苯磺酸阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨對(duì)急性呼吸窘迫綜合征臨床療效與安全性的Meta分析

莊雪梅　梁輝　田霞　陳銀霞　劉毅

摘要：目的 對(duì)肌松藥物苯磺酸阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨用于急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床療效及安全性進(jìn)行Meta分析。方法 計(jì)算機(jī)檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中苯磺酸阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨治療急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床試驗(yàn)，按照文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入6篇臨床試驗(yàn)，與對(duì)照組比較，NMBA組能夠顯著降低患者的VT，改善氧合，降低ICU和28 d全院死亡率，同時(shí)不增加肌無力的發(fā)生率。結(jié)論 早期應(yīng)用肌松藥物有助于改善ARDS患者的預(yù)后。

關(guān)鍵詞：苯磺酸阿曲庫(kù)銨；維庫(kù)溴銨；急性呼吸窘迫綜合征；Meta分析

中圖分類號(hào)：R563.8 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）16-0085-02

Meta-analysis of Clinical Efficacy and Safety of Atracurium Sulfonate and Vecuronium Bromide in Acute Respiratory Distress Syndrome

ZHUANG Xue-mei1，LIANG Hui2，TIAN Xia3，CHEN Yin-xia4，LIU Yi1

（1.School of Pharmacy，Xuzhou Medical University，Xuzhou 221004，Jiangsu，China；

2.Medical Team of 8633 Armed Police Force，Tianjin 300350，China；

3.Affiliated Hospital of Tai'an Medical College，Tai'an 271000，Shandong，China；

4.Hebi College of Vocation and Technology，Hebi 458030，Henan，China）

Abstract：Objective The muscle relaxant atracurium and vecuronium were used for Meta analysis of clinical efficacy and safety in patients with acute respiratory distress syndrome.Methods A computer search of literature database of atracurium and vecuronium clinical syndrome patients in the treatment of acute respiratory distress，in accordance with the inclusion and exclusion criteria，screening standard literature Meta analysis.Results A total of 6 clinical trials were conducted.Compared with the control group，the NMBA group significantly reduced VT，improved oxygenation，decreased ICU and 28 d hospital mortality，and did not increase the risk of myasthenia gravis.Conclusion Early application of muscle relaxant drugs can improve the prognosis of patients with ARDS.

Key words：Atracurium；Vecuronium；Acute respiratory distress syndrome；Meta analysis

呼吸窘迫綜合征（ARDS）是較為常見的一種嚴(yán)重威脅患者生存率的疾病，死亡率高達(dá)40%～60%，有研究表明肌松藥物（NMBA）可顯著改善人-機(jī)不協(xié)調(diào)，改善氧合，增加患者的生存率，但也有研究者認(rèn)為肌松藥物可產(chǎn)生神經(jīng)肌肉阻滯和重癥肌無力，因此急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006版）建議ARDS患者避免使用肌松藥物。本研究將首次對(duì)兩種肌松藥物苯磺酸阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨應(yīng)用于ARDS患者的臨床療效及安全性進(jìn)行Meta分析，以期為肌松藥物治療ARDS患者提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 材料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①國(guó)內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于苯磺酸阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨治療ARDS的臨床試驗(yàn)，其中只能單用苯磺酸阿曲庫(kù)銨或者維庫(kù)溴銨；②研究對(duì)象男女不限，年齡>18歲，符合2012年的柏林標(biāo)準(zhǔn)對(duì)ARDS的定義，入組時(shí)ARDS的發(fā)病時(shí)間在48 h以內(nèi)。采取保護(hù)性通氣策略，使患者血氧飽和度維持在88%～100%，或動(dòng)脈血氧分壓不低于55 mmHg；③NMBA組給予靜脈注射苯磺酸阿曲庫(kù)銨或者維庫(kù)溴銨負(fù)荷劑量后，以維持量持續(xù)泵入48h以上，對(duì)照組給予等劑量安慰劑（生理鹽水）治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲，入組前已經(jīng)給予肌松藥物，已知懷孕，30 d內(nèi)參加了其他的臨床研究，2 w內(nèi)已應(yīng)用肌松藥物，嚴(yán)重肝腎功能異常者；②數(shù)據(jù)報(bào)告不全，重復(fù)發(fā)表及非臨床試驗(yàn)的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索CNKI、萬方、維普、Pubmed、EBSCO、Cochrane和Science Direct等數(shù)據(jù)庫(kù)，截至2016年9月。檢索策略為：①ARDS和苯磺酸阿曲庫(kù)銨；②ARDS和維庫(kù)溴銨；③ARDS和神經(jīng)肌肉阻滯劑；④ARDS和肌松藥。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選①②③④任意一項(xiàng)的文獻(xiàn)并匯總。endprint

