超聲引導(dǎo)下行刮宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的意義和臨床應(yīng)用價(jià)值

劉洋洋，劉會(huì)玲，王志欣,史華寧，秦詩陽，丁華杰

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 超聲科，河北 承德 067000; 2.承德市第三醫(yī)院 放射科，河北 承德 067000)

超聲引導(dǎo)下行刮宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的意義和臨床應(yīng)用價(jià)值

劉洋洋1，劉會(huì)玲1，王志欣2,史華寧1，秦詩陽1，丁華杰1

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 超聲科，河北 承德 067000; 2.承德市第三醫(yī)院 放射科，河北 承德 067000)

目的：探索剖宮產(chǎn)后子宮愈合情況和刮宮術(shù)出血量對(duì)瘢痕妊娠的影響，評(píng)估瘢痕形態(tài)是否適宜再妊娠。方法：選取2010年10月至2014年10月經(jīng)承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院診斷的術(shù)后子宮瘢痕妊娠(CSP)患者61例，在超聲引導(dǎo)下行刮宮術(shù)治療，治療后半年進(jìn)行復(fù)查。根據(jù)患者刮宮術(shù)后2年內(nèi)懷孕成功情況分為成功組(A組)與失敗組(B組)，對(duì)比分析兩組患者刮宮術(shù)中出血量、尿β人絨毛膜促性腺激素(β- HCG)恢復(fù)陰性時(shí)間、復(fù)查時(shí)瘢痕處肌層增厚與否、血流是否異常以及卵泡刺激素(FSH)水平和黃體生成素(LH)水平是否異常。結(jié)果：刮宮術(shù)時(shí)出血量對(duì)CSP患者術(shù)后2年內(nèi)懷孕具有一定的影響(P<0.05)，尿β- HCG恢復(fù)時(shí)間對(duì)CSP患者再妊娠成功與否影響不大(P>0.05)。瘢痕肌層增厚及瘢痕處血流異常對(duì)CSP刮宮術(shù)后2年內(nèi)懷孕影響較大(P<0.05)，F(xiàn)SH水平和LH水平異常對(duì)CSP刮宮術(shù)后2年內(nèi)懷孕影響不大(P>0.05)。結(jié)論：剖宮產(chǎn)時(shí)出血量大、瘢痕肌層增厚及瘢痕處血流異常對(duì)CSP患者再妊娠具有重要的影響，此類情況再妊娠時(shí)須密切關(guān)注妊娠情況。

術(shù)后子宮瘢痕妊娠； 刮宮術(shù)； 超聲引導(dǎo)

術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是一種罕見的特殊異位妊娠，多發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后。近年來，隨著剖宮產(chǎn)量的逐漸增加，CSP發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)[1]。CSP患者常常因無典型臨床癥狀而被漏診、誤診，且其病因亦不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生系前次剖宮產(chǎn)術(shù)切口部位愈合不良、子宮內(nèi)膜修復(fù)不全及瘢痕過大所致[2]。目前，CSP沒有統(tǒng)一的治療指南，許多專家認(rèn)為明確診斷時(shí)在超聲引導(dǎo)下行刮宮術(shù)能夠及早結(jié)束妊娠，排出妊娠產(chǎn)物，以保留患者生育能力[3]。本研究通過超聲觀察隨訪經(jīng)承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院診斷CSP患者行刮宮術(shù)后預(yù)后情況及患者再懷孕情況，通過回顧性分析剖宮產(chǎn)后子宮愈合情況對(duì)瘢痕妊娠的影響，評(píng)估瘢痕形態(tài)是否適宜再妊娠。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年10月至2014年10月經(jīng)承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院診斷的CSP患者61例，在超聲引導(dǎo)下行刮宮術(shù)治療，術(shù)后均未進(jìn)行其他相關(guān)治療，年齡24～39歲，前一次剖宮產(chǎn)術(shù)距本次妊娠時(shí)間2～5年。

