微型鋼板結(jié)合跗骨竇切口治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的療效

孔令超, 寧仁德, 謝武昆, 周業(yè)金

·臨床論著·

微型鋼板結(jié)合跗骨竇切口治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的療效

孔令超, 寧仁德, 謝武昆, 周業(yè)金

目的 探討微型鋼板結(jié)合跗骨竇切口治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的療效。方法 將42例Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(21例，采用微型鋼板內(nèi)固定)和對(duì)照組(21例，采用空心拉力螺釘固定)。比較兩組治療效果及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 兩組患者均獲得隨訪，時(shí)間8～16個(gè)月。術(shù)后B?hler角及Gissane角：兩組均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。根據(jù)AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)優(yōu)良率：觀察組為18/21，對(duì)照組為16/21，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后并發(fā)癥：觀察組發(fā)生1例、對(duì)照組發(fā)生3例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 微型鋼板結(jié)合跗骨竇切口治療Sanders Ⅱ、Ⅲ 型跟骨骨折效果良好，跟骨的解剖形態(tài)及足踝功能恢復(fù)較好，且并發(fā)癥較少。關(guān)鍵詞:跟骨骨折;跗骨竇切口;微型鋼板

Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折臨床上最為多見，治療方式多種多樣，精確恢復(fù)跟骨正常的解剖形態(tài)以及減少并發(fā)癥是治療的目的[1]。保守治療可導(dǎo)致跟骨畸形愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量。微型鋼板內(nèi)固定創(chuàng)傷小、穩(wěn)定性好，空心拉力螺釘固定操作簡單、治療可靠[2-3]。本研究對(duì)2015年1月～2016年6月我科收治的42例跟骨骨折患者資料進(jìn)行回顧性分析，比較微型鋼板及空心拉力螺釘結(jié)合跗骨竇切口治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的臨床效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：CT檢查符合Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨閉合骨折，B?hler角及Gissane角均發(fā)生明顯變化，關(guān)節(jié)面移位>2 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放骨折；同時(shí)有其他部位骨折；伴心腦血管疾病、糖尿??；長期吸煙史等。本組42例(42足)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(微型鋼板內(nèi)固定)和對(duì)照組(空心拉力螺釘固定)。① 觀察組：21例，男14例，女7例，年齡27～66(38.9±4.1)歲；Sanders Ⅱ型13例，Sanders Ⅲ型8例。② 對(duì)照組：21例，男12例，女9例，年齡28～69(42.5±3.7)歲；Sanders Ⅱ型11例，Sanders Ⅲ型10例。兩組術(shù)前資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入院后對(duì)患者的發(fā)病原因、受傷機(jī)制、合并基礎(chǔ)疾病等做全面評(píng)估，患者均完成跟骨的側(cè)位、軸位X線檢查并進(jìn)行CT平掃及三維重建，了解跟骨骨折形態(tài)及前后關(guān)節(jié)面塌陷情況?；颊咝g(shù)前均采取石膏或支具固定制動(dòng)，抬高患肢并消腫治療，待軟組織腫脹消退、皮膚皺褶實(shí)驗(yàn)陽性后再進(jìn)行手術(shù)。傷后至手術(shù)時(shí)間5～9 d。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉。患者健側(cè)臥位，患肢控血滿意后對(duì)氣囊止血帶充氣加壓。跟骨跗骨竇切口：起于外踝尖端下1.0～1.5 cm處，止于第4跖骨基底部，長度約5 cm。依次銳性切開皮膚層、皮下組織及筋膜層，直達(dá)跟骨外側(cè)壁，暴露時(shí)注意保護(hù)腓骨長短肌腱及腓腸神經(jīng)，于跟骨外側(cè)壁處切斷跟腓韌帶止點(diǎn)后即可清楚暴露距下關(guān)節(jié)面。清除骨折斷端間血腫，用骨刀或骨膜剝離子插入骨斷端間進(jìn)行撬撥復(fù)位，直視下觀察關(guān)節(jié)面抬升情況，復(fù)位滿意后使用克氏針臨時(shí)固定，C臂機(jī)透視證實(shí)跟骨B?hler角及Gissane角復(fù)位滿意。觀察組選用微型鋼板固定，根據(jù)關(guān)節(jié)面形態(tài)進(jìn)行鋼板塑形并置于關(guān)節(jié)面下方，鎖定螺釘固定，骨折缺損處使用帶骨形態(tài)發(fā)生蛋白的顆粒硫酸鈣填充植骨，逐層關(guān)閉切口。對(duì)照組使用空心拉力螺釘固定，充分暴露距跟關(guān)節(jié)面，直視下復(fù)位并使用克氏針臨時(shí)固定，C臂機(jī)證實(shí)跟骨B?hler角及Gissane角均復(fù)位后，使用空心拉力螺釘固定，塌陷處使用帶骨形態(tài)發(fā)生蛋白的顆粒硫酸鈣填充植骨。兩組術(shù)畢均放置負(fù)壓引流裝置。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后48～72 h拔除負(fù)壓引流裝置。術(shù)后均規(guī)范應(yīng)用抗生素預(yù)防感染并予以消腫等對(duì)癥治療。術(shù)后48 h即指導(dǎo)患者行足趾及踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，拆線后指導(dǎo)患者行以拇趾為中心的劃圓圈運(yùn)動(dòng)進(jìn)行距下關(guān)節(jié)的鍛煉，10～12周后根據(jù)復(fù)查結(jié)果指導(dǎo)患者完全負(fù)重。術(shù)后即刻及門診復(fù)查時(shí)攝X線片并記錄B?hler角及Gissane角。采用AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)療效：90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得隨訪，時(shí)間8～16個(gè)月。

