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    結(jié)直腸進(jìn)展腺瘤發(fā)生率的Meta分析

    2016-12-26 14:56:36胡瓊江玉劉永軍
    現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè) 2016年25期
    關(guān)鍵詞:Meta分析結(jié)腸鏡腺瘤

    胡瓊++江玉++劉永軍

    摘要:[目的]系統(tǒng)評(píng)價(jià)不同風(fēng)險(xiǎn)人群通過(guò)結(jié)腸鏡篩查后五年內(nèi)進(jìn)展腺瘤的總發(fā)生率。[方法]通過(guò)文獻(xiàn)檢索國(guó)內(nèi)外1998~2015年發(fā)表的中英文文獻(xiàn),以Review Manager 5.0.25進(jìn)行Meta分析。[結(jié)果]共檢索文獻(xiàn)1759篇,將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)11篇進(jìn)行分析。結(jié)果表明低風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)展腺瘤的發(fā)生率稍高于無(wú)腺瘤人群而遠(yuǎn)低于高風(fēng)險(xiǎn)人群。建議延長(zhǎng)低風(fēng)險(xiǎn)人群復(fù)查監(jiān)測(cè)期至五年以上,降低不良反應(yīng)率的同時(shí)合理配置資源。

    關(guān)鍵詞:結(jié)腸鏡;腺瘤;風(fēng)險(xiǎn)人群;Meta分析

    中圖分類號(hào):F24

    文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

    doi:10.19311/j.cnki.16723198.2016.25.045

    結(jié)直腸癌是全球第三大高發(fā)癌癥。由于結(jié)直腸病變從息肉階段發(fā)展至惡性腫瘤階段大約會(huì)經(jīng)過(guò)10年,美國(guó)、歐洲等發(fā)達(dá)國(guó)家通過(guò)結(jié)直腸癌篩查有效的降低了結(jié)直腸癌的發(fā)病率與死亡率1。目前結(jié)直腸篩查的金標(biāo)準(zhǔn)為結(jié)腸鏡檢查,通過(guò)對(duì)整個(gè)結(jié)腸和直腸進(jìn)行可視化的診斷,可以篩查出腺瘤與息肉并將其移除,顯著的降低了人群的癌變風(fēng)險(xiǎn)。

    在結(jié)直腸病變期間,腺瘤往往呈多發(fā)趨勢(shì),一旦形成基礎(chǔ)腺瘤即使切除也有較高的復(fù)發(fā)概率,因此需要進(jìn)行復(fù)查。歐洲以及美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家在其頒布的結(jié)直腸癌篩查指南中,對(duì)相關(guān)的腺瘤切除術(shù)后監(jiān)測(cè)期進(jìn)行了“風(fēng)險(xiǎn)分層”。然而很少有研究去校驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)的有效性。而現(xiàn)實(shí)中,各類風(fēng)險(xiǎn)人群的監(jiān)測(cè)期也不盡相同,過(guò)于頻繁的篩查一方面提高了不良反應(yīng)的發(fā)生率,另一方面是對(duì)資源的浪費(fèi)。而過(guò)度延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)期又會(huì)增大進(jìn)展腺瘤復(fù)發(fā)與惡化的概率。因此合理的確定監(jiān)測(cè)期至關(guān)重要。

    結(jié)直腸癌篩查與監(jiān)測(cè)期的確定目前缺乏隨機(jī)臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn),多數(shù)研究數(shù)據(jù)來(lái)源于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)與各地區(qū)篩查項(xiàng)目,普遍存在方法學(xué)缺陷,樣本量小、研究可靠性不高問(wèn)題。本研究通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法,對(duì)國(guó)內(nèi)外已有臨床研究進(jìn)行薈萃分析,比較初始無(wú)腺瘤人群、低風(fēng)險(xiǎn)人群和高風(fēng)險(xiǎn)人群五年內(nèi)高危腺瘤的發(fā)病率以確定不同監(jiān)測(cè)期,從而為臨床結(jié)腸鏡復(fù)查篩查提供依據(jù)。

    1材料和方法

    1.1文獻(xiàn)檢索策略

    根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)4.2.2要求,以“結(jié)腸鏡”結(jié)合“復(fù)發(fā)”、“腺瘤”或“Colonoscopy”結(jié)合“Surveillance”為主題詞,中文檢索中國(guó)全文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、維普醫(yī)藥信息資源系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)醫(yī)藥鏡像系統(tǒng),外文檢索Google學(xué)術(shù)搜索、Pubmed、Elsevier,檢索時(shí)間范圍從1998~2015。以紐卡斯?fàn)?渥太華量表(NewcastleOttawa Scale ,NOS)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表結(jié)合Cochrane簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)法評(píng)價(jià)納入的研究質(zhì)量。以Review Manager 5.0.25進(jìn)行Meta分析。

    1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)

    (1)隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究:平均觀察期超過(guò)2.5年,最短觀察時(shí)間不低于1年。

