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    彌漫性軸索損傷的診斷和治療

    2017-09-01 15:56:22李培建
    關(guān)鍵詞:軸索彌漫性腦干

    李培建

    彌漫性軸索損傷的診斷和治療

    李培建

    顱腦損傷;彌漫性軸索損傷;診斷標(biāo)準(zhǔn)

    常見(jiàn)顱腦損傷機(jī)制有加速性損傷、減速性損傷、擠壓損傷、揮鞭樣損傷、胸部擠壓傷、沖擊傷、對(duì)沖傷及旋轉(zhuǎn)損傷,格拉斯哥昏迷分級(jí)(Glasgow coma scale,GCS)是神經(jīng)外科常用的評(píng)估患者昏迷程度的方法。

    GCS評(píng)分是由英國(guó)格拉斯哥大學(xué)Teasdale和Jennett教授于1974年發(fā)明的,將顱腦損傷分為3個(gè)等級(jí):輕型,GCS評(píng)分13~15分,意識(shí)障礙<30 min;中型:GCS評(píng)分9~12分,意識(shí)障礙<12 h;重型:GCS評(píng)分3~8分,意識(shí)障礙>12 h或持續(xù)昏迷。但GCS評(píng)分只考慮睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)3個(gè)方面,缺少神經(jīng)損害、影像學(xué)等指標(biāo),因此目前臨床上常用的顱腦損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為:輕型:指單純性腦震蕩伴有或無(wú)顱骨骨折,表現(xiàn)為昏迷時(shí)間<30 min,僅有輕度頭暈、頭痛等自覺(jué)癥狀,無(wú)陽(yáng)性神經(jīng)體征;中型:指輕度腦挫裂傷伴有或無(wú)顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血,無(wú)腦受壓者,表現(xiàn)為昏迷時(shí)間<12 h,有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征,體溫呼吸脈搏血壓輕度改變;重型:指廣泛顱骨骨折,廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫,表現(xiàn)昏迷時(shí)間>12 h,意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷,有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征,體溫呼吸脈搏血壓有明顯改變;特重:指重型中更急更重者,表現(xiàn)為腦原發(fā)傷重,傷后深昏迷,有去大腦強(qiáng)直或伴有其它部位的臟器傷、休克等;已有晚期腦疝,包括瞳孔散大,生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。

    一、顱腦損傷的分類(lèi)

    以解剖結(jié)構(gòu)和病理形態(tài)改變?yōu)橐罁?jù),可分為閉合性顱腦損傷、開(kāi)放性顱腦損傷兩大類(lèi)。閉合性顱腦損傷有:頭皮血腫,包括頭皮下血腫,帽狀腱膜下血腫,骨膜下血腫;顱骨骨折,包括單純線性骨折,凹陷性骨折,粉碎骨折,無(wú)內(nèi)開(kāi)放顱底骨折;腦損傷:包括腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷、原發(fā)性腦受壓包括單純凹陷骨折、乒乓凹陷骨折等原發(fā)性腦損傷,還包括腦水腫、顱內(nèi)出血、血腫形成等繼發(fā)性腦損傷。閉合性腦損傷有:火器傷,包括頭皮傷、顱腦穿通傷、顱腦非穿通傷;非火器傷,包括擦傷、挫傷、裂傷、撕脫傷等開(kāi)放性頭皮損傷和頭皮及顱骨開(kāi)放、硬腦膜完整等開(kāi)放性顱骨損傷,還包括頭皮及顱骨開(kāi)放、硬腦膜破裂、顱底骨折并腦脊液漏、氣顱伴不同程度腦損傷等開(kāi)放性腦損傷。

    以腦損傷機(jī)制及病理改變?yōu)橐罁?jù),早期基于病情的輕重和病理變化分為腦震蕩和腦挫裂傷。后來(lái)進(jìn)一步根據(jù)病情發(fā)展先后分類(lèi):(1)原發(fā)性顱腦損傷,包括腦震蕩、腦挫裂傷或腦挫傷、腦干損傷等;(2)繼發(fā)性顱腦損傷,由腦受壓引起,包括顱內(nèi)血腫等。該分類(lèi)至今仍使用。

