超聲心動圖測量心外膜脂肪層厚度對冠心病的預(yù)測價值研究

李趙歡，歐陽征鵬，羅安果，左明良，鄧 燕，李春梅，尹立雪

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心血管超聲及心功能科，四川 成都 610072)

超聲心動圖測量心外膜脂肪層厚度對冠心病的預(yù)測價值研究

李趙歡，歐陽征鵬，羅安果，左明良，鄧 燕，李春梅，尹立雪

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心血管超聲及心功能科，四川 成都 610072)

目的探討心外膜脂肪層厚度對冠心病的預(yù)測價值。方法選擇擬診為冠心病，擬行冠狀動脈造影的患者83例，根據(jù)臨床診斷結(jié)果分為3組：急性冠脈綜合征(acute coronary intervention，ACS)組36例，穩(wěn)定型心絞痛(stable angina，SA)組28例及對照組19例。采集胸骨旁左心室長軸切面和心尖四腔心切面的二維動態(tài)圖像，分別測量舒張末期冠狀溝與心尖切跡中間的右室前壁前、左心室后壁后以及心尖切跡處的心外膜脂肪層厚度(epicardial fat thickness，EFT)。比較3組患者PET的差異，并繪制受試者工作特征曲線。結(jié)果ACS組EFT較SA組及對照組明顯增厚(P< 0.001)，且SA組明顯高于對照組(P< 0.01)。以EFT ≥ 3.25 mm 作為診斷冠心病的標(biāo)準(zhǔn)，敏感度為73.4%，特異度為89.5%；以EFT ≥ 3.35 mm 作為診斷ACS的標(biāo)準(zhǔn)，敏感度為91.7%，特異度為68.1%。結(jié)論超聲心動圖測量心外膜脂肪層厚度是一種簡便、無創(chuàng)預(yù)測冠心病和ACS的方法。

超聲心動圖；心外膜脂肪層；冠心病；急性冠脈綜合征；穩(wěn)定型心絞痛

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是中老年人的常見病、多發(fā)病。近年來，更出現(xiàn)了年輕化的趨勢，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量。目前，臨床診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)是冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)，但因為其有創(chuàng)性和價格昂貴，常常令患者難以接受。超聲心動圖是一項簡便、無創(chuàng)評價心臟結(jié)構(gòu)與功能的檢測技術(shù)，可以準(zhǔn)確評估心肌梗死的部位，但對于非梗死性冠心病的評估卻不理想。如何利用常規(guī)的超聲技術(shù)為臨床醫(yī)生提供冠心病患者更多有價值的信息是超聲心動圖醫(yī)生探索的方向。心臟周圍脂肪沉積有3種類型：一種位于壁層心包和胸膜反折之間，即心包脂肪墊[1，2]；另一種分布于臟層心包外，即心包腔內(nèi)脂肪沉積；還有一種位于臟層心包與心肌之間，即心外膜脂肪層(epicardial fat thickness，EFT)。心外膜脂肪層的分布與冠狀動脈關(guān)系緊密，因此心外膜脂肪層與冠心病的發(fā)生發(fā)展可能存在重要關(guān)系[3]。本研究旨在探討超聲心動圖測量心外膜脂肪層厚度對冠心病的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年1月至2017年4月我院心內(nèi)科入院診斷為冠心病，擬行冠狀動脈造影檢查的患者83例。排除患有可能影響冠狀動脈結(jié)構(gòu)的代謝性疾病和結(jié)締組織疾病者、二維聲像圖質(zhì)量差者及放棄冠脈造影檢查者。其中男54例，女29例；年齡36～84歲[(65.23±12.80)歲]，合并高血壓者50例，合并糖尿病(diabetesmellitus，DM)者37例。根據(jù)臨床病史、心電圖、心肌酶學(xué)改變以及CAG檢查結(jié)果將患者分為[4]：急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)組36例，穩(wěn)定型心絞痛(stable angina，SA)組28例，以及對照組19例(CAG顯示冠狀動脈狹窄<50%)。三組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組一般資料比較 [n(%)]

