無(wú)創(chuàng)通氣在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征治療中的應(yīng)用進(jìn)展

王洪娟+劉傳軍+楊震英

【摘要】 呼吸支持技術(shù)應(yīng)用于臨床已有70多年的歷史， 特別是近幾年來(lái)早產(chǎn)兒的出生率呈上升趨勢(shì)， 無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床， 在新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）的應(yīng)用中發(fā)揮巨大的作用。該文復(fù)習(xí)了近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)， 綜述如下。

【關(guān)鍵詞】 呼吸窘迫綜合征；無(wú)創(chuàng)通氣；早產(chǎn)兒

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.24.115

NRDS是新生兒期常見(jiàn)的肺部疾病， 以生后即刻出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難、皮膚發(fā)紺從而導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)衰竭為主要臨床表現(xiàn)， 多在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)病， 早產(chǎn)兒發(fā)病率高。早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）治療困難， 病死率高。當(dāng)前早產(chǎn)兒RDS仍以呼吸支持治療為首要治療措施之一。隨著對(duì)NRDS病理生理的研究不斷深入以及呼吸支持模式的不斷進(jìn)步， 無(wú)創(chuàng)通氣在早產(chǎn)兒RDS治療中居主要地位， 應(yīng)用比例進(jìn)一步升高。本文做一綜述如下。

1 無(wú)創(chuàng)通氣的模式

無(wú)創(chuàng)通氣主要包括經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道正壓通氣（NCPAP）、雙水平氣道正壓通氣（DuoPAP）、經(jīng)鼻間歇正壓通氣（NIPPV）、高流量鼻導(dǎo)管吸氧（HFNC）及近幾年來(lái)新型的經(jīng)鼻同步間歇正壓通氣（SNIPPV）、經(jīng)鼻同步間歇指令通氣（NSIMV）、經(jīng)鼻高頻通氣（NHFV）、神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣（NAVA）。

1. 1 NCPAP NCPAP是經(jīng)過(guò)鼻塞連接呼吸機(jī)而實(shí)行輔助通氣和氧療的一種方式， 該治療過(guò)程中患兒行自主呼吸， 吸氣時(shí)可得到持續(xù)均勻一致的氣流， 呼氣時(shí)提供設(shè)定的正壓使呼氣末時(shí)氣道壓力仍保持正壓， 是新生兒時(shí)期最常用的無(wú)創(chuàng)呼吸支持模式。

參數(shù)調(diào)節(jié)：呼氣末正壓（PEEP）5～7 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa，上限為9 cm H2O）；維持血氧飽和度（SpO2）在90%～95%。

戴加哲等[1]的研究認(rèn)為， NRDS患兒盡早給予NCPAP治療可以使住院時(shí)間相對(duì)縮短， 利于患兒預(yù)后。Ammari等[2]認(rèn)為， 大部分極早早產(chǎn)兒出生后應(yīng)使用NCPAP治療， 半數(shù)的超低出生體重兒盡早給予NCPAP后， 即使未補(bǔ)充肺表面活性物質(zhì)（PS）， 也獲得治療成功。

1. 2 DuoPAP DuoPAP是一種新型的無(wú)創(chuàng)通氣模式， 瑞士菲萍公司在20世紀(jì)90年代初領(lǐng)先應(yīng)用， 操作方便， 可在患者整個(gè)機(jī)械通氣過(guò)程中運(yùn)用， 既能提供足夠的壓力促進(jìn)肺泡擴(kuò)張， 同時(shí)患者的自主呼吸不受機(jī)器的干擾。在DuoPAP下， 呼吸機(jī)將按設(shè)定的節(jié)律， 在高壓和低壓2種不同的壓力之間轉(zhuǎn)換。

參數(shù)調(diào)節(jié)：高壓力水平（Phigh）8～10 cm H2O， 低壓力水平（Plow）3～5 cm H2O， 吸氣時(shí)間（Ti）0.3～0.5 s， 呼吸（R）20～40次/min， 吸入氧濃度（FiO2） 0.21～0.40。根據(jù)臨床表現(xiàn)、SpO2、血?dú)庹{(diào)節(jié)參數(shù)。

