慢性硬膜下血腫封閉式鉆孔引流術(shù)的臨床效果觀察

楊炳石 江志靜 王曉晨 黃南昌

慢性硬膜下血腫封閉式鉆孔引流術(shù)的臨床效果觀察

楊炳石 江志靜 王曉晨 黃南昌

目的觀察慢性硬膜下血腫患者行封閉式顱骨鉆孔引流術(shù)的療效。方法選取自2012年6月至2016年6月解放軍第四一三醫(yī)院收治的慢性硬膜下血腫患者63例為研究對(duì)象，分為傳統(tǒng)鉆孔引流術(shù)（傳統(tǒng)組）和封閉式鉆孔引流術(shù)（封閉組）2種手術(shù)方式，對(duì)2組的療效及手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行比較分析。結(jié)果2組手術(shù)方式均獲得滿意的療效，治療效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.685，P＞0.05）；封閉組術(shù)后顱內(nèi)積氣（χ2=4.893，P＜0.05）、腦損傷（χ2=4.784，P＜0.05）、切口腦脊液漏（χ2= 6.003，P＜0.05）的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組術(shù)后硬膜下積液（χ2=0.001，P＞0.05）、癲癇發(fā)作（χ2=0.000，P＞0.05）、血腫復(fù)發(fā)（χ2=0.001，P＞0.05）的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論在慢性硬膜下血腫鉆孔引流治療中，封閉式鉆孔引流術(shù)較傳統(tǒng)鉆孔引流術(shù)能明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率，引流途徑安全有效，是治療慢性硬膜下血腫理想的一種手術(shù)方式。

慢性硬膜下血腫；封閉式鉆孔引流術(shù)；并發(fā)癥

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）通常指顱內(nèi)出血，血液積聚于硬腦膜下腔，傷后3周以上而出現(xiàn)癥狀者[1]。主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)功能障礙及精神癥狀。鉆孔引流術(shù)是目前治療慢性硬膜下血腫的首選方法[2]。但鉆孔引流術(shù)的并發(fā)癥如繼發(fā)性顱內(nèi)出血或腦損傷、氣顱、血腫復(fù)發(fā)、癲癇發(fā)作、硬膜下積液、切口腦脊液漏等問題，仍然是當(dāng)前臨床工作中遇到的難題[3-5]。本文回顧分析了2012年6月至2016年6月解放軍第四一三醫(yī)院收治的63例CSDH患者的治療效果，發(fā)現(xiàn)采用封閉式鉆孔引流術(shù)較傳統(tǒng)鉆孔引流術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥明顯減少，取得了滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組63例CSDH患者均經(jīng)過CT或MRI確診。2012年6月至2014年6月收治的31例患者為傳統(tǒng)組，其中男性22例，女性9例，年齡為48～82歲，中位年齡61歲，病程23～89 d，平均31.3 d。臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈10例，肢體活動(dòng)障礙者15例，意識(shí)障礙者6例。血腫部位：左側(cè)15例，右側(cè)13例，雙側(cè)3例。有明確頭部外傷病史22例，原因不明者9例。血腫量70～180 ml，平均105.5 ml。2014年7月至2016年6月收治的32例患者為封閉組，其中男性20例，女性12例，年齡為50～80歲，中位年齡60歲，病程21～90 d，平均32.1 d。臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈12例，肢體活動(dòng)障礙者13例，意識(shí)障礙者7例。血腫部位：左側(cè)16例，右側(cè)12例，雙側(cè)4例。有明確頭部外傷病史23例，原因不明者9例。血腫量80～170 ml，平均106.1 ml。2組術(shù)前臨床表現(xiàn)近似，年齡、性別、血腫量、部位等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、治療方法

傳統(tǒng)組：根據(jù)術(shù)前CT選擇血腫最厚層面的中點(diǎn)鉆孔，電凝硬腦膜表面血管，先在硬腦膜切一小口，緩慢放出硬膜下陳舊性血液，待壓力降低后再將硬腦膜“+”字切開，置入引流管，繼續(xù)引流陳舊性血液，然后用溫生理鹽水各個(gè)方向反復(fù)沖洗至沖洗液清亮為止，隨后將引流管頭端置于血腫腔最低處，向引流管內(nèi)注水排氣后關(guān)閉切口，引流管另作頭皮切口從皮下隧道引流出并固定，接閉合引流系統(tǒng)。