1.2方法采用Philips IE Elite超聲心動圖成像儀，X5-1探頭，頻率1～5 MHz。患者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，同步連接心電圖，分別測量舒張期胸骨旁左心室長軸切面冠狀溝與心尖切跡中間的右室前壁前EFT的厚度和左心室后壁后的EFT，以及心尖四腔心切面測量心尖切跡處的EFT。每個切面均連續(xù)測量3個心動周期取平均值，最終每個患者的EFT由三個部位EFT取平均值得到。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，ROC曲線分析EFT對冠心病的預(yù)測價值。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.13組EFT比較ACS組、SA組及對照組EFT分別為：(4.66±1.02)，(3.43±0.92)和(2.64±0.67)。ACS組EFT明顯厚于對照組及SA組(P< 0.001)；且SA組明顯厚于對照組(P< 0.01)。

2.2ROC曲線分析以EFT≥ 3.25 mm 作為診斷冠心病的標(biāo)準(zhǔn)，敏感度為73.4%，特異度為89.5%，以EFT ≥ 3.35 mm 作為診斷ACS的標(biāo)準(zhǔn)，敏感度為91.7%，特異度為68.1%，兩個ROC曲線下面積分別為0.864和0.869(P< 0.001)，見圖1。

圖1 EFT對冠心病和ACS預(yù)測價值的ROC曲線 a：EFT對冠心病的預(yù)測價值；b：EFT對ACS的預(yù)測價值

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管不同程度狹窄或閉塞，引起相應(yīng)的臨床癥狀的一類疾病。隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人口老齡化，該病的發(fā)病率逐年增加，且呈現(xiàn)年輕化趨勢。目前，CAG是評估冠狀動脈狹窄程度的重要方法，但其有創(chuàng)性使其無法作為常規(guī)篩查手段，并且CAG無法準(zhǔn)確評估冠脈狹窄對血流動力學(xué)的影響及判斷斑塊的穩(wěn)定性，其局限性日益明顯[5]。血管內(nèi)超聲和光學(xué)相干斷層顯像同樣為有創(chuàng)的檢查手段。運(yùn)動平板實驗和負(fù)荷超聲心動圖有嚴(yán)格禁忌癥，且操作耗時。心肌核素顯像存在放射性。探索一種理想的冠心病篩查手段是臨床的需求。心外膜脂肪層厚度可用于代表心外膜脂肪總量，反映全身脂肪代謝過程，心外膜脂肪層增厚表明患者脂肪代謝出現(xiàn)異常[6]。文獻(xiàn)報道，心外膜脂肪層與體質(zhì)量指數(shù)、肥胖、內(nèi)臟脂肪沉積和高血壓顯著相關(guān)[7]。增厚的心外膜脂肪層是加速冠狀動脈粥樣硬化的獨立危險因素[8]，其機(jī)制可能是脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積，導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，引起局部促炎性細(xì)胞因子和脂肪因子的產(chǎn)生，巨噬細(xì)胞浸潤，平滑肌增殖[9]。一些研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化患者的心外膜脂肪層明顯增厚[10-11]。目前國內(nèi)超聲對心包脂肪墊的研究較多，但有關(guān)心外膜脂肪層的研究尚少，且研究方案較簡單，多只是將冠心病患者和正常人的EFT進(jìn)行對比，沒有對冠心病不同亞型進(jìn)行深入研究，且多缺乏CAG作為金標(biāo)準(zhǔn)，無法對EFT預(yù)測冠心病的價值進(jìn)行探討，本研究正好填補(bǔ)了這項空白。該研究顯示EFT對冠心病的診斷有較高的敏感性和特異性，有望作為冠心病的篩查手段。

