老年股骨粗隆間骨折股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定失敗影響因素分析

孔 楊，陳家麟，章維新

(安徽省滁州市第一人民醫(yī)院南區(qū)骨一科，安徽 滁州 239000)

老年股骨粗隆間骨折股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定失敗影響因素分析

孔 楊1，陳家麟1，章維新1

(安徽省滁州市第一人民醫(yī)院南區(qū)骨一科，安徽 滁州 239000)

目的探討老年股骨粗隆間骨折股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定失敗影響因素。方法2013年1月至2015年12月收治老年股骨粗隆間骨折PFNA手術患者128例，根據(jù)手術效果分為內(nèi)固定成功組111例和失敗組17例，比較兩組一般資料和影像學資料。結(jié)果兩組骨折穩(wěn)定性、骨質(zhì)疏松程度、尖頂距(TAD)、外側(cè)壁厚度、外側(cè)壁分型等比較差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。多因素分析表明，骨折類型、骨質(zhì)疏松程度、外側(cè)壁厚、TAD、外側(cè)壁分型均是老年股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定失敗的危險因素(P< 0.05)。結(jié)論不穩(wěn)定性骨折、重度骨質(zhì)疏松癥、外側(cè)壁厚過薄、尖頂距過大是影響老年股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定失敗的危險因素，應引起足夠的注意。

股骨粗隆間骨折；老年；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；內(nèi)固定失??；危險因素

股骨粗隆間骨折(intertrochanteric fracture of femur，IFF)是老年常見骨折，是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子下緣以上部位所發(fā)生的關節(jié)囊外骨折，由于老年患者多伴有內(nèi)科疾病，加上骨質(zhì)疏松癥，保守治療并發(fā)癥多，死亡率較高[1]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)以其獨特的螺旋刀片技術，能夠降低對股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨破壞程度，提高螺旋片錨合力，已成為目前治療股骨粗隆間骨折主要手術方式[2]。隨著PFNA廣泛的使用，螺旋刀片切出、斷釘、髖內(nèi)翻畸形愈合等內(nèi)固定失敗的病例也逐漸增多[3]。相關文獻報道很多，所得結(jié)論也不盡相同，且缺乏老年股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定失敗危險因素的多因素分析。本文探討老年股粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定失敗的危險因素，旨在提高PFNA內(nèi)固定治療老年股粗隆間骨折手術效果。

1 資料與方法

1.1一般資料2013年1月至2015年12月我院收治老年股骨粗隆間骨折PFNA手術患者128例，男56例，女72例；年齡61～88歲[(76.36±4.53)歲]，<70歲40例，≥70歲88例；受傷原因：跌倒等低暴力外傷90例，車禍28例，墜落10例；合并糖尿病、冠心病、高血壓、腦卒中等疾?。?種19例，1種27例，2種62例，3種及以上20例；AO/OTA骨折分型：A1.1型～A2.1型90例，A2.2型～A3.3型38例；Singh指數(shù)：Ⅰ～Ⅲ級56例，Ⅳ～Ⅵ級72例。

納入標準：①年齡>60歲；②均行PFNA內(nèi)固定術；③符合手術指征；④隨訪12～24個月。排除標準：①病理性骨折者；②傷前不能行走者；③隨訪脫落或失訪者。