1.2 儀器和方法

采用PHILIPS IU Elite、GE VOLUSON730及SIEMENS ACUSON X300彩色多普勒超聲診斷儀。經(jīng)腹部檢查與經(jīng)陰道檢查相結(jié)合，經(jīng)腹部探頭頻率為3.5 MHz，陰道探頭頻率為6.5 MHz。先經(jīng)腹部掃查:

患者取平臥位，適度充盈膀胱，采取多切面動(dòng)態(tài)掃查，觀察子宮及雙側(cè)附件，重點(diǎn)觀察子宮下段切口處異?；芈暭笆欠裣虬螂淄钩?；再經(jīng)陰道超聲檢查:患者取膀胱截石位，排空膀胱，在探頭上放置無菌橡膠套置入陰道，仔細(xì)觀察瘢痕處肌層的厚薄及血流頻譜情況，瘢痕處肌層厚度超過3 mm認(rèn)為肌層增厚，CDFI發(fā)現(xiàn)雙向混雜血流認(rèn)為血流異常。追蹤患者聲像圖改變，評(píng)估治療效果?；颊吖螌m術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每天清晨自行測(cè)量尿人β絨毛膜促性腺激素(β- HCG)水平，直至陰性截止?；颊咝g(shù)后均未進(jìn)行其他相關(guān)治療，根據(jù)患者刮宮術(shù)后2年內(nèi)懷孕成功情況分為成功組(A組)與失敗組(B組)，對(duì)比分析兩組刮宮術(shù)中出血量、患者尿β- HCG恢復(fù)陰性時(shí)間、復(fù)查時(shí)瘢痕處肌層增厚與否、血流是否異常以及卵泡刺激素(FSH)水平和黃體生成素(LH)水平是否異常。兩組基本情況見表1。

表1 兩組CSP患者術(shù)前基本情況

Tab 1 The two groups of CSP patients had preoperative conditions

組 別n年齡/歲體質(zhì)量指數(shù)/(kg·m-2)術(shù)前尿β?HCG水平/(×103IU·L-1)術(shù)前包塊大小/cmCSP類型/例孕囊型包塊型A組2330．5±6．523．9±4．120．12±1．392．1±0．71310B組3831．7±7．324．7±5．225．37±3．562．9±0．82117P值0．320．470．130．17 0．568

1.3 CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)及刮宮術(shù)后成功懷孕標(biāo)準(zhǔn)

患者有明確的剖宮產(chǎn)史和停經(jīng)史，且尿β- HCG均呈陽性，超聲檢查子宮腔內(nèi)和宮頸管未見孕囊，孕囊位于剖宮產(chǎn)瘢痕處；且彩色多普勒血流提示孕囊周圍有大量來自子宮前壁肌層的彩色血流信號(hào)?；颊咝泄螌m術(shù)后2年內(nèi)檢查懷孕且非CSP者認(rèn)為懷孕成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組計(jì)數(shù)資料之間比較采用四格表卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CSP超聲聲像圖特征

根據(jù)超聲特征性表現(xiàn)可將本組患者大致分為孕囊型和包塊型。孕囊型CSP超聲聲像圖表現(xiàn)：孕囊位于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕局部，瘢痕處可探及低阻的滋養(yǎng)層血流信號(hào)，瘢痕附近的子宮肌層存在較豐富的血流信號(hào)，部分孕囊內(nèi)可見胎芽。可見前壁肌層楔形缺損，且缺損處與孕囊相連。孕囊較小者，孕囊與膀胱間子宮肌層無明顯膨出改變;孕囊較大者，孕囊形態(tài)不規(guī)則?？梢娫心遗c膀胱之間的子宮肌層變薄且向膀胱處膨出。孕囊可大部分在宮腔內(nèi)，其下端連于子宮前壁下段瘢痕處，也可位于宮腔下段，孕囊形態(tài)明顯變形、拉長(zhǎng)，呈水滴形。包塊型CSP超聲聲像圖表現(xiàn):子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處可見不均勻的囊實(shí)性包塊，與肌層分界不清，局部肌層菲薄，包塊內(nèi)可見低阻型血流信號(hào)(圖1)。