    基于腦外傷病理生理學(xué)的現(xiàn)代概念,按照腦外傷發(fā)生的機(jī)理,從病變的范圍可將臨床上的腦損傷分為局灶性顱腦損傷(focal brain injury,F(xiàn)BI)和彌漫性腦損傷(diffuse brain injury,DBI)。FBI主要是暴力造成局部肉眼所見(jiàn)到的表層腦挫裂傷,腦的各種血腫和所謂的“爆炸性”、“果漿樣”顳額葉挫傷或融合成腦內(nèi)血腫等,主要包括腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫及由于腦疝或顱壓高所引起的損害。DBI則是指暴力隨著慣性由淺入深向前造成深部結(jié)構(gòu)的腦損傷,也就是由神經(jīng)細(xì)胞向軸突、神經(jīng)纖維擴(kuò)散,傳遞暴力(即剪力、張力和應(yīng)力)造成的DBI,代表著中央型或深部腦損傷。輕者表現(xiàn)為一過(guò)性腦干功能紊亂,重者昏迷加重,時(shí)間延長(zhǎng)。主要包括腦震蕩、DBI、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、基底節(jié)血腫及彌漫性軸索腦損傷(diffuse axonal injury,DAI)等,包括以下4種DBI:DAI、彌漫性腦腫脹(diffuse brain swelling,DBS)、彌漫性血管損傷、缺氧性腦損害。

    二、DAI的研究意義

    DAI是一種原發(fā)性DBI,是目前最重要的腦外傷類(lèi)型之一,以交通事故為多,其次為毆打傷,再次為墜落傷,是引起死亡、嚴(yán)重致殘及植物生存的主要原因。在CT、MRI日臻完善的今天,局灶性腦損傷一般較易診斷,但DBI的類(lèi)型診斷仍較困難,標(biāo)準(zhǔn)也尚未統(tǒng)一。因此,充分認(rèn)識(shí)有關(guān)DAI的病理改變與臨床的關(guān)系,不僅可以解釋部分腦外傷患者的癥狀、體征及病程進(jìn)展,也有助于提高顱腦損傷的診治水平。

    三、DAI的發(fā)病率

    DAI的發(fā)病率較高,目前報(bào)道發(fā)病率不一。Adams等報(bào)道434例嚴(yán)重閉合性顱腦損傷的患者尸檢材料,證實(shí)DAI者122例,占29%;Blumbergs等報(bào)道80例尸檢材料,DAI者34例,占42.5%;Sato等報(bào)道為29%,F(xiàn)rench等報(bào)道為43%。以上的數(shù)值為重癥乃至死亡病理檢查所得,目前傾向腦震蕩可能為DAI的最輕型,這樣DAI的發(fā)病率可能遠(yuǎn)不止上述數(shù)值。

    DAI在小兒的發(fā)病率較低,Graham等報(bào)道在致命性的腦外傷中,病理診斷為DAI的小兒僅占4%。中村等研究表明,小兒顱骨硬度較低,難以發(fā)生剪切傷,故DAI較難發(fā)生。但另有報(bào)道小兒的腦組織容易在顱內(nèi)“轉(zhuǎn)動(dòng)”,故容易發(fā)生剪切傷,目前尚無(wú)統(tǒng)一見(jiàn)解,從臨床角度看,DAI在小兒發(fā)生率低。

    四、DAI命名的演變

    DAI是一種閉合性、彌漫性顱腦損傷,顱腦損傷常見(jiàn)的特殊類(lèi)型。以往有不同的命名,分別為腦白質(zhì)彌漫性損傷、剪力性損傷、即刻損傷的白質(zhì)彌漫性損害、彌漫性白質(zhì)剪力性損傷、腦深部損傷。

