急診眩暈患者頭顱CT臨床實(shí)用性初步研究

潘滿冬　藺際　張民偉

【摘要】 目的 調(diào)查急診眩暈患者頭顱CT臨床實(shí)用價(jià)值。方法 收集以頭暈、眩暈或行走不穩(wěn)為主訴的1085例急診眩暈患者資料， 主要包括個(gè)人基本信息、就診方式、頭顱CT和頭顱磁共振成像（MRI）檢查、急診滯留時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用等， 并進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 1085例急診眩暈患者中， 有358例完成頭顱CT檢查， CT檢查使用率33.0%。從接受CT檢查及未接受CT檢查的患者臨床資料來(lái)看， 老年患者、救護(hù)車送入患者， 以及既往有腦卒中、高血壓、糖尿病病史的患者容易被安排接受CT檢查（P<0.05）；且與未接受CT檢查患者的急診滯留時(shí)間（67.4±9.7）min、醫(yī)療費(fèi)用（263.4±67.8）元比較， 接受CT檢查患者的急診滯留時(shí)間為（96.5±12.7）min， 增加43.2%， 醫(yī)療費(fèi)用為（535.8±78.4）元， 增加103.4%， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。358例完成頭顱CT檢查的患者中， 有14例具有臨床意義的陽(yáng)性病灶， 陽(yáng)性率僅為3.9%。有112例經(jīng)CT檢查呈陰性的急診眩暈患者在急診科治療后癥狀無(wú)緩解， 而后接受住院治療并進(jìn)行頭顱MRI檢查， 結(jié)果證實(shí)其中15例患者存在新發(fā)腦梗死灶。結(jié)論 在急診眩暈患者的臨床診斷中， 頭顱CT具有一定的輔助診斷價(jià)值但十分有限， 眩暈的確診更應(yīng)注重于患者的病史及詳細(xì)的床邊臨床檢查。

【關(guān)鍵詞】 眩暈；CT；診斷價(jià)值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.21.018

Preliminary study on clinical utility of head CT in emergency vertigo patients PAN Man-dong， LIN Ji-yan， ZHANG Min-wei. Department of Emergency， First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361003， China

【Abstract】 Objective To investigate the clinical utility of head CT in emergency vertigo patients. Methods The data of 1085 emergency vertigo patients， with main suit of dizziness. vertigo or walking instability， were collected. It mainly included personal basic information， treatment methods， head CT and head magnetic resonance imaging （MRI）， emergency stay time and medical expenses， and related statistical analysis was performed. Results Among 1085 emergency vertigo patients， there were 358 cases had complete head CT examination， with CT examination utilization rate as 33.0%. According to clinical data of patients with or without CT examination， elderly patients， ambulance sending patients， and patients with previous stroke， hypertension and diabetes were easily assigned to CT examination （P<0.05）. Patients with CT examination had statistically significant difference in emergency stay time as （96.5±12.7） min， with an increase of 43.2%， medical expenses as （535.8±78.4） yuan， with an increase of 103.4%， comparing with （67.4±9.7） min and （263.4±67.8） yuan in patients without CT examination （P<0.05）. Among 358 patients with complete head CT examination， there were 14 clinical significance of positive lesions， and the positive rate was only 3.9%. There were 112 cases of negative emergency vertigo patients by CT examination and no symptoms relieved after emergency treatment. Then they underwent hospitalization for head MRI examination， and the results showed that 15 patients had newly developed cerebral infarction. Conclusion In clinical diagnosis of emergency vertigo patients， head CT shows certain certain but very limited auxiliary diagnostic value. The diagnosis of vertigo should pay more attention to the patient's medical history and detailed bedside clinical examination.

