臍帶繞頸深度與胎兒大腦中動(dòng)脈、臍動(dòng)脈血流參數(shù)的相關(guān)性

陳福美，王麗華

(1.濟(jì)南市第三人民醫(yī)院特檢科，山東 濟(jì)南 250132；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)超聲科，山東 青島 266035)

臍帶繞頸深度與胎兒大腦中動(dòng)脈、臍動(dòng)脈血流參數(shù)的相關(guān)性

陳福美1，王麗華2*

(1.濟(jì)南市第三人民醫(yī)院特檢科，山東 濟(jì)南 250132；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)超聲科，山東 青島 266035)

目的探討臍帶繞頸深度與大腦中動(dòng)脈(MCA)及臍動(dòng)脈(UA)血流參數(shù)的關(guān)系。方法選取孕晚期臍帶繞頸胎兒139胎及正常胎兒28胎。采用多普勒超聲檢測胎兒MCA及UA的收縮期最大速度/舒張最小速度(S/D)、阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)，并分析臍帶繞頸胎兒壓跡深度與MCA、UA血流參數(shù)的相關(guān)性。結(jié)果臍帶繞頸胎兒壓跡深度與MCA的S/D、RI、PI呈正相關(guān)(繞頸1周r=0.32、0.32、0.35，繞頸2周r=0.71、0.69、0.53；P均<0.05)，與UA的S/D、RI、PI無相關(guān)性。臍帶繞頸胎兒與正常胎兒UA血流參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，臍帶繞頸1周壓跡深度≥0.80 cm及臍帶繞頸2周及以上胎兒MCA的S/D、RI、PI均高于正常胎兒(P均<0.05)。與正常胎兒比較，臍帶繞頸2周胎兒的剖宮產(chǎn)率明顯增高，臍帶繞頸1周且壓跡深度≥0.80 cm的胎兒胎心監(jiān)護(hù)異常率升高，第二產(chǎn)程時(shí)間延長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論孕晚期臍帶繞頸胎兒的MCA血流參數(shù)較UA更敏感，繞頸1周壓跡深度≥0.80 cm可能引起胎兒宮內(nèi)缺氧。

超聲檢查，產(chǎn)前；大腦中動(dòng)脈；臍動(dòng)脈；臍帶繞頸

圖1 繞頸1周壓跡深度測量 圖2 繞頸2周壓跡深度測量

臍帶繞頸是產(chǎn)科常見疾病，發(fā)生率為25%[1]，易引起胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程延長，約25%的重度新生兒窒息、20%的新生兒窒息由臍帶因素引起[2]。而臍帶繞頸對胎兒的影響也視纏繞程度的不同而有所差異，纏繞緊者可影響胎兒供血，造成圍生期胎兒缺氧、窒息甚至死亡。本研究采用多普勒超聲測量臍帶繞頸深度，同時(shí)檢測大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery, MCA)及臍動(dòng)脈(umbilical artery, UA)血流參數(shù)，并分析兩者的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年7月—2015年5月于我院接受產(chǎn)前超聲檢查的孕婦167名，年齡20～31歲，平均(27.3±1.2)歲，均為單胎頭位，孕37～41周。其中臍帶繞頸1周124胎，繞頸2周及以上15胎，正常28胎。孕婦均經(jīng)彩色多普勒超聲診斷并分娩證實(shí)胎兒無先天性畸形及宮內(nèi)發(fā)育遲緩，胎盤、羊水無異常。

1.2儀器與方法 采用Philips iU Elite及GE V730超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率1～7 MHz，選擇OB設(shè)置。胎兒相對安靜時(shí)，取胎兒自然位測量頸后皮膚壓跡深度。首先縱切面顯示脊柱的2條平行強(qiáng)回聲，至可清晰顯示頸椎及頸后皮膚，觀察皮膚線壓跡，自壓跡兩端皮膚表面作一連線，測量壓跡最底部至連線的垂直距離作為壓跡深度(圖1)，繞頸2周及以上胎兒，選擇最深壓跡測量(圖2)。根據(jù)壓跡深度將124胎臍帶繞頸1周的胎兒分為4組：壓跡深度<0.60 cm組 (n=19)、壓跡深度0.60～0.69 cm組(n=30)、壓跡深度0.70～0.79 cm組(n=36)、壓跡深度≥0.80 cm組(n=30)。采用彩色多普勒及脈沖多普勒超聲顯示并測量MCA、UA血流參數(shù)收縮期最大速度/舒張期最小速度(systolic maximum velocity/diastolic minimum velocity, S/D)、阻力指數(shù)(resistence index, RI)、搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index, PI)，并隨訪觀察胎兒的生產(chǎn)方式、胎心監(jiān)護(hù)情況及第二產(chǎn)程時(shí)間，了解胎兒預(yù)后情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。近似正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。臍帶繞頸的深度與UA、MCA的S/D、RI、PI的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臍帶繞頸1周、繞頸2周及以上胎兒剖宮產(chǎn)率、胎心異常率與正常胎兒比較采用χ2檢驗(yàn)，根據(jù)比較次數(shù)調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

