微創(chuàng)穿刺引流術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療慢性硬膜下血腫臨床效果的對(duì)比研究

劉大雪，王旭聰，張金承，李德輝，李建美，王文光

·療效比較研究·

微創(chuàng)穿刺引流術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療慢性硬膜下血腫臨床效果的對(duì)比研究

劉大雪，王旭聰，張金承，李德輝，李建美，王文光

目的 比較微創(chuàng)穿刺引流術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療慢性硬膜下血腫的臨床效果。方法 選取2013年5月—2016年12月涿州市醫(yī)院收治的慢性硬膜下血腫患者103例，隨機(jī)分為對(duì)照組51例和觀察組52例。對(duì)照組患者采用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，觀察組患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)，比較兩組患者手術(shù)情況(包括血腫清除率、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間)、臨床效果、手術(shù)前后神經(jīng)功能指標(biāo)〔包括血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(NGF)、S100B蛋白及硫化氫(H2S)水平〕及并發(fā)癥、死亡情況。結(jié)果 觀察組患者血腫清除率高于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者臨床效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前兩組患者血清NSE、NGF、S100B蛋白及H2S水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后觀察組患者血清NSE、NGF、S100B蛋白及H2S水平低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者硬膜下出血、顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)感染、腦脊液漏液發(fā)生率及病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 微創(chuàng)穿刺引流術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療慢性硬膜下血腫的臨床效果相當(dāng)，安全性相似，但神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)能更有效地提高血腫清除率、減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間、改善患者神經(jīng)功能。

血腫，硬膜下，慢性；微創(chuàng)穿刺引流術(shù)；神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)；療效比較研究

劉大雪，王旭聰，張金承，等.微創(chuàng)穿刺引流術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療慢性硬膜下血腫臨床效果的對(duì)比研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(7)：70-73.[www.syxnf.net]

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硬膜下血腫是指顱內(nèi)出血后血液聚集于硬腦膜下腔，好發(fā)于老年人，主要發(fā)病原因?yàn)榧铀傩员┝?dǎo)致皮質(zhì)和靜脈竇間的橋靜脈斷裂或腦挫裂傷引起皮質(zhì)血管破裂出血，血腫部位主要為著力點(diǎn)的對(duì)沖處[1]。根據(jù)損傷后硬膜下血腫發(fā)生時(shí)間分為急性硬膜下血腫、亞急性硬膜下血腫及慢性硬膜下血腫[2]，其中慢性硬膜下血腫約占顱內(nèi)血腫的10%、約占硬膜下血腫的25%[3]。臨床研究表明，多數(shù)硬膜下血腫患者有輕微顱腦創(chuàng)傷史，主要臨床表現(xiàn)為頭痛、視力模糊、肢體一側(cè)無力、記憶力減退等慢性顱內(nèi)壓升高癥狀，由于慢性硬膜下血腫發(fā)病隱匿、臨床癥狀表現(xiàn)遲緩，故早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療慢性硬膜下血腫具有一定難度[4]。臨床研究表明，我國(guó)慢性硬膜下血腫患者病死率為20%～30%，主要致死原因是合并腦疝[5]。傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者顱內(nèi)組織長(zhǎng)時(shí)間暴露易受到環(huán)境和人為因素影響，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高[6]。近年來，臨床開始采用顱骨鉆孔引流術(shù)、微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療硬膜下血腫[7]。隨著神經(jīng)外科微侵襲理念的提出，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)得到了快速發(fā)展，該技術(shù)可在微創(chuàng)條件下準(zhǔn)確處理復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，對(duì)患者創(chuàng)傷小，且安全性高，利于患者術(shù)后恢復(fù)、節(jié)約治療時(shí)間及治療費(fèi)用等[8-9]。在發(fā)達(dá)國(guó)家，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)已得到廣泛應(yīng)用，我國(guó)近年來也逐漸開展神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)[10]，其已成為治療腦積水、蛛網(wǎng)膜囊腫和硬膜下血腫等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的重要方法。本研究旨在比較微創(chuàng)穿刺引流術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療慢性硬膜下血腫的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷與排除標(biāo)準(zhǔn) 慢性硬膜下血腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：(1)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退、肢體偏癱或語言功能障礙；(2)患者顱內(nèi)壓升高；(3)CT掃描示顱骨內(nèi)板下可見一新月形、半月形混雜密度或等密度陰影，中線移位、腦室受壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腦梗死、腦血栓等腦血管意外者；(2)年齡≥80歲者；(3)合并凝血功能障礙、嚴(yán)重器官功能衰竭及惡性顱腦腫瘤者。