急性冠脈綜合征的機(jī)制在于易損斑塊的潰瘍或破裂、血小板聚集，導(dǎo)致管腔的急性狹窄或閉塞[12]。易損斑塊的檢出將有利于急性冠脈綜合征的防治。易損斑塊具有大脂質(zhì)池，薄纖維帽，大量巨噬細(xì)胞浸潤和平滑肌細(xì)胞減少的特點[13]。判斷易損斑塊的金標(biāo)準(zhǔn)是病理學(xué)檢查。然而實際工作中我們不可能將患者的斑塊一一取出做病理學(xué)分析。研究發(fā)現(xiàn)，心外膜脂肪層的含量與冠狀動脈粥樣硬化患者斑塊的大小和組成有關(guān)[11，14，15]。增厚的心外膜脂肪層是冠狀動脈易損斑塊破裂導(dǎo)致ACS的獨立預(yù)測因子[16]。Vela等[17]研究表明含有脂質(zhì)斑塊的冠狀動脈比含有纖維鈣化斑塊或沒有斑塊的冠狀動脈外膜周圍的脂肪墊更厚，且更厚的脂肪墊中巨噬細(xì)胞含量更多，提示心外膜脂肪層具有促進(jìn)巨噬細(xì)胞浸潤的作用。Oka等[18]采用64層螺旋CT發(fā)現(xiàn)增厚的心外膜脂肪層與低密度斑塊和血管的正性重構(gòu)有密切聯(lián)系，而非鈣化的低密度斑塊和血管正性重構(gòu)都是斑塊破裂的高危因素，因此心外膜脂肪層的增厚預(yù)示發(fā)生ACS的風(fēng)險增高。在本研究中我們通過超聲心動圖對心外膜脂肪層厚度的測量也得到相似的結(jié)果，增厚的心外膜脂肪層預(yù)測ACS的敏感性達(dá)到91.7%，特異性為68.1%。提示心外膜脂肪層的測量對急性冠脈綜合征的預(yù)測具有重要價值。

目前，超聲心動圖、CT和MRI都已用于定量檢測心臟周圍脂肪的沉積情況。CT和MRI在測量脂肪面積、容積方面有明顯優(yōu)勢，但價格昂貴，且CT射線對人體傷害較大，而超聲心動圖檢測方法簡單、無創(chuàng)，可以作為一種常規(guī)檢查手段，為冠心病的早期篩查和臨床治療決策的制定提供更多有價值的信息。

[1] 周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2002：656.

[2] 肖志軍，尚華，高國棟.老年人心包脂肪墊的影像學(xué)表現(xiàn)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2004，7(12)：905.

[3] Iacobellis G，Corradi D，Sharma AM.Epicardial adipose tissue： anatomic，biomolecular and clinical relationships with the heart[J].Nat Clin Pract Cardiovasc Med，2005，536(43)：2.

[4] Lee G，Dennis A著.王賢才譯.西氏內(nèi)科學(xué)(第22版)[M].西安：世界圖書出版公司，2009：589-642.

[5] 陳慰，程標(biāo).冠狀動脈臨界病變功能學(xué)和解剖學(xué)的有創(chuàng)評價方法及其預(yù)測價值的相關(guān)性[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2016，13(3)：162-170.

[6] Chaturvedi UC，Elbishbishi EA，Agarwal R，et al.Sequential production of cytokines by dengue virus-infected human peripheral blood leukocyte cultures[J].J Med Virol，1999，59(3)：335-340.

[7] Auperin A，Berr C，Bonithon-Kopp C，et al.Ultrasonographic assessment of carotid wall characteristics and cognitive functions in a community sample of 59-to 71-year-old.The EVA Study Group[J].Stroke，1996，27(8)：1290-1295.

[8] Yerramasu A，Dey D，Venuraju S，et al.Increased volume of epicardial fat is an independent risk factor for accelerated progression of sub-clinical coronary atherosclerosis[J].Atherosclerosis，2012，220(1)：223-230.

[9] Fantuzzi G，Mazzone T.Adipose tissue and atherosclerosis： exploring the connection[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol，2007，27(5)：996-1003.