124胎臍帶繞頸1周胎兒中，壓跡深度為0.35～1.38 cm，平均(0.72±0.14)cm。15胎繞頸2周及以上胎兒，其中繞頸2周13胎，3周1胎、5周1胎，壓跡深度0.72～1.18 cm，平均(1.00±0.12)cm。臍帶繞頸1周胎兒壓跡深度≥0.80 cm及臍帶繞頸2周及以上胎兒MCA的S/D、RI、PI均較正常胎兒明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。臍帶繞頸胎兒與正常胎兒UA的S/D、RI、PI值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

臍帶繞頸1周胎兒壓跡深度與UA的S/D、RI、PI無相關(guān)性(r=0.05、0.09、0.03，P均>0.05)；而與MCA的S/D、RI、PI呈正相關(guān)(r=0.32、0.32、0.35，P均<0.05)。臍帶繞頸2周及以上胎兒壓跡深度與UA的S/D、RI、PI無相關(guān)性(r=0.09、0.13、0.12，P均>0.05)；而與MCA的S/D、RI、PI呈正相關(guān)(r=0.71、0.69、0.53，P均<0.05)，見圖3、4。

臍帶繞頸及正常胎兒均未出現(xiàn)明顯圍生兒結(jié)局異常。與正常胎兒比較，臍帶繞頸2周胎兒的剖宮產(chǎn)率明顯增高(P<0.001)，見表3。與正常胎兒比較，臍帶繞頸1周胎兒壓跡深度≥0.80 cm胎心監(jiān)測異常率增高(χ2=6.478，P=0.011；表4)、第二產(chǎn)程時(shí)間延長(P<0.05，表5)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

臍帶是胎兒與母體進(jìn)行血?dú)?、營養(yǎng)物質(zhì)交換的必經(jīng)通道，臍帶異常是造成胎兒宮內(nèi)窘迫主要原因之一[3]，嚴(yán)重影響圍生兒的生命。部分學(xué)者[4-7]認(rèn)為測量MCA、UA的血流參數(shù)能夠早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)測胎兒是否存在宮內(nèi)窘迫，而相反觀點(diǎn)則認(rèn)為繞頸組胎兒MCA、UA血流參數(shù)與正常組比較無顯著差異[8-10]；各研究結(jié)果差異較大。

既往認(rèn)為臍帶繞頸造成的影響取決于臍帶纏繞頸部的程度及圈數(shù)。有研究[11]指出當(dāng)胎兒頸部兩側(cè)顯示“麻花樣”彩色血流時(shí)表示纏繞寬松，平行彩帶則表示纏繞緊。本研究通過臍帶繞頸致皮膚壓跡的深度判斷繞頸的松緊程度，更有利于量化數(shù)據(jù)。本組繞頸2周以上胎兒頸后皮膚壓跡深度均>0.70 cm，提示纏繞周數(shù)越多越易造成纏繞較緊，理論上壓跡越深對頸部的壓迫越明顯，且研究[7]發(fā)現(xiàn)隨著臍帶繞頸壓跡深度的增加，MCA血流參數(shù)呈線性增高，兩者呈正相關(guān)，因此本研究對于繞頸2周及以上胎兒選擇最深的壓跡進(jìn)行測量。

表1 臍帶繞頸胎兒與正常胎兒的MCA血流指標(biāo)比較(±s)

表1 臍帶繞頸胎兒與正常胎兒的MCA血流指標(biāo)比較(±s)

組別PIRIS/D繞頸1周(n=124) 壓跡深度<0.60cm(n=19)1.27±0.300.70±0.073.58±1.05 壓跡深度0.60～0.69cm(n=30)1.39±0.410.73±0.074.04±1.32 壓跡深度0.70～0.79cm(n=36)1.45±0.270.73±0.073.99±1.08 壓跡深度≥0.80cm(n=30)1.60±0.23*0.78±0.06*4.75±1.26*繞頸2周及以上(n=15)1.67±0.34*0.77±0.06*4.73±1.20*正常胎兒(n=28)1.34±0.240.72±0.073.70±0.80F值4.2764.6864.798P值0.0010.0010.000

