hào)強(qiáng)度增高，且邊界清楚，為具有特征性表現(xiàn)“燈泡征”。③肝腺瘤同樣是罕見的良性腫瘤，病理結(jié)構(gòu)由肝細(xì)胞組成，但沒有門脈、膽管或膽紅素分泌。這一特點(diǎn)有助于FNH的鑒別診斷，肝腺瘤缺乏膽管（經(jīng)膽管排泄的釓塞酸減少）在延遲期呈低信號(hào)。

綜上所述，F(xiàn)NH在CT與MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)基本一致，具有一定特征性。可以全面而準(zhǔn)確地顯示FNH的病理特征及血供特點(diǎn)，能提高與肝內(nèi)其它富血供腫瘤的鑒別診斷能力。肝內(nèi)病變出現(xiàn)上述特征性的CT及MRI表現(xiàn)和伴隨征象時(shí)，高度提示FNH的診斷。結(jié)合患者的年齡、臨床特點(diǎn)及病史，可大大提高其診斷符合率，避免患者不必要的手術(shù)。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.26.034