【Key words】 Vertigo； CT； Diagnostic value

眩暈病因多種多樣， 從神經(jīng)定位角度出發(fā)， 可將眩暈分為中樞性眩暈和周圍性眩暈兩大類。其中， 中樞性眩暈是指腦干、小腦神經(jīng)核以及核上性病變所造成的眩暈， 占全部眩暈的20%～30%[1]。在急診眩暈患者中， 頭顱CT檢查越來(lái)越多地被用來(lái)輔助鑒別和排除中樞性眩暈， 使用率從1995年的10%增加到2011年的40%， 但這種使用率的急劇增加并未帶來(lái)更多的中樞性眩暈的確診[2， 3]。目前， 國(guó)內(nèi)關(guān)于急診眩暈患者頭顱CT使用率及其在眩暈臨床輔助診斷價(jià)值的相關(guān)研究報(bào)道較少， 故本文進(jìn)行該方面的初步研究分析。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2012年1月1日～2014年12月31日就診于廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科以頭暈、眩暈或行走不穩(wěn)為主訴的急診眩暈患者1085例， 患者從發(fā)病開始到就診時(shí)間≤24 h。排除情況：年齡<14歲、孕婦、癌癥晚期或頭部外傷患者， 以及就診時(shí)神經(jīng)定位體征確切、首診考慮腦卒中的患者也不在本研究范圍。

1. 2 研究方法 通過(guò)回顧性調(diào)查分析， 統(tǒng)計(jì)患者年齡、性別、既往病史、就診方式、頭顱CT檢查、頭顱MRI檢查、急診滯留時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用等情況。CT和MRI檢查分別采用德國(guó)西門子雙源CT掃描機(jī)及美國(guó)GE公司 1.5 T超導(dǎo)型磁共振儀。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 1085例急診眩暈患者中， 有358例完成頭顱CT檢查， CT檢查使用率33.0%。從接受CT檢查及未接受CT檢查的患者臨床資料來(lái)看， 老年患者、救護(hù)車送入患者， 以及既往有腦卒中、高血壓、糖尿病病史的患者容易被安排接受CT檢查（P<0.05）；且與未接受CT檢查患者的急診滯留時(shí)間（67.4±9.7）min、醫(yī)療費(fèi)用（263.4±67.8）元比較， 接受CT檢查患者的急診滯留時(shí)間為（96.5±12.7）min， 增加43.2%， 醫(yī)療費(fèi)用為（535.8±78.4）元， 增加103.4%， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 358例完成頭顱CT檢查的患者中， 有14例具有臨床意義的陽(yáng)性病灶， 陽(yáng)性率僅為3.9%， CT檢查陽(yáng)性結(jié)果主要表現(xiàn)為小腦出血、顱內(nèi)占位病變、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。見表2?；颊逤T檢查圖像見圖1 A～E。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 這些患者多合并行走不穩(wěn)、偏側(cè)肢體麻木、頭痛、復(fù)視等癥狀。

2. 3 共有112例經(jīng)CT檢查呈陰性的急診眩暈患者在急診科治療后癥狀無(wú)緩解， 而后接受住院治療并進(jìn)行頭顱MRI檢查， 結(jié)果證實(shí)其中15例患者存在新發(fā)腦梗死灶。腦梗死磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)（MRI-DWI）檢查圖像見圖1 F。經(jīng)回顧性分析患者病史及體征， MRI陽(yáng)性患者常合并中樞神經(jīng)受損的癥狀和體征， 如言語(yǔ)含糊、復(fù)視、偏側(cè)肢體麻木、共濟(jì)失調(diào)和吞咽困難等。

3 討論

美國(guó)有一研究表明， 從1995～2011年間， 急診患者數(shù)增加了44%， 其中眩暈患者增加了將近1倍， 約90%以上的急診眩暈患者選擇就診于急診科[3]。一般說(shuō)來(lái)， 70%～80%的眩暈可以通過(guò)有效問(wèn)診而得到確診或明確診斷方向[1]。但在急診狀態(tài)下， 由于時(shí)間緊迫且有時(shí)患者無(wú)人陪伴， 造成獲取完整的病史和體格檢查困難， 同時(shí)由于擔(dān)心漏診中樞性眩暈， 這時(shí)頭顱CT常用于醫(yī)生做出診斷的一個(gè)輔助手段[4， 5]。中樞性眩暈最常見類型為后循環(huán)缺血。流行病學(xué)顯示80%的腦卒中是缺血性腦卒中， 而后循環(huán)缺血只占缺血性腦卒中的20%～25%[6]。受后顱窩骨質(zhì)偽影干擾， 以及CT顯現(xiàn)病灶時(shí)間窗的影響， 后循環(huán)缺血患者早期（發(fā)病24～48 h）難以憑頭顱CT明確診斷。本研究中， 頭顱CT使用率為33.0%， 與相關(guān)研究所得的21.8%～32.8%的使用率基本相仿[2]。本研究顯示， 與未接受CT檢查的患者比較， 接受CT檢查患者中以老年患者， 以及既往有腦卒中、高血壓、糖尿病的患者居多（P<0.05）， 而這些患者都是中樞性眩暈的高危人群。而自行就診的急診眩暈患者頭顱CT使用率為18.3%（133/727）， 遠(yuǎn)低于由救護(hù)車送入的患者頭顱CT使用率62.8%（225/358）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。究其原因， 可能考慮救護(hù)車送入的患者病情嚴(yán)重， 在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下， 頭顱CT檢查常被用來(lái)進(jìn)行防御性檢查。