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究應(yīng)用軟件Review Manager 5.3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用I2分析進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，以森林圖反映檢驗(yàn)結(jié)果，以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1檢索結(jié)果

本課題初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)共1742篇，其中中文文獻(xiàn)648篇，英文文獻(xiàn)1094篇。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后剩余文獻(xiàn)6篇[1-6]。其中3個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，2個(gè)回顧性試驗(yàn)，1個(gè)前瞻性試驗(yàn)，共611例患者，其中NMBA組314例，對(duì)照組297例。

2.2 48 h時(shí)FiO2、PEEP、PIP、Pplat和VT

與對(duì)照組（安慰劑）相比，給予肌松藥物（苯磺酸阿曲庫(kù)銨或者維庫(kù)溴銨）對(duì)患者48h時(shí)的FiO2、PEEP、PTP和Pplat的影響不顯著，但是VT影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 PaO2/FiO2

共有4篇文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)納入PaO2/FiO2的Meta分析，結(jié)果顯示兩組在24 h時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，48 h時(shí)P=0.003，72 h時(shí)P=0.03，說明對(duì)于ARDS患者在48 h和72 h兩組間療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.4 ICU死亡率、28 d時(shí)全院的死亡率、氣壓傷及肌無力

與對(duì)照組相比，NMBA組可顯著降低ICU死亡率（P=0.005）和28 d時(shí)全院死亡率（P=0.004）、減輕氣壓傷（P=0.03），同時(shí)不增加肌無力（P=0.54）的發(fā)生率。

3 討論

根據(jù)Meta分析的結(jié)果，NMBA能夠改善ARDS患者的預(yù)后。首先是NMBA能減少氣壓傷的發(fā)生，從多方面減輕ARDS患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生。其次是NMBA能夠抑制ARDS患者的過度呼氣，促進(jìn)患者與呼吸機(jī)通氣模式同步，促進(jìn)人-機(jī)協(xié)調(diào)，降低氧耗。最后是NMBA可顯著改善患者的氧合功能，同時(shí)顯著降低ICU和全院28 d時(shí)的死亡率，不增加肌無力的發(fā)生率，有利于患者的預(yù)后。

然而現(xiàn)階段對(duì)于NMBA治療ARDS的臨床療效及安全性的RCT試驗(yàn)較少，期待有更多高質(zhì)量的RCT研究關(guān)注NMBA治療ARDS的療效。

參考文獻(xiàn)：

[1]Gainnier M，Roch A，F(xiàn)orel J M，et al.Effect of neuromuscular blocking agents on gas exchange in patients presenting with acute respiratory distress syndrome[J].Critical Care Medicine，2004，32（1）：113.

[2]Forel J M，Roch A，Marin V，et al.Neuromuscular blocking agents decrease inflammatory response in patients presenting with acute respiratory distress syndrome[J].Critical Care Medicine，2006，34（11）：2749-2757.

[3]羅世林，張仕國(guó)，吳龍飛，等.肌松劑在有創(chuàng)機(jī)械通氣治療淡水近乎淹溺致急性呼吸窘迫綜合征中的運(yùn)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（19）：2894-2895.

[4]呂光字，王曉源，蔣文芳，等.早期應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻斷劑治療嚴(yán)重膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征的臨床研究[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2014，26（5）：325-329.

[5]Papazian L，F(xiàn)orel J M，Gacouin A，et al.Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome[J].New England Journal of Medicine，2010，363（12）：1107-1116.

[6]馮博，毛崢嶸.早期應(yīng)用肌松劑對(duì)重度ARDS 機(jī)械通氣患者療效的影響[J].中國(guó)臨床研究，2016，39（3）：305-307.

編輯/成森endprint