2.2 CSP患者刮宮術(shù)時(shí)出血量及尿β- HCG水平恢復(fù)時(shí)間

超聲引導(dǎo)下行刮宮術(shù)后2年內(nèi)成功懷孕且非CSP者共23例(A組)，剩余38例患者在隨訪時(shí)間內(nèi)為CSP或未懷孕者(B組)。A組在刮宮術(shù)時(shí)出血量低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而尿β- HCG恢復(fù)時(shí)間在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

圖1 CSP超聲特征性表現(xiàn)

Fig 1 CSP ultrasonic characteristic performance

表2 CSP患者刮宮術(shù)時(shí)出血量及尿β- HCG水平恢復(fù)時(shí)間

Tab 2 The CSP patients were able to recover the amount of blood and urine β- HCG during the time of shaving

組 別n刮宮術(shù)時(shí)出血量/ml尿β?HCG恢復(fù)時(shí)間/dA組2356．4±19．325．7±5．1B組38150．7±32．533．8±6．9t值3．1421．032P值0．0090．139

2.3 CSP患者刮宮術(shù)后半年復(fù)查瘢痕、血流及激素水平

瘢痕肌層增厚及瘢痕處血流異常兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明瘢痕肌層增厚及瘢痕處血流異常對(duì)CSP刮宮術(shù)后2年內(nèi)懷孕是否成功影響較大。而FSH水平與LH水平異常對(duì)CSP刮宮術(shù)后2年內(nèi)懷孕是否成功無影響(P>0.05)。見表3。

表3 CSP患者刮宮術(shù)后半年復(fù)查瘢痕、血流及激素水平 例

3 討 論

目前瘢痕妊娠的形成原因尚不明確，可能與解剖關(guān)系相關(guān)。臨床上剖宮產(chǎn)手術(shù)部位通常選擇子宮峽部，由于手術(shù)過程中易損傷子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致愈合不良瘢痕的形成[4]。當(dāng)再次妊娠時(shí)，受精卵通過瘢痕處進(jìn)入子宮肌層時(shí)易在此著床，并與鄰近肌層粘連，形成前置胎盤或胎盤植入，嚴(yán)重者甚至?xí)┩缸訉m肌層[5]。超聲引導(dǎo)下行刮宮術(shù)的主要目的是殺死胚胎，排除孕囊，在盡量少的出血情況下保留患者的生育功能。

超聲診斷依據(jù)病灶的回聲情況，彩色多普勒能夠有效地顯示瘢痕血流情況，當(dāng)瘢痕血流異常(存在持續(xù)的高速血流信號(hào))時(shí)往往提示治療效果較差[6- 7]。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行刮宮術(shù)操作簡(jiǎn)單且分辨率高，能夠清晰地了解妊娠部分，快速且精確定位，能夠清晰地認(rèn)識(shí)妊娠周圍組織毗鄰關(guān)系及子宮肌層是否增厚等情況。因此，超聲引導(dǎo)下行刮宮術(shù)具有更強(qiáng)的目的性和針對(duì)性，能夠有效減少術(shù)后殘留或者因過度治療引起的并發(fā)癥，提高手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，A組在刮宮術(shù)時(shí)出血量低于B組(P<0.05)，而尿β- HCG恢復(fù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明刮宮術(shù)時(shí)出血量對(duì)CSP患者術(shù)后2年內(nèi)懷孕情況具有一定的影響。當(dāng)刮宮術(shù)導(dǎo)致大量出血時(shí)，瘢痕處收縮能力差，恢復(fù)時(shí)間差，纖維瘢痕組織生長(zhǎng)較多，易引起瘢痕組織范圍擴(kuò)張，當(dāng)CSP患者再進(jìn)行妊娠時(shí)也容易形成CSP[9- 10]。本研究結(jié)果顯示，尿β- HCG恢復(fù)時(shí)間對(duì)CSP患者再妊娠成功與否影響意義不大，這與文獻(xiàn)[11- 12]報(bào)道尿β- HCG下降時(shí)間短，能夠有效提示刮宮術(shù)成功，有助于提示CSP患者再妊娠具有更高的成功率不一致，究其原因可能系本研究組中尿β- HCG水平測(cè)量方法不夠準(zhǔn)確所致。

