聽理解障礙在識別輕度阿爾茨海默病與遺忘型輕度認(rèn)知功能障礙中的價值

方 婷，肖 軍

(1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610072)

聽理解障礙在識別輕度阿爾茨海默病與遺忘型輕度認(rèn)知功能障礙中的價值

方 婷1，肖 軍1，2

(1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610072)

目的探討輕度阿爾茨海默病(mild Alzheimer’s disease，mAD)和遺忘型輕度認(rèn)知功能障礙(amnesia mild cognitive impairment，aMCI)的聽理解損害特點，以及聽理解障礙在識別mAD與aMCI中的價值。方法對aMCI組(49例)、mAD組(40例)、對照組(40例)使用簡易精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment scale，MoCA)進行神經(jīng)心理測試，并進行聽理解測試；進行各組間認(rèn)知功能、聽理解測試成績比較；分析mAD、aMCI聽理解改變與認(rèn)知(MMSE、MoCA)的相關(guān)性；評估聽理解測試在識別mAD和aMCI中的價值。結(jié)果三組間聽理解總評分及各分測驗評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。與對照組比較，aMCI組與mAD組聽理解總分及其分測驗得分均減少(均P= 0.000)，aMCI組與mAD組只在口頭指令得分上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P= 0.010)。aMCI組聽理解總分與MMSE、MoCA及是/否問題與MoCA相關(guān)(P< 0.05)。聽理解、是/否問題、聽辨認(rèn)、口頭指令區(qū)分aMCI和對照組的曲線下面積(AUC)分別為0.986、0.917、0.881、0.903，區(qū)分mAD組和對照組的AUC分別為0.987、0.954、0.907、0.962。結(jié)論口頭指令的聽理解測試有利于區(qū)分遺忘型輕度認(rèn)知功能障礙和mAD。聽理解測試識別amCI和mAD的整體效能高，有利于mAD的早期診斷。

阿爾茨海默??；遺忘型輕度認(rèn)知功能障礙；聽理解；早期診斷

阿爾茨海默病(alzheimber’s disease，AD) 是老年期最常見疾病之一，是癡呆中的最常見類型[1]。全世界現(xiàn)有AD患者約4000萬，在2050年以前預(yù)計每20年會翻一番[2]。AD起病隱匿，其早期記憶力下降，容易與正常衰老混淆，導(dǎo)致患者就診時往往已經(jīng)到病程中晚期，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，早期診斷和早期干預(yù)是目前研究的重點。輕度認(rèn)知功能障礙(Mild cognitive impairment，MCI)是介于正常衰老和AD之間的一種過渡狀態(tài)[3]。遺忘型輕度認(rèn)知功能障礙(amnesia mild cognitive impairment，aMCI)是MCI的亞型，認(rèn)知損害以記憶力減退為主。研究表明，aMCI人群是AD的高危人群[4，5]，向AD轉(zhuǎn)化的年轉(zhuǎn)化率高達(dá)10%～15%[3]。目前各國針對AD的藥物研究屢屢失敗，仍未能研發(fā)出阻止AD進展的藥物。因此，MCI階段成為防治AD的關(guān)鍵時期。AD患者早期往往以記憶力下降為主要臨床表現(xiàn)，但有研究發(fā)現(xiàn)AD早期也可出現(xiàn)語言障礙[6，7]，包括命名障礙，書寫障礙，理解障礙等，甚至在輕度認(rèn)知功能障礙階段就可出現(xiàn)語言障礙[8，9]。目前對AD的語言研究主要針對命名 、書寫、語言流暢性等方面，尚缺乏對輕度阿爾茨海默病(mild Alzheimber’s disease，mAD)和aMCI患者聽理解的研究。因此，本文初步探索聽理解障礙與mAD及aMCI的關(guān)系，以期尋找AD早期診斷的有效臨床指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年6月至2017年4月在四川省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診或住院治療的aMCI和mAD患者89例。其中aMCI組49例，男25例，女24例；年齡52～86歲[(70.98±7.90)歲]；受教育程度6～16年；MMSE總評分23～29分；MoCA總評分15～26分 。輕度AD組40例，男16例，女24例；年齡53～84歲[(70.70±8.17)歲]；受教育程度6～16 年；MMSE總評分21～26分；MoCA總評分11～20分。對照組為同期在我院神經(jīng)內(nèi)科門診或住院治療的患者健康家屬及照料者及我院進行體檢的健康志愿者40例，男24例，女16例；年齡52～89歲[(69.18±8.52)歲]；受教育程度6～16年；MMSE總評分23～30分；MOCA總評分26 ～28分。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡≥55歲，性別不限；②無明顯外周聽功能障礙；③受試者能配合并完成本研究所需要的所有檢查；④受試者同意參見本研究，并在知情同意書上簽字。