    上世紀(jì)40年代,物理學(xué)家Holbourn把物理學(xué)原理應(yīng)用于腦損傷研究中,發(fā)現(xiàn)并提出了關(guān)于“腦剪應(yīng)力傷”的概念,認(rèn)為頭部在任何軸向突然旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí),由于顱骨、腦膜、腦組織和腦脊液的質(zhì)量不同,腦灰質(zhì)和白質(zhì)間的質(zhì)量也有差別,因此其運(yùn)動(dòng)速度也不均等,使各種組織之間彼此相對(duì)移位,產(chǎn)生剪應(yīng)力,而腦組織抗剪應(yīng)力系數(shù)極低,這足以撕裂神經(jīng)細(xì)胞軸索,甚至小血管。另外當(dāng)頭部沿某一方向旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí),因腦對(duì)稱(chēng)部位的纖維在不同軸向上并非完全對(duì)稱(chēng),故兩側(cè)半球的損傷程度也不盡相同,隨之產(chǎn)生偏心性或不對(duì)稱(chēng)性損傷。

    1956年Strich報(bào)告5例嚴(yán)重閉合性腦外傷患者的尸檢材料,描述DAI的病理學(xué)改變?yōu)槟X白質(zhì)彌漫性變性,其特點(diǎn)是在傷后數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)軸突腫脹斷裂,顯微鏡下可見(jiàn)白質(zhì)軸突回縮球形成。首次提出嚴(yán)重腦外傷后腦白質(zhì)彌漫性退行性變,可能是受傷當(dāng)時(shí)神經(jīng)纖維遭受物理?yè)p傷所致。1961年Strich再次對(duì)20例腦外傷致死患者進(jìn)行了研究,認(rèn)為發(fā)生在大腦半球和腦干白質(zhì)的彌散病變,是在頭部旋轉(zhuǎn)加速運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的剪應(yīng)力使神經(jīng)纖維斷裂所致,其神經(jīng)纖維剪應(yīng)力傷是外傷性腦損害的一種原因。該研究成果為以后研究DAI奠定了基礎(chǔ)。后十年間相繼有學(xué)者進(jìn)行了廣泛深入研究,一致認(rèn)為因旋轉(zhuǎn)暴力所產(chǎn)生的剪應(yīng)力是引起大腦白質(zhì)彌散病變的原因。1982年被命名為彌漫性軸索損傷(DAI)。證實(shí)DAI是在顱腦損傷時(shí)即發(fā)生的一種原發(fā)性損傷,獨(dú)立于腦腫脹、顱內(nèi)高壓等因素存在。為國(guó)際學(xué)術(shù)界所公認(rèn)。

    五、DAI的臨床特點(diǎn)

    腦外傷致死的患者中35%~50%合并DAI,主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙。臨床中發(fā)現(xiàn),患者入院時(shí)清醒狀態(tài)但病情會(huì)迅速加重,CT示局灶性損害,這種情況就要警惕DAI的可能。重型損傷患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)昏迷,死亡率高達(dá)40%~90%且存活者也多為重殘。旋轉(zhuǎn)剪應(yīng)力損傷機(jī)制是主要的損傷機(jī)制,損傷部位多位于腦中軸部位兩側(cè)白質(zhì),胼胝體、腦室旁、基底節(jié)、腦干、小腦腳處表現(xiàn)為多灶挫裂、出血。CT、MRI示DBS,腦室、腦池縮小、消失,中線移位不明顯。近中線部位多發(fā)灶狀出血。

    DAI指頭部受到外傷作用后發(fā)生的,主要彌漫分布于腦白質(zhì)、以軸索損傷為主要改變的一種原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)的損傷,其影像和病理表現(xiàn)為:(1)廣泛性白質(zhì)變性,小灶性出血;(2)神經(jīng)軸索回縮球,小膠質(zhì)細(xì)胞簇出現(xiàn);(3)常與其他顱腦損傷合并,死亡率高。