孔令凱等[3]認(rèn)為， 使用DuoPAP可大大減少早產(chǎn)兒RDS機(jī)械通氣的應(yīng)用， 但未減少支氣管肺發(fā)育不良（BPD）的發(fā)生率。高翔羽等[4]的研究發(fā)現(xiàn)， DuoPAP在升高氧合、減少CO2潴留方面較NCPAP作用顯著， 但無(wú)法降低有創(chuàng)通氣比例。

1. 3 NIPPV NIPPV類(lèi)似于在NCPAP的水平上加上了間斷正壓的模式， 具體機(jī)理不詳， NIPPV額外附加的壓力可升高潮氣量。

參數(shù)調(diào)節(jié)：吸氣壓力峰值（PIP）15～20 cm H2O， PEEP 4～6 cm H2O，Ti 0.35～0.45 s， R 30～50次/min。

Ramanathan[5]認(rèn)為， NIPPV在NCPAP的水平上加上了間斷正壓的模式， 其提供的呼吸支持更強(qiáng)。Bhandari等[6]的研究認(rèn)為， NIPPV應(yīng)用于超未成熟兒中， 可減輕BPD發(fā)生率， 減少神經(jīng)發(fā)育損傷， 可降低病死率。

1. 4 HFNC HFNC是一種新型鼻導(dǎo)管輔助通氣技術(shù)， 它經(jīng)過(guò)鼻導(dǎo)管（細(xì)小的錐形導(dǎo)管， 常常短于1 cm）將醫(yī)用高流量（2～8 L/min）混合氣體輸送給患兒， 此混合氣體需加熱到接近人體溫度、100%濕化， 從而達(dá)到改善通氣的作用。近幾年來(lái)此種模式逐漸被推崇， 應(yīng)用于新生兒疾病治療中。

參數(shù)調(diào)節(jié)：氣體流量（Flow）2～8 L/min。

Kugelman等[7]認(rèn)為， HFNC和NIPPV用于早產(chǎn)兒RDS起始治療在避免有創(chuàng)通氣方面一樣有效。也有研究認(rèn)為， HFNC與NCPAP的療效相同， 但HFNC使鼻外傷的發(fā)生率降低， 優(yōu)勢(shì)更突出。HFNC作為一種新的無(wú)創(chuàng)通氣模式， 遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步研究。

1. 5 新型的無(wú)創(chuàng)通氣模式

1. 5. 1 SNIPPV 相當(dāng)于在NCPAP的基礎(chǔ)上， 增加咽部的壓力， 其平均氣道壓比NCPAP更高， 升高了潮氣量。Kiciman等[8]

的文章指出， 新生兒使用SNIPPV可使萎陷的肺泡復(fù)張， 使潮氣量升高， 功能殘氣量亦增加。有些文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果顯示， SNIPPV能顯著減少BPD的發(fā)生。

1. 5. 2 NSIMV 是NIPPV的一種特殊形式， 該模式能與患兒呼吸保持同步， 使呼吸做功減少。Chang等[9]研究顯示， NSIMV能夠通過(guò)非侵入途徑給早產(chǎn)兒提供穩(wěn)定的壓力， 既能保持有效通氣， 又能減少并發(fā)癥的發(fā)生。Greenough 等[10]研究表明NSIMV在新生兒通氣支持上更能夠保持血?dú)夥€(wěn)定性。

1. 5. 3 NHFV 是一種新型的輔助通氣， 相當(dāng)于經(jīng)過(guò)鼻導(dǎo)管連接的高頻通氣的無(wú)創(chuàng)模式。4個(gè)研究中心的回顧性分析顯示， 79例患兒使用NIV-HFV， 其呼吸暫停的發(fā)生率減少， 心動(dòng)過(guò)緩等的發(fā)生比率下降；且沒(méi)有NIV-HFV相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。當(dāng)前關(guān)于NHFV在早產(chǎn)兒RDS治療中應(yīng)用的研究仍較少。endprint

1. 5. 4 NAVA 是由類(lèi)似于配有電極的鼻胃導(dǎo)管的一種設(shè)備， 經(jīng)橫隔發(fā)動(dòng)電活動(dòng)， 以此提供電沖動(dòng)， 從而保持呼吸同步的新型通氣模式。此種技術(shù)可以保持壓力同步。目前研究主要針對(duì)成年人， Beck等[11]發(fā)現(xiàn)在低出生體重兒運(yùn)用NAVA， 可以減少人機(jī)對(duì)抗。Alander等[12]的研究證實(shí)在早產(chǎn)兒中使用NAVA觸發(fā)其同步性要優(yōu)于壓力、流量觸發(fā)。新生兒NAVA應(yīng)用尚處于起步階段， 尤其對(duì)于長(zhǎng)期預(yù)后尚需臨床多中心大樣本前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