2.1 兩組B?hler角、Gissane角比較 見表1。兩組術(shù)后B?hler角、Gissane角均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，觀察組術(shù)后兩項(xiàng)指標(biāo)改善程度均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)前后B?hler角、Gissane角比較

與術(shù)前比較：*P<0.05

2.2 兩組治療效果比較 根據(jù)AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)療效，觀察組優(yōu)11例，良7例，可2例，差1例，優(yōu)良率為18/21；對(duì)照組優(yōu)9例，良7例，可3例，差2例，優(yōu)良率為16/21。觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組(χ2=17.273，P<0.05)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后均未發(fā)生切口感染。觀察組1例、對(duì)照組3例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。兩組術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.157，P>0.05)。

2.4 典型病例 見圖1。

3 討論

3.1 入路選擇 目前臨床上常采用經(jīng)典的L形入路手術(shù)治療跟骨骨折[4]，L形入路能較好地暴露跟骨體部及距下關(guān)節(jié)面，方便復(fù)位并易于鋼板放置，但該入路廣泛剝離破壞跟骨外側(cè)血供，容易誘發(fā)切口感染及皮瓣壞死[5]。因此如何更好地保護(hù)皮膚軟組織，減少切口感染皮瓣壞死的發(fā)生，成為骨科臨床處理的難點(diǎn)之一。隨著精準(zhǔn)介入的理念在外科學(xué)的推廣，微創(chuàng)骨科手術(shù)成為現(xiàn)在研究的方向[6]。很多學(xué)者報(bào)道采用微創(chuàng)手術(shù)方式治療跟骨骨折取得了令人滿意的療效，其中經(jīng)跗骨竇切口治療是微創(chuàng)手術(shù)方式之一[7]，該手術(shù)切口較小，對(duì)距下關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)面暴露充分，可直視下對(duì)距下關(guān)節(jié)面及其下方塌陷的骨塊進(jìn)行精準(zhǔn)復(fù)位。有學(xué)者[8]通過解剖研究證實(shí)，腓動(dòng)脈穿支血管在跗骨竇周圍形成血管網(wǎng)，血運(yùn)豐富代償能力強(qiáng)，跗骨竇切口可極大地減少切口軟組織壞死和術(shù)后感染的發(fā)生概率。文獻(xiàn)報(bào)道[9]跗骨竇切口術(shù)后切口感染率0～15.4%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)的L形切口感染率的20%～25%。本研究患者均采用跗骨竇切口，兩組均未出現(xiàn)切口感染及軟組織壞死。

