格拉斯哥昏迷量表評分和全面無反應性量表評分與腦電雙頻指數(shù)及呼吸機相關性肺炎的相關性研究

陳志強，王 瑩，于子蕎

·論著·

格拉斯哥昏迷量表評分和全面無反應性量表評分與腦電雙頻指數(shù)及呼吸機相關性肺炎的相關性研究

陳志強1，王 瑩2*，于子蕎1

目的探討格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分和全面無反應性量表(FOUR)評分與腦電雙頻指數(shù)(BIS)及呼吸機相關性肺炎(VAP)的相關性，旨在為臨床預防VAP提供幫助。方法選取2015年7—12月天津市第一中心醫(yī)院ICU收治的建立人工氣道并進行機械通氣的患者40例作為研究對象?；颊哌M入ICU 12 h內(nèi)進行GCS、FOUR評分,同時行24 h BIS監(jiān)測，記錄相關數(shù)值，采用國內(nèi)標準或臨床肺部感染積分(CPIS積分)診斷VAP，并追蹤患者VAP發(fā)生情況。GCS、FOUR評分與BIS及VAP的相關性分別采用Pearson相關分析、Spearman秩相關分析。結果GCS評分為(8.3±4.0)分，F(xiàn)OUR評分為(8.3±3.7)分，BIS為(69.7±17.6)。GCS、FOUR評分均與BIS呈正相關(r值分別為0.761、0.821，P<0.01)。GCS評分與早發(fā)性VAP無直線相關關系(rs=0.885，P>0.05)；GCS評分與晚發(fā)性VAP呈高度負相關(rs=-0.994，P<0.01)。FOUR評分與早發(fā)性VAP呈高度正相關(r=0.992，P<0.01)；GCS評分與晚發(fā)性VAP呈高度負相關(rs=-0.958，P<0.05)。結論與GCS評分相比，F(xiàn)OUR評分與BIS、VAP的相關性更高，推測FOUR評分更適合用于評估患者的意識障礙程度和預測VAP的發(fā)生，且其具有使用簡便、便于記憶等優(yōu)勢。

肺炎，呼吸機相關性；意識障礙；格拉斯哥昏迷量表；全面無反應性量表

陳志強，王瑩，于子蕎.格拉斯哥昏迷量表評分和全面無反應性量表評分與腦電雙頻指數(shù)及呼吸機相關性肺炎的相關性研究[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(27)：3396-3399.[www.chinagp.net]

CHEN Z Q,WANG Y,YU Z Q.Correlation of Glasgow Coma Scale score and Full Outline of Unresponsiveness score with Bispectral index and ventilator-associated pneumonia[J].Chinese General Practice，2017，20(27)：3396-3399.

意識障礙評分量表是對意識障礙患者進行定量評估的臨床工具，具有臨床指征量化、簡便易行、重復性好等優(yōu)勢。格拉斯哥昏迷量表(GCS)是由TEASDALE等[1]設計的臨床應用最為廣泛的意識障礙評分量表，但是無法對氣管插管患者進行語言功能、腦干功能評估，影響評估的公正性[2]。全面無反應性量表(FOUR)是2005年由美國醫(yī)師WIJDICKS等[3]針對GCS缺陷設計的意識障礙評分量表，其剔除語言項目，有助于對建立人工氣道的患者進行準確評估，并對睜眼反應和運動反應兩個項目進行改良，增加了腦干反射和呼吸節(jié)律的評估項目。本研究旨在應用GCS和FOUR對機械通氣患者的意識障礙進行評估，比較這兩種評分法對意識障礙患者的適用性和準確性，并探討GCS、FOUR評分與腦電雙頻指數(shù)(BIS)呼吸機相關性肺炎(VAP)的關系。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標準 納入標準：(1)機械通氣持續(xù)時間≥48 h；(2)年齡≥18歲。排除標準：(1)應用鎮(zhèn)靜劑；(2)肌力不正常，無法準確判斷睜眼反應和運動反應?；颊吆图覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2 一般資料 根據(jù)納入、排除標準采用便利抽樣法，選取2015年7—12月天津市第一中心醫(yī)院ICU收治的建立人工氣道并進行機械通氣的患者40例作為研究對象。其中男23例，女17例；年齡27～96歲，平均年齡(67.8±18.3)歲；呼吸系統(tǒng)疾病15例，創(chuàng)傷7例，腦梗死5例，癲癇4例，消化系統(tǒng)疾病3例，骨折2例，有機磷中毒1例，天皰瘡1例，上肢骨筋膜室綜合征1例，急性白血病1例。