1.2 一般資料 選取2013年5月—2016年12月涿州市醫(yī)院收治的慢性硬膜下血腫患者103例，隨機(jī)分為對(duì)照組51例和觀察組52例，兩組患者性別、年齡、血腫量、創(chuàng)傷至就診時(shí)間、血腫患側(cè)、創(chuàng)傷原因、基礎(chǔ)疾病種類及影像學(xué)檢查結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療，具體方法如下：術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查確定血腫具體位置和體積，患者全身麻醉滿意后建立靜脈通道，在顱腦影像學(xué)檢查顯示血腫最密集處穿刺，取2 cm YL-I型微型穿刺針鉆入顱內(nèi)至血腫部位，去除電鉆和穿刺針芯，連接導(dǎo)管與穿刺孔，血腫緩慢流出提示操作成功，待無液體流出后采用等量0.9%氯化鈉溶液沖洗至液體澄明，連接引流袋持續(xù)引流，5 d后復(fù)查顱腦影像學(xué)檢查，確定血腫基本清除后取出穿刺針。

1.3.2 觀察組 觀察組患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療，具體方法如下：術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查確定血腫具體位置和體積，患者全身麻醉滿意后在顱腦影像學(xué)檢查顯示血腫最密集處行顱骨鉆孔，硬腦膜切開后雙極電凝止血，清理血腫包膜局部，顱內(nèi)壓穩(wěn)定后迅速插入神經(jīng)內(nèi)鏡于血腫腔內(nèi)，內(nèi)鏡下可直視、可將纖維分隔突破，連接醫(yī)用三通調(diào)節(jié)適度吸力及沖洗液流速，反復(fù)沖洗直至沖洗液清亮。根據(jù)患者具體沖洗情況決定是否留置引流管，待無活動(dòng)性出血后緩慢退出內(nèi)鏡，采用明膠海綿封閉鉆孔，縫合腦皮下組織和頭皮。術(shù)后所有患者采取頭低位、患側(cè)臥位，適當(dāng)補(bǔ)液。

1.4 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患者手術(shù)情況，包括血腫清除率、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間。(2)術(shù)后7 d觀察兩組患者臨床效果。(3)比較兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能指標(biāo)：患者分別于手術(shù)前1 h和手術(shù)后1 d采集外周靜脈血5 ml，置于GL-25MS血液離心機(jī)，2 500 r/min離心15 min，離心半徑20 mm，分離血清保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)、S100B蛋白及硫化氫(H2S)水平，ELISA試劑盒及其配套試劑由上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司提供。(4)術(shù)后隨訪4周，記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及病死率，并發(fā)癥包括硬膜下出血、顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)感染、腦脊液漏液等。

1.5 臨床效果判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用神經(jīng)病學(xué)》[12]中臨床效果判定標(biāo)準(zhǔn)，治愈：治療后患者臨床癥狀消失，CT檢查示硬膜下血腫清除率為100%；顯效：治療后患者臨床癥狀消失或緩解，CT檢查示硬膜下血腫清除率>90%；有效：治療后患者臨床癥狀有所改善，CT檢查示硬膜下血腫清除率>75%；無效：治療后患者癥狀無改變或血腫清除后復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 觀察組患者血腫清除率高于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.2 臨床效果 兩組患者臨床效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=1.143,P=0.253，見表3)。

2.3 神經(jīng)功能指標(biāo) 術(shù)前兩組患者血清NSE、NGF、S100B蛋白及H2S水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后觀察組患者血清NSE、NGF、S100B蛋白及H2S水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值

表4 兩組患者神經(jīng)功能指標(biāo)比較

注：NSE=神經(jīng)元特異性烯醇化酶，NGF=神經(jīng)生長(zhǎng)因子，H2S=硫化氫

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

表3 兩組患者臨床效果比較〔n(%)〕

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率和病死率 兩組患者硬膜下出血、顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)感染、腦脊液漏液發(fā)生率及病死率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表5)。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較〔n(%)〕

Table 5 Comparison of incidence of complications and fatality rate between the two groups