    六、DAI的受傷機(jī)制

    DAI的受傷機(jī)制主要是由于外傷使顱腦產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)加速度和/或角加速度,使腦組織內(nèi)部易發(fā)生剪力作用,導(dǎo)致神經(jīng)軸索和小血管損傷。其易損區(qū)為白質(zhì)和灰質(zhì)交界處胼胝體、腦干頭端以及背外側(cè)小腦上下腳。交通事故是致傷的主要原因。因?yàn)樵诮煌▊?,腦組織更易受到剪應(yīng)力的作用,且可多次致傷,因此,對(duì)于交通事故中的頭傷患者應(yīng)警惕DAI的存在。直接暴力作用于一側(cè)頂部、枕部、額部,間接暴力作用于頜面部,以及間接暴力所致的頭部揮鞭樣動(dòng)作,都可以產(chǎn)生多方向的頭部旋轉(zhuǎn),引起DAI。

    七、DAI的病理表現(xiàn)

    DAI的基本病變包括神經(jīng)軸索的彌漫性損傷(灰白質(zhì)交界處)、胼胝體及上腦干背側(cè)局灶性損傷,稱(chēng)之為DAI三聯(lián)征。在大體標(biāo)本上即可發(fā)現(xiàn):(1)胼胝體的局灶損傷。在腦冠狀切面標(biāo)本上,胼胝體的損傷常位于下方,向一側(cè)偏,呈偏心性。損傷部通常有2~3 mm以?xún)?nèi)的出血點(diǎn),前后延續(xù)數(shù)厘米;(2)一側(cè)或兩側(cè)腦干上部背外側(cè)1/4的局灶性損傷,并常累及小腦上腳或大腦腳;(3)彌漫性軸索損傷,只能在顯微鏡下看到主要受累區(qū)在海馬、穹窿、內(nèi)囊、腦室旁和小腦腳等部位(圖1)。根據(jù)患者存活時(shí)間的不同病理表現(xiàn)亦不同:(1)短期(數(shù)天)存活患者,在大腦半球、小腦和腦干的白質(zhì)可見(jiàn)到大量的軸索收縮球(axomal retraction ball,ARB)是診斷DAI的病理形態(tài)學(xué)依據(jù)。一般HE染色及銀染即可看到;(2)中期(幾天至幾周)存活病人用甲酚紫染色,在同一部位可見(jiàn)成簇的小膠質(zhì)細(xì)胞;(3)長(zhǎng)期(數(shù)月)存活患者用Marchi制劑染色,在大腦半球,腦干和脊髓長(zhǎng)傳導(dǎo)束可見(jiàn)到神經(jīng)纖維的非特異性退行性變,并導(dǎo)致腦萎縮。

    圖1 彌漫性軸索損傷的影像學(xué)表現(xiàn)

    八、ARB的形成機(jī)理

    關(guān)于ARB形成機(jī)理,過(guò)去認(rèn)為是受傷導(dǎo)致軸索斷裂,使在軸索內(nèi)正常循環(huán)流動(dòng)的軸漿在斷裂處溢出積聚所致。近年來(lái)通過(guò)電鏡檢查,觀察了神經(jīng)軸索受損的早期趨勢(shì)結(jié)構(gòu)變化,認(rèn)為軸索斷裂處不是即刻的剪應(yīng)力所造成的,而是傷后病理生理變化的結(jié)果。外傷后會(huì)導(dǎo)致軸索內(nèi)的軸漿流動(dòng)障礙,使軸索局部腫脹,呈遠(yuǎn)端軸索與神經(jīng)胞體聯(lián)系中斷,并發(fā)生退變,但軸索的解剖形態(tài)早期可保存。隨著軸索腫脹的加重,軸索斷裂軸漿外溢,另外,由于外力致使軸索受到牽拉,軸索的鈣通道受到破壞,通透性增加,致鈣離子內(nèi)流,使神經(jīng)絲溶解或斷裂,細(xì)胞結(jié)構(gòu)崩解導(dǎo)致軸索腫脹,最終形成ARB。