1.3 方法

1.3.1 評估工具

1.3.1.1 GCS GCS由TEASDALE等[1]設計，包括睜眼反應、語言反應、運動反應3個計分項目，睜眼反應得分最高為4分，最低為1分；語言反應得分最高為5分，最低為1分；運動反應得分最高為6分，最低為1分；GCS總分3～15分。15分為意識清楚，12～14分為輕度意識障礙，9～11分為中度意識障礙，5～8分為昏迷，<5分提示有嚴重腦損害。

1.3.1.2 FOUR FOUR是于2005年由美國重癥醫(yī)師WIJDICKS等[3]針對GCS缺陷設計的用于評估意識障礙程度的新量表，包括睜眼反應、運動反應、腦干反射、呼吸節(jié)律4個計分項目。每個計分項目得分最高為4分，最低為0分，F(xiàn)OUR總分0～16分?；颊叩梅衷礁撸砻髌湟庾R狀態(tài)越好。FOUR在臨床上的應用研究正處于起步階段[4]。

1.3.1.3 BIS檢測儀 BIS監(jiān)測儀由美國ASPECT公司提供，目前被認為是最能反映大腦皮質(zhì)功能狀況的指標[5]。BIS的范圍為0～100，0表示完全無腦電活動，100表示清醒狀態(tài)下的腦電圖狀態(tài)。81～100為清醒狀態(tài)，6l～80為輕中度鎮(zhèn)靜，41～60為中重度鎮(zhèn)靜，≤40為抑制。BIS可連續(xù)監(jiān)測，并可以判斷不同致病因素導致的腦損傷程度。無論何種原因引發(fā)腦損傷，BIS<60均能判斷病情不良預后及神經(jīng)系統(tǒng)不良轉歸[6-7]。

1.3.2 實施方法 患者進入ICU 12 h內(nèi)進行GCS、FOUR評分,均進行24 h BIS監(jiān)測，連接模塊與BIS監(jiān)護儀，按照說明書將傳感器與額部皮膚接觸，傳感器接頭與模塊電纜線緊密連接，通過BIS監(jiān)測儀讀取BIS，每小時記錄1次，取24 h平均值作為最終結果[4]。并追蹤患者VAP發(fā)生情況。

1.3.3 VAP的診斷 采用國內(nèi)標準或臨床肺部感染積分(CPIS 積分)診斷VAP[8]。國內(nèi)標準：機械通氣48 h后，胸部X線檢查示肺部有浸潤陰影或出現(xiàn)新的浸潤陰影，體檢肺部可聞及濕啰音；同時具備下列條件之一：(1)白細胞計數(shù) >10×1011/L 或 <4.0×109/L；(2)體溫>37.5 ℃；(3)呼吸道有膿性分泌物；(4)從支氣管分泌物中分離出病原菌。CPIS積分>6分可確診為VAP。符合任何一種標準均視為VAP?；颊邫C械通氣<5 d發(fā)生VAP為早發(fā)性VAP，≥5 d發(fā)生VAP為晚發(fā)性VAP[9]。

2 結果

2.1GCS、FOUR評分與BIS的相關性GCS評分為(8.3±4.0)分，F(xiàn)OUR評分為(8.3±3.7)分，BIS為(69.7±17.6)。GCS、FOUR評分均與BIS呈正相關(r值分別為0.761、0.821，P<0.01)。