1.2方法整理患者性別、年齡、受傷原因、合并疾病、AO/OTA骨折分型、Singh指數(shù)分級等資料。影像學指標：分析患者術前、術后隨訪X射線片，包括外側(cè)壁厚度、外側(cè)壁分型、尖頂距(TAD)、髓內(nèi)釘頂點位置等。外側(cè)壁厚度指股骨粗隆節(jié)下方3 cm向上與骨折線距離；外側(cè)壁分型參照Hu等[4]分型方法分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型；TAD測量方法參照Baum gaertner等[5]方法；髓內(nèi)釘頂點位置參照Cleveland等[6]測量方法。骨折穩(wěn)定性指標：A1.1型～A2.1型為穩(wěn)定性骨折，A2.2型～A3.3型為不穩(wěn)定性骨折；骨質(zhì)疏松：Singh指數(shù)Ⅰ～Ⅲ級為輕度，Ⅳ～Ⅵ級為重度。內(nèi)固定失敗判斷標準：①螺旋刀片切割股骨頭頸、髖內(nèi)翻；②螺旋刀片穿入髖關節(jié)；③螺旋刀片退釘；④骨折不愈合；⑤內(nèi)固定折斷；⑥感染。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1內(nèi)固定失敗分析隨訪12～24個月，128例老年股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定手術患者中，內(nèi)固定失敗17例，發(fā)生率13.28%。其中拉力螺釘切出股骨頭、髖內(nèi)翻9例(見圖1)，拉力螺釘退出5例，嚴重旋轉(zhuǎn)畸形2例，鋼板斷裂1例。

圖1 螺旋刀片切割近端、髖內(nèi)翻X射線圖

2.2兩組臨床指標比較成功組與失敗組性別、年齡、受傷原因、合并疾病、髓內(nèi)釘頂點距離位置等差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；兩組骨折類型、骨質(zhì)疏松程度、TAD、外側(cè)壁厚度、外側(cè)壁分型等差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標比較

2.3內(nèi)固定失敗的危險因素分析Logistic回歸分析表明，骨折類型、骨質(zhì)疏松程度、外側(cè)壁厚、TAD、外側(cè)壁分型均是老年股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定失敗的危險因素(P< 0.05)，見表2。

表2 老年股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定失敗的危險因素分析

3 討論

老年股骨粗隆間骨折發(fā)生率約占全部骨折的3%～4%，占髖部骨折的60%～70%[7]。由于患者合并高血壓、冠心病、糖尿病等內(nèi)科疾病及不同程度的骨質(zhì)疏松癥，保守治療深靜脈血栓形成、致殘、致死率均較高。PFNA具有與PFN相同的生物力學特點，能加強平衡、減少拉力螺釘對股骨頭的剪切力，而且螺旋刀片鎖定技術對骨質(zhì)可起到填壓作用，固定更為有效[8]。目前無論是從臨床研究還是基礎研究上都證明PFNA在治療股骨粗隆間骨折的有效性與安全性[9]。隨著臨床應用的不斷增多，大量文獻報道PFNA固定股骨粗隆間骨折的失敗率在5%～30%[10]，主要表現(xiàn)有拉力螺釘切出股骨頭、髖內(nèi)翻、拉力螺釘退出、旋轉(zhuǎn)畸形、骨折不愈合等。有學者研究老年股粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定失敗與年齡、功能鍛煉時間等有關[11]，本文研究中未選擇功能鍛煉、負重時間進行比較(因可控性較差)，但未發(fā)現(xiàn)年齡是影響內(nèi)固定失敗的因素。

骨折分型對治療和預后具有指導意義，也直接決定術中復位難易程度及內(nèi)固定的選擇，穩(wěn)定骨折與不穩(wěn)定骨折仍是經(jīng)典的骨折類型分類方法。由于不穩(wěn)定骨折后內(nèi)側(cè)結(jié)構破壞嚴重，壓應力不能通過股骨距傳導，頭頸側(cè)骨塊失去應有的支撐，就有發(fā)生內(nèi)翻移位的趨勢，導致內(nèi)固定物應力增大，螺旋刀片切割股骨頭頸骨質(zhì)，發(fā)生髖內(nèi)翻畸形或螺旋刀片切出等并發(fā)癥。文獻上報道，在所有失敗的病例中不穩(wěn)定性骨折的比例可高達96%[12]。本研究17例PFNA內(nèi)固定失敗者中，不穩(wěn)定固定為13例(76.47%)，而成功組不穩(wěn)定骨折25例(22.52%)，差異有統(tǒng)計學意義，因此術前對骨折的穩(wěn)定性做充分的評估是影響內(nèi)固定成敗的重要因素，有學者提出對于不穩(wěn)定骨折PFNA內(nèi)固定手術患者，不提倡早期下地負重鍛煉，可減少刀片在股骨頭內(nèi)的過度滑動。