然而， 根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》要求， 三級(jí)綜合醫(yī)院CT檢查陽(yáng)性率應(yīng)達(dá)到60%以上， 而本研究CT檢查有臨床意義的陽(yáng)性病灶檢出率僅為3.9%。而且， 與未進(jìn)行頭顱CT檢查的急診眩暈患者相比， 接受CT檢查的患者滯留在急診滯留時(shí)間及急診醫(yī)療費(fèi)用也顯著增加（P<0.05）。況且CT檢查通常給患者帶來(lái)一定劑量的輻射危害[7]。這些結(jié)果說(shuō)明頭顱CT對(duì)急診眩暈患者的臨床診斷價(jià)值十分有限。但是， 在急診眩暈患者中頭顱CT決不是零價(jià)值， 如何提高頭顱CT檢查診斷價(jià)值就成為一個(gè)重要課題。本研究中頭顱CT檢查具有臨床意義的陽(yáng)性結(jié)果主要為出血性和占位性病變， 包括小腦出血、顱內(nèi)占位病變、蛛網(wǎng)膜下腔出血等， 該部分患者多合并高血壓、頭痛、共濟(jì)失調(diào)等病征。而對(duì)于臨床癥狀短時(shí)間無(wú)緩解， 頭顱CT檢查呈陰性的患者， 經(jīng)MRI進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)13.4%（15/112）的新發(fā)腦梗死， 從而表明急性腦梗死早期MRI檢查比CT檢查更敏感可靠[8]。當(dāng)然， 由于磁共振檢查費(fèi)用昂貴， 以及醫(yī)院不能24 h開機(jī)行MRI檢查等因素影響， 此時(shí)新發(fā)腦梗死患者頭顱CT的重要價(jià)值體現(xiàn)在排除出血性卒中[9]。回顧性分析發(fā)現(xiàn)MRI陽(yáng)性患者多合并言語(yǔ)含糊、復(fù)視、偏側(cè)肢體麻木、共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難等病征。此外， Kattah等[10]研究認(rèn)為， 眩暈患者的床邊檢查HINTS（HINTS是頭脈沖試驗(yàn)、眼震、眼偏斜等3項(xiàng)床邊檢查的合稱）對(duì)中樞性眩暈的確診率高于早期MRI檢查。因此， 對(duì)于急診眩暈患者的診斷， 臨床醫(yī)生應(yīng)該注重患者的病史及詳細(xì)查體， 并結(jié)合頭顱CT的輔助檢查， 綜合完整的病情及檢查結(jié)果進(jìn)行全面評(píng)估方能減少漏診和誤診， 提升頭顱CT的合理使用和臨床診斷價(jià)值[11-14]。

綜上所述， 頭顱CT在急診頭暈患者中的檢查價(jià)值有限， 當(dāng)頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)有臨床意義的陽(yáng)性病灶時(shí)， 需謹(jǐn)慎對(duì)待。處理急診眩暈患者， 需要注重病史詢問(wèn)及床邊檢查， 當(dāng)病情不緩解時(shí)又高度懷疑腦卒中時(shí)， 需要適時(shí)或直接申請(qǐng)頭顱MRI檢查以便進(jìn)一步確診相關(guān)疾病。

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[收稿日期：2017-05-31]