2.2GCS、FOUR評分與VAP例數(shù) 40例機械通氣的患者中出現(xiàn)VAP27例，其中早發(fā)性VAP12例，晚發(fā)性VAP15例。GCS評分>8分時，早發(fā)性VAP9例，晚發(fā)性VAP2例；FOUR評分>8分時，早發(fā)性VAP10例，晚發(fā)性VAP2例；GCS評分≤8分時，早發(fā)性VAP3例，晚發(fā)性VAP13例；FOUR評分≤8分時，早發(fā)性VAP2例，晚發(fā)性VAP13例。

2.3GCS、FOUR評分與VAP的相關性 早發(fā)性VAP患者的GCS評分為(10.5±1.1)分，F(xiàn)OUR評分為(11.2±0.7)分；晚發(fā)性VAP患者的GCS評分為(5.8±0.6)分，F(xiàn)OUR評分為(6.0±0.7)分。GCS評分與早發(fā)性VAP無直線相關關系(rs=0.885，P>0.05)；GCS評分與晚發(fā)性VAP呈高度負相關(rs=-0.994，P<0.01)。FOUR評分與早發(fā)性VAP呈高度正相關(rs=0.992，P<0.01)；FOUR評分與晚發(fā)性VAP呈高度負相關(rs=-0.958，P<0.05)。

3 討論

本研究結果顯示，GCS評分>8分時，易發(fā)生早發(fā)性VAP，這與葉振海等[9]的研究結果一致，但GCS評分與早發(fā)性VAP并不存在直線相關關系，這可能與本研究的樣本量較少有關。FOUR評分>8分時，同樣易發(fā)生早發(fā)性VAP，且FOUR評分與早發(fā)性VAP存在線性相關關系?？赡茉蚴窃擃惢颊叨嗍怯捎诤粑到y(tǒng)疾病導致的周圍性呼吸衰竭而應用機械通氣，其意識障礙程度較輕，但呼吸系統(tǒng)防御機制受到不同程度的損傷，故易發(fā)生早發(fā)性VAP。當GCS、FOUR評分≤8分時，均易發(fā)生晚發(fā)性VAP，GCS、FOUR評分與晚發(fā)生VAP呈高度負相關。原因可能是該類患者多是由于腦創(chuàng)傷、感染、中毒等所致的中樞性呼吸衰竭而應用機械通氣，其意識障礙程度較重，但呼吸系統(tǒng)防御機制大多完好，因而易發(fā)生晚發(fā)性VAP。因此，意識障礙程度與VAP之間可能具有一定相關性，其可用于預測VAP的發(fā)生。

BIS作為最常用的腦電圖技術，能夠迅速反映大腦皮質(zhì)功能狀況，被認為是目前評估意識障礙最為敏感、準確的客觀指標[11]。GCS在臨床應用過程中無法對機械通氣患者的語言功能進行準確評估，使其在危重癥患者的意識障礙評估中的應用受到限制。國外學者認為GCS評分與BIS之間存在明顯相關性[12-13]，而本研究結果顯示，GCS評分與BIS呈中度相關，這可能與本研究樣本量較少有關。然而FOUR剔除了語言項目，同時增加了腦干反射和呼吸節(jié)律兩個項目，有利于對機械通氣患者的意識障礙進行準確評估。本研究通過分析FOUR評分與BIS的相關性發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OUR評分與BIS呈高度正相關，這與國內(nèi)多項研究結果一致[14-15]?？傊?，BIS是目前評估患者意識障礙最準確的方法，F(xiàn)OUR評分可能比GCS評分可以更為準確地評估機械通氣患者的意識障礙，但仍需進一步的相關研究證實。