老年患者均伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松以后，單位體積內(nèi)的骨量減少，骨皮質(zhì)變薄，骨皮質(zhì)內(nèi)空隙增多，從而導致內(nèi)固定把持力下降。內(nèi)固定物會因為輕微的應力作用就發(fā)生切割從而出現(xiàn)骨折端移位，髖內(nèi)翻畸形、螺旋刀片穿出股骨頭頸等情況。有學者通過生物力學研究指出老年人骨質(zhì)疏松會導致內(nèi)固定物把持力下降[13]。本文成功組重度骨質(zhì)疏松癥患者明顯低于失敗組，提示重度骨質(zhì)疏松癥可能是影響老年股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定失敗的原因之一。

TAD和螺旋刀片在股骨頸中的位置一直是研究的熱點。目前多數(shù)學者推薦TAD應控制在25 mm以下，螺旋刀片的位置在X射線片正位位于股骨頸中下1/3，側(cè)位位于中間，螺旋刀片的頂端距離股骨頭軟骨下0.5～1.0 cm。股骨頸中下1 /3 骨質(zhì)密度高，螺旋刀片置入的深度在股骨頭軟骨下方0.5～1.0 cm 處能獲得最大的把持力[14]。刀片位置偏前或偏上以及長度過短均可導致患者術后負重時內(nèi)固定負荷增加，從而出現(xiàn)股骨頸切割或退釘。Nikoloski等[15]報道97例PFNA治療股骨粗隆間骨折，螺旋刀片的切割率為6.2%，推薦TAD在20～30 mm，<20 mm由于接近股骨頭軟骨面，易發(fā)生向內(nèi)側(cè)切出，而>30 mm易出現(xiàn)上方切出。

有關外側(cè)壁厚度、外側(cè)壁分型與老年股粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定失敗關系的文獻報道較少，既往學者研究認為股骨近端后內(nèi)側(cè)結(jié)構完整性是保證粗隆間骨折穩(wěn)定的關鍵。近年來研究表明，外側(cè)壁其實是股骨大粗隆的延續(xù)，受損將會加劇骨折的不穩(wěn)定性，對于外側(cè)壁受損患者，采用PFNA內(nèi)固定術，可能導致外側(cè)壁完全破損外移，使螺旋刀片支撐力下降，進而發(fā)生刀片切割、復位不良等并發(fā)癥[16]。

老年股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定失敗是一個多因素作用的結(jié)果，本文結(jié)果表明，骨折類型、骨質(zhì)疏松程度、外側(cè)壁厚、TAD、外側(cè)壁分型均是老年股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定失敗的危險因素，與曹興兵等[17]報道的PFNA治療股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗與骨質(zhì)疏松程度、外側(cè)壁厚度無關存在差異，可能與樣本數(shù)量、樣本對象有關。

本研究結(jié)果表明，老年股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定失敗原因很多，可能主要與骨折類型、骨折疏松程度、外側(cè)壁厚、TAD、外側(cè)壁分型等因素有關。對于不穩(wěn)定骨折、重度骨質(zhì)疏松程度、壁厚較薄、尖頂距較大的老年股骨粗隆間骨折患者，在進行PFNA內(nèi)固定手術時，應注意保護外側(cè)壁，進行差異性的術后負重及功能鍛煉，規(guī)范抗骨質(zhì)疏松癥治療，以預防或減少內(nèi)固定失敗發(fā)生。

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Analysis of factors influencing the failure of proximal femoral nail internal fixation in elderly patients with intertrochanteric fracture

KONG Yang，CHEN Jia-lin，ZHANG Wei-xin

R683

B

1672-6170(2017)05-0225-04

2017-03-21；

2017-05-23)