注：*：與正常胎兒比較，P<0.05

表2 臍帶繞頸胎兒與正常胎兒的UA血流指標(biāo)比較(±s)

表2 臍帶繞頸胎兒與正常胎兒的UA血流指標(biāo)比較(±s)

組別PIRIS/D臍帶繞頸1周(n=124) 壓跡深度<0.60cm(n=19)0.77±0.130.54±0.072.17±0.19 壓跡深度0.60～0.69cm(n=30)0.79±0.130.55±0.072.23±0.27 壓跡深度0.70～0.79cm(n=36)0.78±0.140.53±0.042.17±0.21 壓跡深度≥0.80cm(n=30)0.78±0.110.53±0.062.18±0.24繞頸2周及以上(n=15)0.82±0.130.55±0.072.26±0.35正常胎兒(n=28)0.75±0.120.53±0.062.14±0.26F值0.5770.5770.436P值0.8230.7170.717

圖3 臍帶繞頸1周胎兒壓跡深度與UA、MCA的S/D相關(guān)性的散點(diǎn)圖 圖4 臍帶繞頸2周胎兒壓跡深度與UA、MCA的S/D相關(guān)性的散點(diǎn)圖

組別陰道產(chǎn)(胎)剖宮產(chǎn)(胎)剖宮產(chǎn)率(%)繞頸1周(n=124)527258.06#繞頸2周及以上(n=15)015100*正常胎兒(n=28)181035.71 注:#:與正常胎兒比較,χ2=4.593,P=0.032;*:與正常胎兒比較,Fisher精確檢驗(yàn)法,P<0.001

表4 臍帶繞頸胎兒與正常胎兒胎心異常發(fā)生率的比較

表5 經(jīng)陰道分娩臍帶繞頸1周不同壓跡深度胎兒與正常胎兒第二產(chǎn)程時(shí)間比較(min, ±s)

表5 經(jīng)陰道分娩臍帶繞頸1周不同壓跡深度胎兒與正常胎兒第二產(chǎn)程時(shí)間比較(min, ±s)

組別第二產(chǎn)程時(shí)間臍帶繞頸1周(n=52) 壓跡深度≥0.80cm(n=14)61.81±28.06* 壓跡深度<0.80cm(n=38)52.74±23.16正常胎兒(n=18)36.58±21.73F值3.188P值0.048

注：*：與正常胎兒比較，P<0.05

本研究發(fā)現(xiàn)，臍帶繞頸胎兒UA的各項(xiàng)血流指標(biāo)與正常胎兒比較未見明顯差異，原因可能是臍帶富含華通膠，本身具有良好的順應(yīng)性，一般對臍帶的壓迫不足以引起臍動(dòng)脈的彈性和順應(yīng)性異常。

MCA是頸內(nèi)動(dòng)脈的主要分支，占顱內(nèi)供血量的80%，本研究發(fā)現(xiàn)繞頸1周壓跡深度≥0.80 cm或繞頸2周以上胎兒MCA的S/D、RI、PI值均較正常胎兒明顯升高，此時(shí)臍帶對胎兒頸部血管產(chǎn)生機(jī)械壓迫，使頸內(nèi)動(dòng)脈管腔變細(xì)，阻力增大，致顱內(nèi)血流量減少。同時(shí)，由于臍帶對頸部血管長時(shí)間持續(xù)性壓迫，使腦保護(hù)效應(yīng)的調(diào)節(jié)難以發(fā)揮作用；加之胎兒顱內(nèi)靜脈因壓迫回流受阻，腦循環(huán)阻力增高，血流量進(jìn)一步減少，引起胎兒腦缺氧[12]。本研究結(jié)果表明MCA RI的變化在胎兒宮內(nèi)缺氧時(shí)出現(xiàn)更早、更敏感[13]。