《2014歐洲危重病醫(yī)學會(ESICM)指南：危重癥患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查》指出ICU患者均應進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，評估患者的意識狀態(tài)、認知功能、腦干功能和運動功能，并推薦應用FOUR和GCS對危重癥患者進行評估，根據(jù)其檢查結果決定是否需要進行其他檢查[16]。GCS是應用最為廣泛的評分法，但GCS對機械通氣患者的意識障礙、認知功能無法準確評估，也缺乏對腦干功能的判斷，因此GCS對患者意識障礙評估是片面的。而針對GCS缺陷設計的FOUR卻能對患者的意識障礙、認知功能、腦干功能和運動功能進行全面評估，大量的臨床研究也已證實其有效性[17-21]。

王瑩等[4]研究發(fā)現(xiàn)GCS評估患者意識障礙結果在不同評估者之間存在差異，主要是護士和住院醫(yī)師之間部分評估項目一致性較差。同時FISCHER等[22]的研究結果表明，兩位神經(jīng)病學專家GCS評分和FOUR評分的一致性(Kappa值)分別為0.73和0.87，ICU人員兩種評分的一致性分別為0.73和0.79。由此可見，F(xiàn)OUR在不同評估者之間的一致性較好，不易受評估者年資、專業(yè)等因素的影響。

綜上所述，與GCS評分比較，F(xiàn)OUR評分與BIS、VAP的相關性更高，推測FOUR評分更適合用于評估患者的意識障礙程度和預測VAP的發(fā)生，且具有使用簡便、便于記憶等優(yōu)勢。如果聯(lián)合BIS動態(tài)地對機械通氣患者的意識障礙進行監(jiān)測，或許能更加準確地預測VAP的發(fā)生。但本研究僅局限于天津市一家三甲醫(yī)院，且還存在研究樣本量少等方面的不足，故其臨床應用價值仍需隨機對照研究進一步證實。

作者貢獻： 陳志強進行文章的構思與設計，文章的可行性分析，文獻/資料收集、整理，數(shù)據(jù)處理，撰寫論文；于子蕎進行論文的修訂，英文的修訂；王瑩負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

[1]TEASDALEG，JENNETTB.Assessmentofcomaandimpairedconsciousness：apracticalscale[J].Lancet，1974，2(7872)：81-84.

[2]HOLDGATE A,CHING N,ANGONESE L.Variability in agreement between physicians and nurses when measuring the Glasgow Coma Scale in the emergency department limits its clinical usefulness[J].Emerg Med Australas,2006,18(4):379-384.DOI:10.1111/j.1742-6723.2006.00867.x.

[3]WIJDICKS E F,BAMLET W R,MARAMATTOM B V,et al.Validation of a new coma scale:the FOUR Score [J].Ann Neurol,2005,58(4):585-593．DOI:10.1002/ana.20611.

[4]王瑩,馬潔,張磊，等.全面無反應性量表在有創(chuàng)機械通氣患者意識狀態(tài)評估中的應用[J].中華護理雜志,2014,49(12):1462-1466.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2014.12.011. WAGN Y,MA J,ZHAGN L,et al.Application of Full Outline of Unresponsiveness score in the assessment of conscious state for patients with incasive mechanical ventilation[J].Chinese Journa of Nursing,2014,49(12):1462-1466.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2014.12.011.

[5]DUNHAM C M,RANSOM K J,MCAULEYE C E,et a1.Severe brain injury ICU outcomes are associated with cranial-arterial pressure index and noninvasive bispectral index and transctanial oxygen saturation:a prospective,preliminary study[J].Crit Care,2006,10(6):R159．DOI:10.1186/cc5097.

[6]EKEN C,KARTAL M,BACANLI A,et al.Comparison of the Full Outline of Unresponsiveness Score Coma Scale and the Glasgow Coma Scale in an emergency setting population[J].Eur J Emerg Med,2009,16(1):29-36．DOI:10.1097/MEJ.0b013e32830346ab.

[7]高紅梅,路玲,竇琳，等.腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測對重癥監(jiān)護病房昏迷患者預后的評估[J].中華急診醫(yī)學志,2013,22(7):770-773.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.07.018. GAO H M,LU L,DOU L,et al.Study of estimating the prognosis of ICU patients with coma using Bispectral index value[J].Chinese Journal of Emergency Medicine,2013,22(7):770-773.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.07.018.