瘢痕肌層增厚及瘢痕處血流異常兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明瘢痕肌層增厚及瘢痕處血流異常對(duì)CSP刮宮術(shù)后2年內(nèi)懷孕是否成功影響較大。子宮峽部肌層較薄弱，當(dāng)剖宮產(chǎn)時(shí)在此切開，切口處瘢痕收縮力不足，且易發(fā)生胎盤植入，在進(jìn)行刮宮時(shí)胎盤不易剝離，甚至部分?jǐn)嗔蜒芤蝰：凼湛s力差而預(yù)后不良[13- 14]。當(dāng)剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜基底層時(shí)，子宮肌層與內(nèi)膜連續(xù)性中斷，愈合后肌層形成微小竇道，再妊娠時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞進(jìn)入竇道，瘢痕肌層越厚，瘢痕妊娠發(fā)生幾率越大[15]。FSH水平與LH水平異常對(duì)CSP刮宮術(shù)后2年內(nèi)懷孕是否成功無影響，這與文獻(xiàn)報(bào)道稱FSH和LH對(duì)子宮剖宮術(shù)后瘢痕恢復(fù)及CSP形成沒有直接關(guān)系[16]一致。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下對(duì) CSP患者行刮宮術(shù)操作簡(jiǎn)單且分辨率高，能夠清晰地了解妊娠部分，快速且精確定位。剖宮產(chǎn)時(shí)出血量、瘢痕肌層增厚及瘢痕處血流異常對(duì)CSP患者再妊娠具有重要的影響，當(dāng)此類患者再妊娠時(shí)須密切關(guān)注妊娠情況。

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Clinical significance and value of ultrasound- guided curettage in the treatment of scar pregnancy after cesarean section

LIU Yang- yang1,LIU Hui- ling1,WANG Zhi- xin2,SHI Hua- ning1, QIN Shi- yang1,DING Hua- jie1

(1.DepartmentofUltrasound,AffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,Chengde067000,China; 2.DepartmentofRadiology,theThirdHospitalofChengde,Chengde067000,China)

Objective: To explore the effects of curettage bleeding and healing of the uterus after cesarean on cesarean scar pregnancy(CSP), and assess the suitability for pregnancy. Methods: 61 CSP cases from October 2010 to October 2014 underwent ultrasound- guided curettag. They were followed up for 6 months and then were divided into effective group (group A) and failure group (group B) within 2years after the curettage. An comparison and analysis of two sets of curettage bleeding, time for urinary β- HCG resumption to negative and review of scar thickening, blood flow FSH and LH levels. Results: Curettage bleeding on the postoperative patients with CSP had some impact on pregnancy within 2 years (P<0.05), and urinary β- HCG recovery time impact had no impact on pregnancy within 2 years (P>0.05). The scar muscle thickening and abnormal blood flow to CSP curettage pregnancy within 2 years after the success had great influence (P<0.05). Abnormal levels of FSH and LH with CSP curettage pregnancy within 2 years after had little influence on success of pregnancy (P>0.05). Conclusion: Bleeding, scarring and the cesarean section muscle thickening in patients with abnormal blood flow has a significant impact on CSP pregnancy. Close attention should be paid to bleeding, thickening of muscle scar and abnormal blood flow during cesarean.

cesarean scar pregnancy; curettage; ultrasound- guided

2017- 02- 13

2017- 05- 22

河北省科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(20122177)

劉洋洋(1982-)，女，河北邯鄲人,主治醫(yī)師,醫(yī)學(xué)碩士。E- mail:liuyangyang2000@126.com

丁華杰 E- mail:403773048@qq.com

劉洋洋,劉會(huì)玲,王志欣,等.超聲引導(dǎo)下行刮宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的意義和臨床應(yīng)用價(jià)值[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2017，36(4)：533- 537.

R445.1; R713.41

A

1671- 6264(2017)04- 0533- 05

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.04.006