封閉組：根據(jù)術(shù)前CT取血腫軸位最厚層面后緣前方2～3 cm標(biāo)記為鉆孔點(diǎn)，將此點(diǎn)調(diào)整為頭部體位最高點(diǎn)，縱行切口，鉆孔后在骨孔后緣用咬骨鉗咬一斜槽，便于引流管斜向插入及不成角固定。先將引流管內(nèi)充滿0.9%氯化鈉注射液后夾閉以備用。電凝燒灼硬腦膜后“+”字形切開，切口能使引流管插入即可，切開后見陳舊性血液流出，立即將備好的引流管沿斜槽向額部放置，深度為引流管側(cè)孔距離骨孔1～2 cm，用明膠海綿填塞骨孔，防止血液外流，放開引流管，明確引流通暢后再次夾閉。引流管另作頭皮切口從皮下隧道引流出并固定。縫合骨孔處切口。將患者頭部體位改為仰臥位，引流管接三通接頭。用20 ml針筒緩慢抽出硬膜下血腫，然后用溫生理鹽水20 ml從引流管注入并等量抽出，操作中避免氣體進(jìn)入。如此反復(fù)沖洗至沖洗液清亮為止，接閉合引流系統(tǒng)緩慢引流（圖1）。

圖1 慢性硬膜下血腫行封閉鉆孔引流術(shù)患者的影像學(xué)資料

2組患者術(shù)后均采取頭低腳高位，不使用脫水劑、利尿劑、激素，術(shù)后1～3 d內(nèi)補(bǔ)充生理鹽水1 500～2 000 ml/d。引流堵塞時(shí)向管內(nèi)注入20 000～30 000 U尿激酶協(xié)助引流，根據(jù)術(shù)后引流情況及復(fù)查頭顱CT結(jié)果決定拔管時(shí)間，拔管前行頭顱CT檢查確定硬膜下殘留液量。

三、觀察指標(biāo)

于術(shù)后第10天進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：（1）治愈：血腫消失，術(shù)前癥狀和體征消失；（2）好轉(zhuǎn)：血腫消失，術(shù)前癥狀和體征好轉(zhuǎn)，仍有輕度神經(jīng)功能障礙；（3）未愈：血腫未完全消失，癥狀和體征無改善。于術(shù)后第1、7、14天復(fù)查頭顱CT，觀察手術(shù)并發(fā)癥如顱內(nèi)積氣、腦損傷、硬膜下積液等情況，并根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷有無腦脊液切口漏、癲癇發(fā)作。于治療后3個(gè)月內(nèi)動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT，術(shù)后再次出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征，并經(jīng)頭顱CT證實(shí)為血腫明顯擴(kuò)大者診斷為血腫復(fù)發(fā)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2組治療效果的比較采用秩和檢驗(yàn)，2組并發(fā)癥的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、治療結(jié)果

傳統(tǒng)組治愈率為83.9%，封閉組治愈率為90.6%，2組治療效果經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體內(nèi)容見表1。

二、并發(fā)癥情況

封閉組術(shù)后顱內(nèi)積氣、腦損傷、切口腦脊液漏的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組術(shù)后硬膜下積液、癲癇發(fā)作、血腫復(fù)發(fā)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；封閉組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生例數(shù)明顯低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體內(nèi)容見表2。

表1 2組整體治療效果比較[例(%)]