[8]謝長江,陳勁龍,馬洪明，等.呼吸機相關性肺炎不同診斷標準的應用比較[J].實用醫(yī)學雜志,2011,27(14):2603-2605.DOI:10.3969/j.issn.1006-5725.2011.14.047. XIE C J,CHEN J L,MA H M,et al.Comparison of application of different diagnostic criteria for ventilator associated pneumonia[J].The Journal of Peactical Medicine,2011,27(14):2603-2605.DOI:10.3969/j.issn.1006-5725.2011.14.047.

[9]葉振海，于芝，葉青山，等.183例早發(fā)性VAP與晚發(fā)性VAP臨床觀察[J].中國醫(yī)藥科學，2014,4(23):17-20. YE Z H,YU Z,YE Q S,et al.Clinical observation of 183 cases on early-onset VAP and lateonset VAP[J].China Medicine and Pharmacy,2014,4(23):17-20.

[10]申杰.中醫(yī)統(tǒng)計學[M].2版.北京：科學出版社，2012：136.

[11]李海玲,繆文麗,任紅賢,等.不同致病因素急性腦損傷昏迷患者腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測值的研究[J].中國危重病急救醫(yī)學,2013,25(3):174-176.DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2013.03.014. LI H L,MIU W L,REN H X,et al.The value of bispectral index in the unconscious patients with acute brain injury due to different pathogenic factors[J].Chinese Critical Care Medicine,2013,25(3):174-176.DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2013.03.014.

[12]DEONKAR A,GUPTA R,DEGEORGIA M,et a1.Bispectral index monitoring correlates with sedation scales in brain-injured patients[J].Crit Care Med,2004,32(12):2403-2406．

[13]GILBERT T T,WANGNER M R,HALUKERLKE V,et a1.Use of bispectral electroencephalogram monitoring to assessneurologic status in unsedated,critically ill patients[J].Crit Care Med,2001,29(10):1996-2000.[14]高岱全,宿英英,張運周，等.不同昏迷量表對急性卒中伴意識障礙患者預后的預測[J].中國腦血管病雜志,2009,6(12):620-625.DOI:10.3969/j.issn.1672-5921.2009.12.002.

[15]陳璇,區(qū)嘉歡,蔡賢斌,等.GCS和FOUR量表對意識障礙程度及預后評價的比較[J].實用醫(yī)學雜志,2013,29(13):2152-2154.DOI:10.3969/j.issn.1006-5725.2013.13.030. CHEN X,OU J H,CAI X B,et al.Comparison of GCS and FOUR scales in the assessment of degree of consciousness disorder and prognosis[J].The Journal of Peactical Medicine,2013,29(13):2152-2154.DOI:10.3969/j.issn.1006-5725.2013.13.030.

[16]SHARSHAR T,CITERIO G,ANDREWS P J,et al.Neurological examination of critically ill patients:a pragmatic approach.Report of an ESICM expert panel[J].Intensive Care Medicine,2014,40(4):484-495.DOI:10.1007/s00134-014-3214-y.

[17]IYER V N,MANDREKAR J N,DANIELSON R D,et al.Validity of the FOUR score coma scale in the medical intensive care unit[J].Mayo Clin Proc,2009,84(8):694-701.DOI:10.1016/S0025-6196(11)60519-3.

[18]WEISS N,MUTLU G,ESSARDY F,et al.The french version of the FOUR score:a new coma score[J].Rev Neurol(Paris),2009,165(10):796-802.DOI:10.1016/j.neurol.2009.01.045.

[19]STEAD L G,WIJDICKS E F,BHAGRA A,et al.Validation of a new coma scale,the FOUR score,in the emergency department[J].Neurocrit Care,2009,10(1):50-54.DOI:10.1007/s12028-008-9145-0.