1.2.1mAD組 符合2011年美國國立老化研究所和阿爾茨海默病協(xié)會(NIA-AA)“很可能的AD癡呆”的核心臨床標(biāo)準(zhǔn)[10]。病史特點：主要以早期出現(xiàn)情景記憶障礙為主，且病程超過6個月。簡易精神狀態(tài)檢查量表 (mini-mental state examination，MMSE) 得分位于21～26 分(初中文化及以上)或21～22(小學(xué)文化)[11]，Hachinski缺血指數(shù)量表(hachinski ischemic scale，HIS)≤4分[12]，日常生活能力量表(activities of daily living，ADL)>26分[13]，漢密爾頓焦慮量表(14項)(hamilton anxiety scale，HAMA)得分<14分，漢密爾頓抑郁量表(17項)(Hamilton depressive scale，HAMD)得分<17分。頭顱CT或MRI掃描檢查支持AD診斷標(biāo)準(zhǔn)并排除如嚴(yán)重焦慮、抑郁等其他明顯的可以解釋其記憶障礙的疾病)；④患者有可靠并充分了解患者病情的看護者。

1.2.2aMCI組 參照2011年NIA-AA有關(guān)AD源性MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]和2013年《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第5版(DSM-5)有關(guān)AD所致MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]。病史特點：患者或知情者報告，或有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)記憶損害癥狀，病程≥3 月。存在一個或多個認(rèn)知功能域損害的客觀證據(jù)，其中必須有記憶領(lǐng)域損害(來自認(rèn)知測試)。一般認(rèn)知功能正常。復(fù)雜的工具性日常能力可以有輕微損害，但保持獨立的日常生活能力，尚未達(dá)到癡呆的診斷。MMSE得分>26分(初中文化及以上)或>22分(小學(xué)文化)[11]，蒙特利爾認(rèn)知評估量表(montreal cognitive assessment scale，MoCA)[16]< 26分(受教育年限≤12年則加1分)，HIS評分≤4分[12]，ADL評分≤26分[13]，HAMA得分<14分，HAMD得分<17分，頭顱CT或MRI檢查陰性或輕度腦萎縮；④患者有可靠并充分了解患者病情的看護者。

1.2.3對照組 病史特點：自訴無明顯記憶障礙。MMSE得分>26分，MoCA得分≥26分(受教育年限≤12年則加1分)，ADL得分=20分，HAMA得分<14分，HAMD得分<17分，頭顱MRI或CT檢查陰性。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①有嚴(yán)重視力障礙；②不配合完成檢查；③患者及家屬不能提供可靠的病史；④因其它原因引起認(rèn)知功能減退(甲亢、嚴(yán)重焦慮抑郁等)；⑤診斷為非AD的其他癡呆亞型(如額顳葉癡呆FTD、血管性癡呆VD、、癡呆DLB)或神經(jīng)退行性疾??；⑥伴有意識障礙，嚴(yán)重器質(zhì)性疾病(腦血栓、腦出血、肝腎功能損害、冠心病、糖尿病等)。

1.4方法

1.4.1一般信息采集 ①病史采集：記錄每個受試者的臨床資料，包括：姓名、年齡、性別、受教育程度、發(fā)病時間、臨床癥狀、既往史、用藥史、家族史等。②血液及影像學(xué)檢查：對每個受試者行血常規(guī) 、肝腎功、血糖、甲狀腺功能試驗、葉酸和維生素B12、頭顱CT或頭顱MRI(冠狀位)檢查。③神經(jīng)心理測評 MMSE量表、MoCA量表用于評價整體認(rèn)知功能；ADL量表、焦慮量表、抑郁量表、缺血指數(shù)量表用于鑒別或排除診斷。