    (2)研究對(duì)象:滿足以下標(biāo)準(zhǔn):①每次結(jié)腸鏡檢查均為完整結(jié)腸鏡檢查;②能夠獲得完整的隨訪結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腺瘤的大小、數(shù)量特征。另外,具有家族性腺瘤性息肉病、炎癥性腸病及大腸癌病史的患者排除。

    (3)干預(yù)措施:結(jié)腸鏡檢查,在整個(gè)期間,研究對(duì)象至少接受兩次以上的結(jié)腸鏡檢查。

    (4)產(chǎn)出指標(biāo):監(jiān)測(cè)期內(nèi)進(jìn)展腺瘤的發(fā)生率。

    1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)

    (1)排除綜述性文章。

    (2)重復(fù)發(fā)表的研究?jī)H保留最近的年份。

    (3)無(wú)所需產(chǎn)出指標(biāo)。

    (4)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。

    (5)無(wú)法獲全文的研究。

    1.3數(shù)據(jù)提取

    根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)推薦的指南結(jié)合本研究目的和質(zhì)量評(píng)價(jià)要求使用Microsoft Excel 2016制作數(shù)據(jù)提取表格。提取數(shù)據(jù)包括:

    (1)文獻(xiàn)情況:作者、發(fā)表年份、研究設(shè)計(jì)類型以及是否多中心。

    (2)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo):NOS量表。

    (3)研究對(duì)象:納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、樣本量、年齡和性別等。

    (4)干預(yù)措施:篩查方式、篩查時(shí)間、監(jiān)測(cè)期時(shí)間、

    (5)研究結(jié)果:進(jìn)展腺瘤的發(fā)生率。

    1.4方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

    通過(guò)NOS量表星級(jí)系統(tǒng)的半量化原則進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),滿分為9顆星(9分)。它通過(guò)三大塊共18個(gè)條目對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行判定,對(duì)于隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也有所差異。

    1.5統(tǒng)計(jì)方法

    使用Review Manager 5.0.25 (Revman) 進(jìn)行Meta分析,如果計(jì)數(shù)資料中數(shù)據(jù)缺失則RevMan自動(dòng)調(diào)整為0。

    1.5.1效應(yīng)量和置信度

    是否發(fā)現(xiàn)進(jìn)展腺瘤為二分類變量,因此使用風(fēng)險(xiǎn)比(RR值)作為效應(yīng)量合并分析。合并效應(yīng)量檢驗(yàn)的顯著性水平ɑ為0.05,異質(zhì)性檢驗(yàn)水平為0.1,總體估計(jì)值以點(diǎn)估計(jì)值和95%置信區(qū)間(95%CI)表示。

    1.5.2異質(zhì)性分析

    統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性采用卡方檢驗(yàn)和I 2統(tǒng)計(jì)量判斷是否有異質(zhì)性,具體如表1所示。

    1.5.3模型選擇

    有研究認(rèn)為,通過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)的顯著性來(lái)選擇固定效用模型或隨機(jī)效應(yīng)模型的做法是錯(cuò)誤的。只有所有變量對(duì)于各項(xiàng)研究的影響是一致的,并且得出效應(yīng)值只能應(yīng)用于所納入研究的受試者同一總體人群時(shí),才能使用固定效應(yīng)模型。然而一般的Meta分析中,所納入的文獻(xiàn)都來(lái)源于不同的研究者,受試人群與干預(yù)措施等都有較大差異,會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生顯著的影響而不會(huì)有同樣的效應(yīng),因而隨機(jī)效應(yīng)模型更加合適。即使在異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果不顯著的情況下,也應(yīng)當(dāng)考慮研究間的變異。因此本研究選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。

    1.5.4敏感性分析

    剔除質(zhì)量評(píng)估等級(jí)低于5分的研究。

    1.5.5發(fā)表偏倚

    以Revman軟件自動(dòng)生成漏斗圖來(lái)評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。當(dāng)漏斗圖呈現(xiàn)倒置的對(duì)稱漏斗形時(shí),認(rèn)為沒(méi)有發(fā)表偏倚;而出現(xiàn)非對(duì)稱情況時(shí),提示可能存在發(fā)表偏倚,但也可能是因?yàn)檠芯苛啃〉纫蛩匾稹?/p>

    2結(jié)果

    2.1研究描述

    2.1.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

    按照前述檢索策略實(shí)施文獻(xiàn)檢索,共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1759篇,符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)19篇,最終納入11篇。具體如圖1所示。

    2.1.2各項(xiàng)研究的基本特征

    納入的11篇研究的基本特征如下:

    (1)年份和實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì):如表3所示,所納入的11項(xiàng)研究發(fā)表于2004年~2014年,5項(xiàng)為前瞻性隊(duì)列研究,6項(xiàng)為回顧性病例對(duì)照研究。

    (2)觀察對(duì)象:如表4所示,9項(xiàng)研究的觀察對(duì)象為無(wú)腺瘤人群、低風(fēng)險(xiǎn)人群與高風(fēng)險(xiǎn)人群。2項(xiàng)研究的觀察對(duì)象僅包括風(fēng)險(xiǎn)增高人群與高危人群。