[20]石齊芳,梁大勝.全面無反應性量表對重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者預后的評估價值[J].中國全科醫(yī)學,2015,18(23):2830-2832.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2015.23.020. SHI Q F,LIANG D S.Predictive value of FOUR scale in the prognosis of patients with severe traumatic brain injury[J].Chinese General Practice,2015,18(23):2830-2832.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2015.23.020.

[21]汪正光,張牧城,黃嶸,等.全面無反應性量表評分對顱腦損傷患者90天預后的評估價值[J].中國全科醫(yī)學,2015,18(26):3208-3210.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2015.26. 021. WANG Z G,ZHAGN M C,HUANG R,et al.Value of Full outline of unresponsiveness scale in 90-day prognosis of patients with traumatic brain injury[J].Chinese General Practice,2015,18(26):3208-3210.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2015.26. 021.

[22]FISCHER M,RUEGG S，CZAPLINSKI A,et a1．Inter-rater reliability of the Full Outline of Unresponsiveness score and the Glasgow Coma Scale in critically ill patients：a prospective observational study[J]．Crit Care,2010,14(2):R64．DOI:10.1186/cc8963.

(本文編輯：崔莎)

CorrelationofGlasgowComaScaleScoreandFullOutlineofUnresponsivenessScorewithBispectralIndexandVentilator-associatedPneumonia

CHENZhi-qiang1,WANGYing2*,YUZi-qiao1

1.GraduateSchoolofTianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,Tianjin300073,China2.TianjinFirstCenterHospital,Tianjin300192,China

*Correspondingauthor:WANGYing,Chiefsuperintendentnurse;E-mail:wangy2009@sina.com

ObjectiveTo investigate the correlation of Glasgow Coma Scale(GCS) score and Full Outline of Unresponsiveness(FOUR) score with bispectral index(BIS) and ventilator-associated pneumonia(VAP),in order to give a hand for clinical prevention of VAP.MethodsWe carried out a study in 40 patients with artificial airway and mechanical ventilation who receiving inpatient treatment in the ICU of Tianjin First Center Hospital from July to December 2015.Within 12 hours after admission to the ICU,they were respectively evaluated by GCS and FOUR,and given BIS monitoring for 24 hours.And the values were recorded.A standard used in China or clinical pulmonary infection score(CPIS) were used to diagnose VAP.And the data about the incidence of VAP of patients were obtained by follow-up.Pearson correlation coefficient and Spearman rank correlation coefficient were used to evaluate the correlation of GCS score and FOUR score with BIS and incidence of VAP.ResultsThe GCS score was(8.3±4.0),FOUR score was(8.3±3.7) and BIS value was (69.7±17.6).The GCS score and FOUR score were positively correlated with BIS value(r=0.761，0.821,P<0.01).There was no linear correlation between GCS score and early-onset VAP(rs=0.885,P>0.05) ;the correlation of GCS score and late-onset VAP was highly negative(rs= -0.994,P<0.01).FOUR score had a highly positive correlation with early-onset VAP(rs=0.992,P<0.01);but it had a highly negative correlation with late-onset VAP(rs=-0.958,P<0.05).ConclusionCompared with the GCS score,FOUR score is more significantly associated with BIS,VAP,which can provide moderately accurate assessment of the level of disorder of consciousness and prediction of the incidence of VAP.Moreover,it is easy to use and memorize,so it may could be used as a simple and effective tool for assessing the level of disorder of consciousness and predicting the incidence of VAP.

Pneumonia,ventilator-associated;Consciousness disorders;Glasgow Coma Scale;Full Outline of Unresponsiveness

天津市衛(wèi)生行業(yè)重點攻關項目(14KG101)；天津市衛(wèi)生局科技基金項目(2012KZ027)

R 563.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.27.014

2017-02-19；

2017-08-06)

1.300073天津市，天津中醫(yī)藥大學研究生院

2.300192天津市第一中心醫(yī)院

*通信作者：王瑩，主任護師；E-mail:wangy2009@sina.com