圖1 患者,男,48歲,右跟骨Sanders Ⅲ型骨折,采用微型鋼板結(jié)合跗骨竇切口治療 A.術(shù)前X線片,側(cè)位片顯示跟距關(guān)節(jié)塌陷、壓縮明顯,軸位片顯示跟骨長度短縮明顯,跟骨粉碎性骨折;B.術(shù)前CT矢狀位及冠狀位片,顯示跟距關(guān)節(jié)塌陷嚴(yán)重,關(guān)節(jié)面移位明顯;C.術(shù)中使用跗骨竇切口暴露腓骨長短肌腱及腓腸神經(jīng),使用跗骨竇切口暴露跟距關(guān)節(jié)面并撬撥復(fù)位;D.術(shù)后第2天X線片，側(cè)位片顯示跟距關(guān)節(jié)復(fù)位并有效固定，軸位片顯示跟骨寬度已恢復(fù);E.術(shù)后6個(gè)月X線片，側(cè)位片顯示骨折愈合良好,無塌陷,高度無丟失,軸位片顯示跟距縱軸力線恢復(fù)良好;F.術(shù)后切口愈合良好,術(shù)后半年踝關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常

3.2 微型鋼板固定的優(yōu)勢(shì) 微型鋼板可根據(jù)復(fù)位后關(guān)節(jié)面的形態(tài)進(jìn)行個(gè)體化塑形，使鋼板與關(guān)節(jié)面形態(tài)匹配程度更高，符合精準(zhǔn)化及個(gè)體化治療的理念。本研究觀察組復(fù)位后將鋼板置于關(guān)節(jié)面下方，排釘效應(yīng)使得關(guān)節(jié)面獲得更穩(wěn)定的支撐和較強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)及軸向應(yīng)力，牢固性更高，避免了跟骨高度再丟失及關(guān)節(jié)面再塌陷的發(fā)生。同時(shí)，微型鋼板更薄更小，放置時(shí)可有效減少對(duì)周圍軟組織的剝離及局部組織的張力，較傳統(tǒng)跟骨鋼板優(yōu)勢(shì)明顯。在螺釘分布方面，微型鋼板的第1～2枚螺釘可以橫向固定載距突部骨折塊，通過鋼板從前向后依次將載距突、距下關(guān)節(jié)、跟骨結(jié)節(jié)等一體固定，在維持跟骨長度的同時(shí)有效防止跟骨內(nèi)外翻畸形的發(fā)生。本研究顯示，微型鋼板治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，在恢復(fù)B?hler角、Gissane角及關(guān)節(jié)面高度維持方面優(yōu)于空心拉力螺釘固定。

綜上所述，微型鋼板結(jié)合跗骨竇切口治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短足踝部功能的恢復(fù)時(shí)間，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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(接收日期：2017-06-15)

Efficacy of miniature plate combined with tarsal sinus incision in the treatment of Sanders type Ⅱ and Ⅲ calcaneal fractures

KONGLing-chao,NINGRen-de,XIEWu-kun,ZHOUYe-jin

(DeptofTraumaOrthopaedics,theFirstPeople′sHospitalofHefei,Hefei,Anhui230061,China)

Objective To investigate the therapeutic effect of miniature plate combined with tarsal sinus incision in the treatment of Sanders type Ⅱ and Ⅲ calcaneal fractures. Methods The 42 patients suffered from Sanders type Ⅱ and Ⅲ calcaneal fractures were separated into observation group (21 case, inner-fixed by miniature plate) and control group (21 case, fixed by hollow lag screw) according to random number table. The therapeutic effect and postoperative complications of two groups were compared. Results The patients of two groups were followed up for 8～16 months. Compared with before surgery, the B?hler angle and the Gissane angle of the two groups were both improved significantly(P<0.05). The improvement degree of the observation group was better than that of the control group (P<0.05). The excellent-good rate was evaluated by AOFAS ankle-behind foot scoring system: the observation group was 18/21, and the control group was 16/21, the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05). Postoperative complications: 1 case in the observation group and 3 cases in the control group developed postoperative traumatic arthritis, but there was no significant difference between the two groups (P>0.05). Conclusions Miniature plate combined with tarsal sinus incision demonstrates preferable therapeutic effect in the treatment of Sanders type Ⅱ and Ⅲ calcaneus fractures. The anatomic form of calcaneus and the function of ankle achieve good recovery with less complication.

calcaneal fractures; tarsal sinus incision; miniature plate

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.038

合肥市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,安徽 合肥 230061

孔令超,男,醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷骨科研究,E-mail:konglingchao13cn@qq.com

R 683.42; R 687.32

A

1008-0287(2017)04-0487-03