不同正壓通氣方式在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征早期治療中的效果

張衛(wèi)星+員麗+秦珂君

【摘要】 目的 評價鼻塞式雙水平正壓通氣（DuoPAP）、鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）早期治療中的臨床療效。方法 NICU住院RDS早產(chǎn)兒82例， 采用氣管插管-肺表面活性物質(zhì)（PS）-拔管（INSURE）策略后， 分為DuoPAP組（42例）及NCPAP組（40例）， 比較兩組呼吸支持后氧合指數(shù)（OI）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）、吸入氧濃度（FiO2）， 有創(chuàng)呼吸及總有創(chuàng)呼吸支持率， 無創(chuàng)呼吸支持總時間， 總用氧時間， 支氣管肺發(fā)育不良（BPD）、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）、腦室內(nèi)出血（IVH）的發(fā)病率等。結(jié)果 與NCPAP組相比DuoPAP組正壓通氣后1、12、24 h PaCO2均較低， OI較高， PaO2較高；FiO2在12、24 h均低， 其他時間組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；DuoPAP組在24、48、72 h內(nèi)總有創(chuàng)呼吸支持率低于NCPAP組（P<0.05）；兩組無創(chuàng)呼吸支持時間、總用氧時間、并發(fā)癥發(fā)病率、總住院時間比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 早產(chǎn)兒RDS早期治療采用DuoPAP模式在提高氧合， 減少CO2潴留方面優(yōu)于NCPAP模式， 未增加并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 呼吸窘迫綜合征；早產(chǎn)兒；正壓通氣

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.15.071

RDS是PS缺乏所致， 多見于早產(chǎn)兒， 是導(dǎo)致NICU中早產(chǎn)兒死亡的最重要疾病之一， 近年來越來越多早產(chǎn)兒RDS的初始治療直接使用無創(chuàng)正壓通氣， 即INSURE策略。本文在早產(chǎn)兒RDS初始治療中采用DuoPAP及NCPAP進行對比， 給臨床診療提供一定的依據(jù)， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 采用開放性隨機對照研究， 選取本院NICU 2014年9月～2015年8月收治的RDS早產(chǎn)兒82例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①出生0～6 h；②胎齡<35周；③符合RDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；④家長或監(jiān)護人均同意使用PS。排除標(biāo)準(zhǔn)：胎齡<28周， 出生體重<1000 g， 重度窒息， 先天畸形， 嚴(yán)重感染， 入院已氣管插管， 家屬不同意使用PS， 放棄治療， 胎糞吸入綜合征， 肺出血等。INSURE治療后接受DuoPAP治療42例（DuoPAP組）， 接受NCPAP治療40例（NCPAP組）。本研究經(jīng)新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1. 2 研究方法

1. 2. 1 INSURE操作步驟 患兒予清理呼吸道分泌物， 氣管插管-氣管內(nèi)滴入PS（200 mg/kg）-氣囊加壓通氣拔管， 然后給予DuoPAP或NCPAP呼吸支持?；純耗繕?biāo)氧飽和度為90%～95%， 按需調(diào)節(jié)參數(shù)。

1. 2. 2 分析指標(biāo) ①主要指標(biāo)：無創(chuàng)呼吸支持后1、12、24、48、72 h的OI、PaCO2、PaO2、FiO2；生后24、48、72 h內(nèi)有創(chuàng)呼吸及總有創(chuàng)呼吸支持率；②次要指標(biāo)：無創(chuàng)呼吸支持總時間， 總用氧時間， BPD、ROP、IVH等的發(fā)病率， 總住院時間等。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

主次要指標(biāo)：正壓通氣后DuoPAP組1、12、24 h OI高于NCPAP組（P=0.020、0.003、0.002<0.05）， PaCO2低于NCPAP組（P=0.003、0.009、0.031<0.05）， PaO2大于NCPAP組（P=0.000、0.000、0.000<0.05）；FiO2 12、24 h低于NCPAP組（P=0.005、0.012<0.05）；其他時間組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組在24 h內(nèi)有創(chuàng)呼吸支持率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.458>0.05）， DuoPAP組在24、48、72 h內(nèi)總有創(chuàng)呼吸支持率低于NCPAP組（P=0.030、0.032、0.035<0.05）；無創(chuàng)呼吸支持時間， 總用氧時間， ROP、BPD、IVH等的發(fā)病率， 總住院時間兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.892、0.415、0.458、0.344、0.549、0.399>0.05）。