2 RDS的呼吸支持策略

在早產(chǎn)兒RDS的治療中， 應(yīng)盡早應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)技術(shù)， 此種方式可減少氣管插管有創(chuàng)通氣比例， 改善預(yù)后。但最佳的無(wú)創(chuàng)通氣模式難以確定， 應(yīng)結(jié)合患兒病情變化， 使患兒疾病的處置個(gè)體化。

3 存在的問(wèn)題

迄今為止， 大多數(shù)研究認(rèn)為， 無(wú)創(chuàng)通氣療效顯著無(wú)間質(zhì)性肺氣腫、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。與機(jī)械通氣相比， 無(wú)創(chuàng)通氣穩(wěn)定性相對(duì)較差， 容易受到氣體外漏的影響。長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣可能導(dǎo)致鼻損傷和阻塞。患兒體位變換時(shí)， 可能造成氧合波動(dòng)， 影響對(duì)呼吸的控制。

4 展望

隨著科學(xué)技術(shù)的逐步發(fā)展以及對(duì)呼吸機(jī)的進(jìn)一步了解， 期望通過(guò)對(duì)發(fā)生器、鼻塞連接方式的改進(jìn)， 能提高無(wú)創(chuàng)通氣的效率， 最大程度的減少呼吸機(jī)損傷， 成為真正的“無(wú)創(chuàng)”模式。

參考文獻(xiàn)

[1] 戴加哲， 秦文偉. 早期經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的效果及對(duì)早產(chǎn)兒肺功能的影響. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥， 2015（7）：83-85.

[2] Ammari A， Suri M， Milisavljevic V， et al. Variables associated with the early failure of nasal CPAP in very low birth weight infants. Journal of Pediatrics， 2005， 147（3）：341-347.

[3] 孔令凱， 李麗華， 孔祥永， 等. 雙水平正壓通氣和持續(xù)呼吸道正壓通氣在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征中應(yīng)用的比較. 中國(guó)當(dāng)代兒科雜志， 2012， 28（12）：1393-1396.

[4] 高翔羽， 楊波， 黑明燕， 等. 三種無(wú)創(chuàng)正壓通氣在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征初始治療中應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照研究. 中華兒科雜志， 2014， 52（1）：34-40.

[5] Ramanathan R. Nasal respiratory support through the nares： its time has come. Journal of Perinatology， 2010， 30（1）：67-72.

[6] Bhandari V， Gavino RG， Nedrelow JH， et al. A randomized controlled trial of synchronized nasal intermittent positive pressure ventilation in RDS. Journal of Perinatology， 2007， 27（11）：697.

[7] Kugelman A， Riskin A， Said W， et al. A randomized pilot study comparing heated humidified high-flow nasal cannulae with NIPPV for RDS. Pediatric Pulmonology， 2015， 50（6）：576.

[8] Kiciman NM， Andréasson B， Bernstein G， et al. Thoracoabdominal motion in newborns during ventilation delivered by endotracheal tube or nasal prongs. Pediatric Pulmonology， 1998， 25（3）：175-181.

[9] Chang HY， Claure N， D'Ugard C， et al. Effects of synchronization during nasal ventilation in clinically stable preterm infants. Pediatric Research， 2011， 69（1）：84-89.

[10] Greenough A， Sharma A. What is new in ventilation strategies for the neonate？ Eur J Pediatr， 2007， 166（10）：991-996.

[11] Beck J， Reilly M， Grasselli G， et al. Patient-ventilator interaction during neurally adjusted ventilatory assist in low birth weight infants. Pediatric Research， 2009， 65（6）：663.

[12] Alander M， Peltoniemi O， Pokka T， et al. Comparison of pressure-， flow-， and NAVA-triggering in pediatric and neonatal ventilatory care. Pediatric Pulmonology， 2012， 47（1）：76.

[收稿日期：2017-07-07]endprint