1.4.2聽理解測試 采用北京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)研究室的漢語失語成套測驗[17](aphasia battery of chinese，ABC)中的聽理解分測驗作為聽理解測試。聽理解測試由3部分組成，包括：①是/否問題，共60分；②聽辨認(rèn)，共90分；③口頭指令，共80分。由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的調(diào)查人員在安靜的診療室進行單獨測試。在測評過程中，保護受試者隱私，采取一對一測評。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)性檢驗采用Shapiro？Wilk檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(H 值)，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料以率表示，組間比較采χ2檢驗。相關(guān)性分析采用Spearman或Pearson相關(guān)分析法。采用受試者工作特征曲線(ROC)評價聽理解障礙在識別早期AD與aMCI中的價值。Kruskal-Wallis秩和檢驗以P< 0.017為差異有統(tǒng)計意義，其余以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較三組性別、年齡、受教育程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，各組受試者認(rèn)知功能(MMSE和MoCA評分)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P= 0.000)，見表1。

表1 三組一般資料比較

2.2聽理解測試結(jié)果比較與對照組比較，aMCI組、mAD組的聽理解、是/否問題、聽辨認(rèn)、口頭指令得分均減少(均P< 0.017)。mAD組與aMCI組比較，聽理解、是/否問題、聽辨認(rèn)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P> 0.017)，但口頭指令得分低于aMCI組(P< 0.017)，見表2。

表2 三組聽理解測試結(jié)果比較(分)

﹡與對照組比較，P< 0.017，△與aMCI組比較，P< 0.017

2.3聽理解成績與認(rèn)知的相關(guān)性分析除了aMCI組聽理解總分與MMSE、MoCA及是/否問題與MoCA相關(guān)外，其他各項與MMSE、MoCA結(jié)果無相關(guān)性，見表4。

2.4聽理解測試對輕度AD、aMCI與對照組的區(qū)分度aMCI組與對照組比較，聽理解總分區(qū)分兩組的曲線下面積(AUC)最大，為0.986；是/否問題AUC為0.917；聽辨認(rèn)AUC為0.881；口頭指令A(yù)UC為0.903(均P< 0.05)，見表5，圖1。聽理解總分、是/否問題、聽辨認(rèn)、口頭指令從對照組中區(qū)分mAD組的AUC分別為0.987、0.954、0.907、0.962，其中聽理解總分區(qū)分mAD和對照組的AUC最大(均P< 0.05)，見表5、圖2。

表4 aMCI組與mAD組聽理解測驗成績與認(rèn)知的相關(guān)性分析

圖1 聽理解測試診斷aMCI的ROC曲線

分組測試AUC95%CIPaMCI組聽理解0.986(0.000,1.000)0.000是否問題0.917(0.859,0.975)0.000聽辨認(rèn)0.881(0.806,0.956)0.000口頭指令0.903(0.836,0.970)0.000mAD組聽理解0.987(0.000,1.000)0.000是否問題0.954(0.911,0.998)0.000聽辨認(rèn)0.907(0.835,0.979)0.000口頭指令0.962(0.901,1.000)0.000

圖2 聽理解測試診斷mAD的ROC曲線

3 討論

AD患者早期受到影響的腦區(qū)是顳葉和扣帶回的灰質(zhì)和白質(zhì)[18]。aMCI患者受到影響的腦區(qū)主要在左側(cè)顳葉、雙側(cè)額葉前部、后扣帶回皮質(zhì)[19]，AD的病理、生理改變?yōu)槔夏臧?、神?jīng)纖維纏結(jié)和神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿減少，AD言語障礙是以理解障礙為主。而顳葉、額葉等腦區(qū)與聽理解有關(guān)，乙酰膽堿下降與聽覺皮層調(diào)節(jié)功能改變有關(guān)[20]，另外有研究發(fā)現(xiàn)AD患者聽覺皮層和中樞聽覺通路出現(xiàn)了神經(jīng)元丟失、老年斑及神經(jīng)纖維纏結(jié)[21～23]。因此，AD和MCI患者存在聽理解障礙，那么是否能通過聽理解測試識別早期AD和aMCI是一個值得探討的問題。中樞聽覺處理的變化可能導(dǎo)致聽理解困難，因此，檢測aMCI和AD的聽理解能力多數(shù)以中樞聽功能測試為主，主要有電生理檢測、神經(jīng)心理量表等[24]。而目前這些檢查均有些不足：電生理檢查的多數(shù)誘發(fā)電位的確切發(fā)生部位尚不明確，而且部分誘發(fā)電位易受受試者狀況的影響；大多數(shù)語言測試量表是針對全面語言功能的量表，耗時長，且多數(shù)量表是從國外引進的，由于文化背景和語言習(xí)慣差異，中國人難以理解或回答量表中的一些問題。因此，我們需要采用符合我國文化背景和語言習(xí)慣且耗時少的聽理解量表。本研究選取北京醫(yī)科大學(xué)附屬一院的漢語失語成套測驗(ABC)中的聽理解分測驗作為聽理解測試，初步探索聽理解障礙在識別aMCI和輕度AD中的價值。