3 討論

歐洲新生兒RDS防治指南提出， PS替代治療早產(chǎn)兒RDS， 采用INSURE的治療方法， 能減少有創(chuàng)機械通氣的使用。在以往INSURE中， 拔管后多使用NCPAP呼吸支持， 但無創(chuàng)通氣失敗例數(shù)較多， 患兒仍有發(fā)展為呼吸衰竭的風(fēng)險[2]。

該研究中， 與NCPAP相比DuoPAP通氣1、12、24 h PaCO2均較低， OI較高， PaO2較高；FiO2在12、24 h均低， 提示DuoPAP通氣能更好地在較低的FiO2下減少CO2潴留， 提高氧合作用， 與高翔羽等[3]研究一致。究其原因， DuoPAP通氣的工作原理為兩級CPAP水平， 即提供基礎(chǔ)CPAP的同時， 還間歇提供另一路疊加在基礎(chǔ)CPAP之上的混合氣體， 形成第2級CPAP水平， 提供更強的呼吸支持， 提高平均氣道壓（MAP）， 增加每分通氣量， 能以較低的FiO2即可達到NCPAP通氣所能提供的氣體交換和氧合水平[2]；PaO2僅在通氣早期差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 說明DuoPAP較NCPAP改善氧合快；48、72 h兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 考慮與SpO2上升及時下調(diào)FiO2有關(guān)。在降低總有創(chuàng)呼吸支持率和48、72 h有創(chuàng)呼吸支持率方面， DuoPAP均優(yōu)于NCPAP通氣， 這也支持目前報道?？紤]原因有， 早產(chǎn)兒無創(chuàng)呼吸支持失敗需改用機械通氣的主要原因是呼吸性酸中毒和呼吸暫停， DuoPAP較NCPAP具有2個水平的氣道正壓， 壓力之間的切換， 保持呼吸道擴張， 防止肺泡塌陷， 減少呼吸做功， 降低呼吸性酸中毒和呼吸暫停的發(fā)生風(fēng)險；而24 h內(nèi)有創(chuàng)呼吸支持率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 考慮RDS一般24 h內(nèi)最重， 雖然使用了PS， 同時予DuoPAP支持， 后者可以增加每分通氣量、潮氣量及MAP， 但對于緩解疾病進展有限， 其支持力度不夠， 可能需要更高強度的呼吸支持。DuoPAP組總有創(chuàng)呼吸支持率低于NCPAP組， 而在無創(chuàng)呼吸支持時間， 總用氧時間， 總住院時間及BPD、ROP、IVH等病的發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。INSURE策略能夠減少NRDS患兒機械通氣的使用， 縮短呼吸支持的時間， 減少二次使用PS， 但是否能降低BPD的發(fā)生率尚存在爭議。該研究中， 兩組在BPD發(fā)病率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 可能與樣本量小有關(guān)， 不足以發(fā)現(xiàn)差別；同時， 所有患兒均采用INSURE技術(shù)， 促進肺成熟， 嚴(yán)格執(zhí)行用氧規(guī)范， 減少高氧肺損傷；另外， 該研究未納入胎齡<28周或出生體重<1000 g的早產(chǎn)兒， 以及未使用PS的病例， 而這些病例中多數(shù)因病情重、放棄治療或早期即死亡或自動出院。

在早產(chǎn)兒RDS早期治療中， 使用PS后采用DuoPAP通氣在提高氧合、減少CO2潴留方面優(yōu)于NCPAP通氣模式， 未增加總用氧時間、總住院時間以及BPD、ROP、IVH等病的發(fā)病率。DuoPAP的安全性及并發(fā)癥的發(fā)生率是否好于或差于NCPAP尚無一致結(jié)論， 該研究尚需進行多中心、大樣本臨床隨機對照研究， 同時堅持長期隨訪， 觀察兩種呼吸支持方式是否對肺及神經(jīng)系統(tǒng)有長期發(fā)育的影響。

參考文獻

[1] 邵肖梅， 葉鴻瑁， 丘小汕.實用新生兒學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2011：395-398.

[2] 封志純.雙水平正壓通氣在兒童重癥應(yīng)用前景.發(fā)育醫(yī)學(xué)電子雜志， 2013， 1（2）：111-117.

[3] 高翔羽， 楊波， 黑明燕， 等.三種無創(chuàng)正壓通氣在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征初始治療中應(yīng)用的隨機對照研究.中華兒科雜志， 2014， 52（1）：34-40.

[收稿日期：2015-12-31]