表2 封閉組與傳統(tǒng)組并發(fā)癥比較

討論

CSDH常發(fā)生于中老年人，主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、肢體功能障礙、意識(shí)及精神障礙等[6-7]。手術(shù)仍是目前治療CSDH的有效手段，主要包括鉆孔引流術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)、開顱血腫清除術(shù)等[8-11]。鉆孔引流術(shù)已被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是治療CSDH簡(jiǎn)單、有效、損傷小的治療方法。但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道傳統(tǒng)鉆孔引流術(shù)中，各種并發(fā)癥的發(fā)生率中，繼發(fā)性顱內(nèi)出血為4%～5%，張力性氣顱為2.2%～16%，血腫復(fù)發(fā)為2%～38%，術(shù)后癲癇為1%～6%，術(shù)后死亡為1.8%～8%[12]。為減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，封閉組對(duì)傳統(tǒng)單孔沖洗引流術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，獲得滿意的臨床效果。優(yōu)點(diǎn)總結(jié)如下：（1）因采用封閉式引流，血腫腔沖洗為等量生理鹽水置換方式，可準(zhǔn)確計(jì)算出引流量，與術(shù)前血腫測(cè)算量比較，避免過度引流及判斷有無血腫殘留。術(shù)后緩慢引流，避免了因顱內(nèi)壓驟降，硬腦膜塌陷致橋靜脈出血，血腫包膜出血及術(shù)區(qū)周圍腦組織因快速復(fù)位，腦組織血流量突然升高致腦血管破裂出血的發(fā)生[13]。（2）切開硬腦膜前，先將骨孔后緣咬出一斜槽，引流管沿斜槽斜向插入血腫腔及另作切口皮下隧道引出不成角固定，達(dá)到最大限度的避免損傷腦組織，減少繼發(fā)性顱內(nèi)出血或腦損傷。傳統(tǒng)組行各個(gè)方向反復(fù)沖洗，引流管多次成角進(jìn)出血腫腔，增加腦損傷的機(jī)會(huì)。（3）封閉式引流及引流管接三通接頭行密閉沖洗，在保證充分血腫腔沖洗的前提下，能防止氣體進(jìn)入血腫腔，避免顱內(nèi)積氣及張力性氣顱。因張力性氣顱可引起顱內(nèi)壓急劇升高，極易導(dǎo)致腦疝的發(fā)生。同時(shí)進(jìn)入顱內(nèi)的空氣可沿蛛網(wǎng)膜破損處進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，并通過蛛網(wǎng)膜顆粒吸收而進(jìn)入上矢狀竇，從而形成致命的靜脈氣栓[14]。傳統(tǒng)組為開放式?jīng)_洗，因腦萎縮和腦組織受血腫壓迫，在手術(shù)中經(jīng)鉆骨孔，放出血腫液并用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗后，腦仍不復(fù)張，原血腫腔遺留較大的腔隙導(dǎo)致術(shù)后氣顱較為常見[15]。（4）封閉式引流術(shù)，先行置管并明確引流管通暢后，縫合切口。再將頭部改成仰臥位，此時(shí)引流管處于血腫腔后緣低點(diǎn)，用溫生理鹽水反復(fù)等量置換沖洗。利用血腫自身重力，有利于將血腫腔內(nèi)的纖溶物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物沖洗干凈及血腫引流，因血腫內(nèi)纖溶物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物是血腫復(fù)發(fā)的重要原因[16]。將其沖洗干凈，能有效避免血腫復(fù)發(fā)。（5）本組患者引流管均采用另作切口從皮下隧道引出，且該切口預(yù)留縫線，拔管后可立即縫合引流管切口，避免切口腦脊液漏的發(fā)生，減少顱內(nèi)及切口感染。

綜上所述，采用封閉式鉆孔引流術(shù)，是治療慢性硬膜下血腫一種理想的手術(shù)方式，較傳統(tǒng)手術(shù)可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣運(yùn)用。

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Clinical effect of closed burr hole drainage on patients with chronic subdural hematoma

Yang Bingshi,Jiang Zhijing,Wang Xiaocheng,Huang Nanchang.Department of Neurourgery,the 413rdHospital of PLA,Zhoushan 316000,China

Jiang Zhijing,Email:jzjjry@163.com

Objective To observe the clinical effect of closed burr hole drainage on patients with chronic subdural hematoma(CSDH).Methods Sixty-three CSDH patients treated in the 413rd Hospital of PLA from June 2012 to June 2016 was observed in this study.According to the operation method,patients were divided into two groups:the traditional burr hole group and the closed burr hole group.The curative effects and the operative complications were compared and analyzed.Results The curative effects were both satisfactory,and there was no significant different between the two groups(Z= 1.685,P＞0.05).The incidence of intracranial pneumatocele(χ2=4.893,P＜0.05),brain injury(χ2=4.784, P＜0.05)and leakage of cerebrospinal fluid(χ2=6.003,P＜0.05)in the closed burr hole drainage group were significantly lower than those of traditional group.There were no significant difference of incidence of subdural fluid accumulation(χ2=0.001,P＞0.05),epileptic seizure(χ2=0.000,P＞0.05)and hematoma recurrence(χ2=0.001,P＞0.05)between the two groups.Conclusion In treating CSDH,closed burr hole drainage is an ideal method which can significantly lower the operative complications and achieve good curative effect.

Chronic subdural hematoma;Closed burr hole drainage;Complication

2017-03-08）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.04.005

316000舟山，解放軍第四一三醫(yī)院神經(jīng)外科

江志靜，Email：jzjjry@163.com

楊炳石,江志靜,王曉晨,等.慢性硬膜下血腫封閉式鉆孔引流術(shù)的臨床效果觀察[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3 (4):210-213.