組別例數(shù)硬膜下出血顱內(nèi)積氣顱內(nèi)感染腦脊液漏液死亡對(duì)照組513(5.9)3(5.9)2(3.9)1(2.0)1(2.0)觀察組522(3.8)1(1.9)1(1.9)00χ2值0.1570.2810.0000.0000.000P值0.6920.5960.9860.9920.992

3 討論

目前，慢性硬膜下血腫的確切發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，臨床較認(rèn)可的學(xué)說是血腫外膜血管形成和出血學(xué)說。臨床研究表明，慢性硬膜下血腫好發(fā)于老年人，硬膜下血腫不斷擴(kuò)大會(huì)加重老年人腦萎縮、顱內(nèi)壓升高及凝血功能障礙[13]。顱腦受外界沖擊會(huì)導(dǎo)致連接大腦皮質(zhì)和靜脈竇之間的橋靜脈充盈時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)生撕裂而引發(fā)硬膜下出血，且出血速度較緩慢，故血液凝聚形成血腫至出現(xiàn)臨床表現(xiàn)可能需要一段時(shí)間[14]。慢性硬膜下血腫患者常在顱腦損傷3周后出現(xiàn)以顱內(nèi)壓升高為主的臨床表現(xiàn)，同時(shí)伴有頭痛、失語、視物模糊及肢體偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，分析其原因可能與血腫對(duì)顱內(nèi)神經(jīng)產(chǎn)生壓迫有關(guān)，如未能及時(shí)治療可導(dǎo)致患者殘疾[15]。有研究結(jié)果顯示，慢性硬膜下血腫患者致殘率為17%，采用開顱手術(shù)治療成功率為80%，復(fù)發(fā)率為5%～35%[16]。

顱骨鉆孔引流術(shù)是既往清除硬膜下血腫的重要方法，其操作簡(jiǎn)單且臨床效果較好，但患者術(shù)后并發(fā)癥較多，如顱內(nèi)積液、顱內(nèi)積氣、血腫清除不徹底及再出血，且長(zhǎng)期留置引流管會(huì)增加顱內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其是分隔型慢性硬膜下血腫患者，需多次行顱骨鉆孔引流術(shù)甚至開顱手術(shù)，殘疾和死亡風(fēng)險(xiǎn)極高。

近年來，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)逐漸應(yīng)用于神經(jīng)外科，其治療原則是在安全有效的前提下采用微創(chuàng)、簡(jiǎn)便的方式引流血腫，反復(fù)沖洗清除血腫內(nèi)纖維蛋白降解產(chǎn)物，達(dá)到扼制患者顱內(nèi)再出血和纖溶過度的目的，進(jìn)而降低血腫復(fù)發(fā)率[17]。微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療期間穿刺針與頭皮緊密貼合，自鎖功能可固定穿刺針，引流管設(shè)施可控制開關(guān)形成密閉空間，不受外界細(xì)菌入侵，以等量沖洗液置換沖洗血腫，從而改善患者局部微循環(huán)[18]。神經(jīng)內(nèi)鏡治療技術(shù)是在微創(chuàng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，其可直視病灶部位，指導(dǎo)吸引器到達(dá)血腫腔的各個(gè)角落以完全清除血腫，術(shù)中采用持續(xù)清洗確保手術(shù)視野清晰及顱內(nèi)壓穩(wěn)定，在盡量不損傷腦組織和神經(jīng)的前提下將血腫和沉淀產(chǎn)物徹底清除。尤其是分隔型慢性硬膜下血腫，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)可通過調(diào)節(jié)吸力將纖維隔突破，進(jìn)而吸出分隔血腫，但需要注意的是對(duì)術(shù)中無法清除的血腫不可強(qiáng)行操作，必須確保血管及纖維組織不受損傷，以免引發(fā)活動(dòng)性出血和血腫液化滲血，如術(shù)中有明顯出血點(diǎn)可采用雙極電凝止血[19]；此外，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)還具有血腫清除率高、術(shù)后部分患者無需留置引流管等特點(diǎn)，可有效降低顱內(nèi)感染發(fā)生率。