    (3)干預(yù)措施:全結(jié)腸鏡檢查。

    (4)產(chǎn)出指標(biāo):進(jìn)展腺瘤的5年的總發(fā)生率。在計(jì)算方法方面,除Pinsky研究采用率指標(biāo),其余研究均采用二分類指標(biāo)。

    2.2納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

    采用NOS文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表對(duì)所納入研究進(jìn)行評(píng)價(jià),如表4所示。除此之外,統(tǒng)計(jì)了基線可比的情況,所有研究均報(bào)道了基線各指標(biāo)包括:年齡、性別比、各組的平均隨訪時(shí)間、對(duì)各個(gè)腺瘤狀態(tài)的定義等,各研究具有良好的基線可比性。

    2.3不同風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)展期腺瘤發(fā)生率的評(píng)價(jià)

    2.3.1無(wú)腺瘤人群,低風(fēng)險(xiǎn)人群,高風(fēng)人群進(jìn)展腺瘤發(fā)生率的比較

    結(jié)果顯示,低風(fēng)險(xiǎn)人群與無(wú)腺瘤人群RR=1.90,95%CI[1.43,2.52],(P<0.00001)<0.05,高風(fēng)險(xiǎn)人群與無(wú)腺瘤人群RR=5.49,95%CI[3.64,8.29],(P<000001)<0.05,高風(fēng)險(xiǎn)人群與低風(fēng)險(xiǎn)人群RR=480,95%CI[3.23,7.11],(P<0.00001)<0.05,三組相互間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外由RR>1,且森林圖中棱形完全落在垂直線右側(cè)可知,高風(fēng)險(xiǎn)人群的進(jìn)展腺瘤的發(fā)生率要遠(yuǎn)高于低風(fēng)險(xiǎn)人群,而低風(fēng)險(xiǎn)人群的進(jìn)展腺瘤發(fā)生率則稍高于無(wú)腺瘤人群。

    2.3.2發(fā)表性偏倚

    結(jié)果顯示,低風(fēng)險(xiǎn)人群與無(wú)腺瘤人群的漏斗圖非常的對(duì)稱,代表各項(xiàng)研究的點(diǎn)緊密相連分布對(duì)稱,說(shuō)明存在發(fā)表偏倚的可能性較小。而圖6、圖7各項(xiàng)研究的點(diǎn)分布稍有不均,漏斗圖也并不對(duì)稱,表明試驗(yàn)可能存在發(fā)表偏倚,即存在部分研究可能未能納入分析,此外的一個(gè)重要原因是納入了質(zhì)量較低或小樣本試驗(yàn)。

    2.3.3敏感性分析

    我們將采用NOS文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分6分以下的文獻(xiàn)剔除,即剔除Pinsky 2009(4分)與Kawamura(5分);最后剩余7篇文獻(xiàn),對(duì)三組不同風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)展腺瘤進(jìn)行比較,高風(fēng)險(xiǎn)組與無(wú)腺瘤組、高風(fēng)險(xiǎn)與低風(fēng)險(xiǎn)組異質(zhì)性均小于35%,RR值分別為6.93與6.53,與之前結(jié)論一致。

    3討論

    由于所納入的各個(gè)研究之間觀察對(duì)象多樣性顯著。據(jù)已有的研究表明,性別、年齡與發(fā)生部位等不同對(duì)腺瘤的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率有著很顯著的影響,男性高于女性,高齡高于低齡,右半結(jié)腸高于左半結(jié)腸。再者,研究地點(diǎn)不同,每個(gè)醫(yī)院所使用的結(jié)腸鏡以及其他輔助設(shè)備的情況,醫(yī)務(wù)工作者的水平都有所差異,在腺瘤的檢測(cè)敏感性與切除的完全性上都存在一些不同而造成一些異質(zhì)性。

    4結(jié)論

    本研究明確了低風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)展腺瘤的發(fā)生率稍高于無(wú)腺瘤人群而遠(yuǎn)低于高風(fēng)險(xiǎn)人群,低風(fēng)險(xiǎn)人群在五年內(nèi)與無(wú)腺瘤人群進(jìn)展腺瘤的發(fā)生率差異不大。針對(duì)目前低風(fēng)險(xiǎn)人群與高風(fēng)險(xiǎn)人群監(jiān)測(cè)期相同,對(duì)結(jié)腸鏡的頻繁使用情況,我們建議結(jié)腸鏡復(fù)查的監(jiān)測(cè)期應(yīng)該至少延長(zhǎng)為五年以上,從而減少結(jié)腸鏡的過(guò)度使用。另外,我們建議加強(qiáng)對(duì)結(jié)腸鏡復(fù)查監(jiān)測(cè)期、胃鏡等篩查手段監(jiān)測(cè)期與復(fù)查時(shí)間的基礎(chǔ)性研究,在降低發(fā)病率的同時(shí)減少不良反應(yīng)的發(fā)生、合理配置資源。

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