當(dāng)胎兒發(fā)生早期缺氧時(shí)，胎兒心臟通過神經(jīng)調(diào)節(jié)，使胎心率增快，以增加心臟輸出量確保大腦、心臟等器官的血液供應(yīng)。此時(shí)支配胎心活動(dòng)的神經(jīng)中樞最敏感。胎心監(jiān)護(hù)有利于早期預(yù)測胎兒宮內(nèi)缺氧和了解缺氧的程度。本研究發(fā)現(xiàn)胎兒繞頸1周壓跡深度≥0.80 cm胎心監(jiān)測異常率高于正常胎兒。另外因臍帶纏繞造成臍帶剩余長度變短，導(dǎo)致胎兒先露下降困難，使第二產(chǎn)程延長[14]。因此臍帶繞頸胎兒剖宮產(chǎn)率高。

繞頸2周及以上胎兒與正常胎兒比較胎心異常率增高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因?yàn)椋孩匐m然胎兒繞頸周數(shù)較多，但由于部分胎兒臍帶本身較長，纏繞不緊，繞頸深度<0.80 cm，對胎兒未造成明顯壓迫；②繞頸2周及以上胎兒樣本量較少，不能全面反映其真實(shí)情況。

本研究的局限性：①頸后皮膚壓跡深度測量方法不完善，胎兒體質(zhì)量、脂肪層厚度差異明顯，脂肪層較厚的胎兒壓跡深度可能偏大，通過增加樣本量可盡量減少脂肪層厚度對研究結(jié)果的影響；②壓跡深度的測量存在誤差，通過盡量放大圖像并多次測量取平均值以盡量減少誤差；③本研究臍帶繞頸胎兒剖宮產(chǎn)比例較高，是由產(chǎn)道因素、某些社會(huì)因素等所致，不單純是臍帶繞頸的原因。

因此，對伴臍帶繞頸的圍生期胎兒超聲檢查，應(yīng)常規(guī)測量繞頸深度，同時(shí)結(jié)合MCA、UA的S/D、RI和PI等綜合判斷繞頸的松緊度，為孕婦選擇合理安全的分娩方式提供幫助。

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Correlation of impression depth of umbilical cord around neck with blood flow indexes of umbilical artery and fetus middle cerebral artery

CHEN Fumei1, WANG Lihua2*

(1.Department of Special Inspection, the Third People's Hospital of Jinan, Jinan 250132, China; 2.Department of Ultrasound, Qilu Hospital of Shandong University [Qingdao], Qingdao 266035, China)

ObjectiveTo investigate the correlation value between the impression depth of umbilical cord around neck and the blood flow indexes of middle cerebral artery (MCA) and umbilical artery (UA) in fetus.MethodsTotally 139 late pregnancy fetuses of umbilical cord around neck and 28 normal fetuses were enrolled in the study. The systolic maximum velocity/diastolic minimum velocity (S/D), resistence index (RI), pulsatility index (PI) of MCA and UA in fetuses were measured by Doppler ultrasound, and the correlation of the pressure trace depth with MCA and UA blood flow parameters were analyzed.ResultsThe pressure trace depth of umbilical cord around neck and the S/D, RI, PI of MCA were positively correlated (one round of umbilical cord around neck,r=0.32， 0.32， 0.35， two or more rounds of umbilical cord around neck,r=0.71， 0.69， 0.53， allP<0.05). The pressure trace depth of umbilical cord around neck and the S/D, RI, PI of UA had no correlation. Compared with normal fetuses, the parameters of UA had no significant differences in fetuses with umbilical cord around neck (allP>0.05). The S/D, RI, PI of MCA in fetuses with pressure trace depth ≥0.80 cm and fetuses with two or more rounds of umbilical cord around neck were higher than those of normal fetuses (allP<0.05). Fetuses with two or more rounds of umbilical cord around neck had obviously increased cesarean rate compared with normal fetuses. Compared with normal fetuses, the fetuses with pressure trace depth ≥0.80 cm had increased abnormal fetal heart rate, prolonged labor time during the second stage (allP<0.05).ConclusionIn late pregnancy fetuses with umbilical cord around neck, the blood flow parameters of MCA are more sensitive than those of UA. The pressure trace depth ≥ 0.80 cm may lead to intrauterine fetal anoxia.

Ultrasonography, prenatal; Middle cerebral artery; Umbilical artery; Umbilical cord around neck

陳福美(1977—),女,山東濟(jì)寧人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：婦產(chǎn)科超聲。E-mail: chenfu11111@163.com

王麗華，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)超聲科，266035。E-mail： 18561810609@163.com

2017-02-22 [

] 2017-06-02

10.13929/j.1003-3289.201702092

R714.56; R445.1

A

1003-3289(2017)09-1371-05