本研究分別采用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療慢性硬膜下血腫，結(jié)果顯示，觀察組患者血腫清除率高于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，提示神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)能提高慢性硬膜下血腫患者血腫清除率、減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間；兩組患者臨床效果間無差異，硬膜下出血、顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)感染、腦脊液漏液發(fā)生率及病死率間無差異，提示微創(chuàng)穿刺引流術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療慢性硬膜下血腫的臨床效果相當(dāng)，且安全性較高。NSE是神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞特有的一種酸性蛋白酶，是評(píng)價(jià)神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床效果和預(yù)后的重要指標(biāo)；NGF是調(diào)節(jié)周圍中樞神經(jīng)元生長(zhǎng)發(fā)育并維持神經(jīng)元存活的一種蛋白，對(duì)中樞及周圍神經(jīng)元的發(fā)育、分化、生長(zhǎng)、再生和功能特性表達(dá)具有重要調(diào)節(jié)作用[20]；S100B蛋白是血-腦脊液屏障損傷標(biāo)志物，腦組織受損后S100B蛋白就被釋放到腦脊液中，透過血-腦脊液屏障進(jìn)入血液，其水平越高提示患者病情越重[21]；H2S是一種神經(jīng)遞質(zhì)氣體信號(hào)分子，能直接作用于神經(jīng)中樞系統(tǒng)，具有抗氧化、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌和腦血管功能等作用，可間接影響神經(jīng)系統(tǒng)功能。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組患者血清NSE、NGF、S100B蛋白及H2S水平低于對(duì)照組，提示神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)能有效改善慢性硬膜下血腫患者神經(jīng)功能。

綜上所述，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療慢性硬膜下血腫的臨床效果相當(dāng)，安全性相似，但神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)能有效提高血腫清除率、減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間、改善患者神經(jīng)功能。需要注意的是，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)對(duì)手術(shù)操作者的技術(shù)要求較高，臨床醫(yī)生需不斷鉆研和努力以提高技術(shù)水平，更好地改善患者治療效果及預(yù)后。

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(本文編輯：謝武英)

Comparative Study for Clinical Effect on Chronic Subdural Hematoma between Minimally Invasive Puncture Drainage and Neuroendoscopic Hematoma Evacuation

LIUDa-xue，WANGXu-cong，ZHANGJin-cheng，LIDe-hui，LIJian-mei，WANGWen-guang

DepartmentofNeurosurgery，ZhuozhouHospitalofHebeiProvince，Zhuozhou072750，China

Objective To compare the clinical effect on chronic subdural hematoma between minimally invasive puncture drainage and neuroendoscopic hematoma evacuation.Methods A total of 103 patients with chronic subdural hematoma were selected in Zhuozhou Hospital of Hebei Province from May 2013 to December 2016，and they were randomly divided into control group(n=51)and observation group(n=52).Patients of control group

minimally invasive puncture drainage，while patients of observation group received neuroendoscopic hematoma evacuation，hematoma clearance rate，intraoperative blood loss，duration of operation，clinical effect，index of neurological function(including serum levels of NSE，NGF，S100B protein and H2S)before and after treatment，incidence of complications and death status were compared between the two groups.Results Hematoma clearance rate of observation group was statistically significantly higher than that of control group，intraoperative blood loss of observation group was statistically significantly less than that of control group，and duration of operation of observation group was statistically significantly shorter than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of clinical effect was found between the two groups(P>0.05).No statistically significant differences of serum level of NSE，NGF，S100B protein or H2S was found between the two groups before operation(P>0.05)，while serum levels of NSE，NGF，S100B protein and H2S of observation group were statistically significantly lower than those of control group after treatment(P<0.05).No statistically significant differences of incidence of subdural hemorrhage，intracranial pneumatosis，intracranial infection，cerebrospinal leak or fatality rate was found between the two groups(P>0.05).Conclusion Minimally invasive puncture drainage has similar clinical effect and safety with neuroendoscopic hematoma evacuation in treating chronic subdural hematoma，but neuroendoscopic hematoma evacuation can more effectively improve the hematoma clearance rate and neurological function，reduce the intraoperative blood loss，shorten the duration of operation.

Hematoma，subdural，chronic；Minimally invasive puncture and drainage；Neuroendoscopic hematoma evacuation；Comparative effectiveness research

河北省保定市科技支撐項(xiàng)目(16zf198)：慢性硬膜下血腫的微創(chuàng)治療和相關(guān)研究

R 651.155

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.07.016

2017-05-15；

2017-07-14)

072750河北省涿州市醫(yī)院神經(jīng)外科