[10]Shimabukuro M，Hirata Y，Tabata M，et al.Epicardial adipose tissue volume andadipocytokine imbalance are strongly linked to human coronary atherosclerosis[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol，2013，33(5)：1077-1084.

[11]廖琦彬.采用256層螺旋CT對心臟周圍脂肪與冠心病的研究[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2016.

[12]張波，張邑，何云.虛擬組織學(xué)-血管內(nèi)超聲分析不穩(wěn)定心絞痛易損斑塊與血脂水平的相關(guān)性[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2015，12(6)：37-40.

[13]Li Z，Wang L，Hu X，et al.Effect of Rosuvastatin on Atherosclerotic Plaque Stability： An Intravascular Ultrasound Elastography Study[J].Atherosclerosis，2016，248：27-35.

[14]Park JS，Choi SY，Zheng M，et al.Epicardial adipose tissue thickness is a predictor for plaque vulnerability in patients with significant coronary heart disease[J].Atherosclerosis，2013，226(1)：134-139.

[15]Harada K，Harada K，Uetani T，et al.The different association of epicardial fat with coronary plaque in patients with acute coronary syndrome and patients with stable angina pectoris： analysis using integrated backscatter intravascular ultrasound[J].Atherosclerosis，2014，236(2)：301-306.

[16]Ito T，Nasu K，Terashima M，et al.The impact of epicardial fat volume on coronary plaque vulnerability： insight from optical coherence tomography analysis[J].Eur Heart J Cardiovasc Imaging，2012，13(5)：408-415.

[17]Vela D，Buja LM，Madjid M，et al.The role of periadventitial fat in atherosclerosis[J].Arch Pathol Lab Med，2007，131(3)：481-487.

[18]Oka T，Yamamoto H，Ohashi N，et al.Association between epicardial adipose tissue volume and characteristics of non-calcified plaques assessed by coronary computed tomographic angiography[J].Int J Cardiol，2012，161(1)：45-49.

Thevalueofquantifyingepicardialfatthicknessbyechocardiographyinpredictingcoronaryheartdisease

LIZhao-huan，OUYANGZheng-peng，LUOAn-guo，ZUOMing-liang，DENGYan，LIChun-mei，YINLi-xue

(CardiovascularUltrasoundandNon-invasiveCardiologyDepartment，SichuanAcadamyofmedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

YINLi-xue

ObjectiveTo determine the value of epicardial fat thickness (EFT) in predicting coronary heart disease (CHD).MethodsEighty-three patients with suspected coronary artery disease underwent coronary angiography.According to the results of clinical diagnosis，the patients were divided into 3 groups： acute coronary syndrome (ACS) group (n= 36)，stable angina (SA) group (n= 28) and control group (n= 19).After acquiring left ventricle parasternal long axis view and apical four-chamber view of two-dimension dynamic image，the EFT before the right ventricular anterior wall between incisura apex cordis and sulcus coronarius，behind the left ventricular posterior and nearby the incisura apex cordis were measured，respectively.The differences of EFT among three groups were compared，and the receiver operating characteristic curves were drawn.ResultsThe EFT in the ACS group was much thicker than that in the SA group and the control group (P< 0.001).The SA group had thicker EFT than the control group (P< 0.01).The sensitivity was 73.4% and specificity was 89.5% for detecting CHD when the EFT thicker than 3.25 mm was taken as cut-off value.The sensitivity was 91.7% and specificity was 68.1% for detecting ACS when the EFT thicker than 3.35 mm was taken as cut-off value.ConclusionThe measurement of EFT by echocardiography is a useful method for non-invasive prediction of CHD and ACS.

Echocardiography；Epicardial fat；Coronary heart disease；Acute coronary syndrome；Stable angina

四川省科技廳項目(編號：2016TD0017，2017TD0015)；四川省人民醫(yī)院青年科研基金項目(編號：30305031078P)。

尹立雪

R445.1；R541.4

A

1672-6170(2017)05-0047-03

2017-02-08；

2017-06-11)