聽理解測試包括是/否問題、聽辨認(rèn)、口頭指令三個亞項，涉及受試者對詞語的理解、對句子的理解、對口頭指令的理解。本研究選擇年齡、性別、受教育程度匹配的aMCI患者、mAD患者、健康老年人，結(jié)果顯示，aMCI患者和mAD患者對是/否問題、聽辨認(rèn)、口頭指令的聽理解均受損，提示聽理解障礙在認(rèn)知功能障礙早期就已經(jīng)出現(xiàn)，其中，在口頭指令理解方面，mAD組成績低于aMCI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示mAD患者理解指令等復(fù)雜內(nèi)容的能力受損且重于aMCI患者，但在是/否問題、聽辨認(rèn)理解方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示mAD和aMCI理解詞語、句子等簡單內(nèi)容的能力均受損，但無明顯差異。因此，在Kruskal？Wallis秩和檢驗閾值P= 0.017的條件下，無法通過是/否問題、聽辨認(rèn)測試將mAD患者從aMCI患者中篩選出來。母艷蕾等[25]研究阿爾茨海默病的語言特點發(fā)現(xiàn)AD患者在口頭指令、詞語尤其是形狀和顏色等方面的聽理解均受損，與本研究得出了相似結(jié)果，但在句子方面的聽理解與正常老年人無明顯差異，這與本研究結(jié)果不一致。aMCI和mAD患者在執(zhí)行口頭指令時，表現(xiàn)差，疾病程度越重，口頭指令得分越低，這可能與患者早期感覺運動功能和執(zhí)行功能受損有關(guān)，且受損程度與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，王盼等[26]有關(guān)AD與遺忘型輕度認(rèn)知損害失連接假說研究證實了這一觀點。

本研究中，mAD患者聽理解及其分測驗均與MMSE、MoCA無明確相關(guān)，aMCI患者除了聽理解與MMSE和聽理解、是/否問題與MoCA呈顯著相關(guān)外，其余聽理解測試均與MMSE、MoCA無明確相關(guān)。既往有關(guān)AD患者的語言障礙與認(rèn)知下降的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，AD的聽理解障礙與MMSE不相關(guān)[25]，與本研究結(jié)果一致。aMCI部分聽理解障礙與認(rèn)知有關(guān)，而mAD的聽理解障礙卻與認(rèn)知無關(guān)，出現(xiàn)這種差異的機制目前不詳，提示聽理解研究的復(fù)雜性，仍需繼續(xù)結(jié)合注意力、執(zhí)行功能等具體認(rèn)知功能進一步研究和探討。

本研究結(jié)果顯示，當(dāng)aMCI組與正常對照組比較時，除聽辨認(rèn)的AUC為0.881外，聽理解總分、是/否問題、口頭指令的AUC均大于0.9，其中聽理解總分的AUC最大，為0.986；當(dāng)mAD組與正常對照組比較時，聽理解總分及各分測驗的AUC均大于0.9，同樣聽理解總分的AUC最大，為0.987。以往研究認(rèn)為，AUC值在0.9以上，其對aMCI和mAD的診斷準(zhǔn)確性較高。因此，本研究結(jié)果推薦可使用聽理解測驗來篩選aMCI和mAD。由于目前樣本量較小，難以制定測驗的劃分值，還需繼續(xù)擴大樣本量進一步研究。

本研究為橫斷面研究，未能將聽理解測試對認(rèn)知減退是否敏感作出檢驗，這需在今后擴大樣本量及隨訪的基礎(chǔ)上進行證實。

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四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題普及應(yīng)用項目(編號：16PJ426)

肖 軍

R742.8+9

A

1672-6170(2017)05-0077-05

2017-03-21；

2017-05-23)