    關(guān)于ARB的形成機(jī)理有3種學(xué)說(shuō)。經(jīng)典學(xué)說(shuō)認(rèn)為不同傷情顱腦外傷瞬時(shí)產(chǎn)生剪應(yīng)力和張力撕斷腦神經(jīng)元,使神經(jīng)元軸索回縮,軸漿聚積成球狀,軸索反應(yīng)性腫脹,形成軸索回縮球。但近十年來(lái)大量顱腦傷實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果并不支持經(jīng)典學(xué)說(shuō),其主要證據(jù)包括:(1)實(shí)驗(yàn)性顱腦傷后立即做病理學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)軸索撕裂和中斷;(2)嚴(yán)重顱腦傷后數(shù)小時(shí)軸索回縮球形成時(shí),軸索髓鞘通常保持完整;(3)顱腦傷后嚴(yán)重腦挫裂傷部位(最大剪應(yīng)力和張力部位),與軸索損傷部位不一致,提示顱腦傷時(shí)剪應(yīng)力和張力不是造成彌漫性軸索損傷的根本原因。沃勒變性學(xué)說(shuō)認(rèn)為顱腦外傷瞬時(shí)產(chǎn)生剪應(yīng)力和張力會(huì)導(dǎo)致軸漿流動(dòng)障礙,軸索局部腫脹。軸索局部腫脹的近端仍與神經(jīng)元細(xì)胞保持整體聯(lián)系,而其遠(yuǎn)端與神經(jīng)元細(xì)胞體中斷聯(lián)系,發(fā)生沃勒變性;此時(shí)軸索髓鞘仍保持完整,隨后軸索局部腫脹的遠(yuǎn)端與近端軸索及神經(jīng)元細(xì)胞體分離;此時(shí)神經(jīng)元細(xì)胞體內(nèi)產(chǎn)生的軸漿成分流至軸索腫脹分離部位再返流至細(xì)胞體,從而進(jìn)一步加重軸索局部腫脹,繼而形成軸索回縮球。軸索回縮球形成通常需要6~24 h,傷情越重,軸索回縮球形成時(shí)間越短。鈣離子學(xué)說(shuō)認(rèn)為在正常生理情況下,神經(jīng)細(xì)胞外鈣離子不能通過(guò)軸索膜進(jìn)入軸索軸內(nèi)。顱腦外傷瞬時(shí)產(chǎn)生剪應(yīng)力和張力會(huì)導(dǎo)致軸索膜牽拉使軸索膜通透性增加。細(xì)胞外鈣離子流入軸索內(nèi),軸索內(nèi)鈣離子濃度明顯升高,繼而激活中性蛋白酶使核溶解、細(xì)胞結(jié)構(gòu)崩解、軸索運(yùn)轉(zhuǎn)中斷、軸索腫脹以及軸索回縮球形成。支持鈣離子學(xué)說(shuō)的主要依據(jù)有:(1)腦外傷后軸索膜通透性增加,細(xì)胞外大分子物質(zhì)如辣根過(guò)氧化物酶能透過(guò)軸索膜進(jìn)入軸索內(nèi),細(xì)胞外鈣離子更易通過(guò)軸索膜進(jìn)入軸索內(nèi);(2)軸索損傷時(shí)鈣離子能激活中性蛋白酶,造成神經(jīng)核絲變性分解;(3)顱腦損傷后腦組織細(xì)胞外鈣含量明顯降低,細(xì)胞內(nèi)含量明顯升高;(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)直接注入鈣離子完全可以解釋顱腦傷后彌漫性軸索損傷的發(fā)病機(jī)理,如采用電鉸超微結(jié)構(gòu)檢查,發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)性腦外傷早期并無(wú)神經(jīng)核絲分解現(xiàn)象。

    九、DAI病理分級(jí)

    DAI分級(jí):Ⅰ級(jí):光鏡下可查見(jiàn)大腦胼胝體、腦干等部位白質(zhì)有彌漫性軸索損傷;Ⅱ級(jí):除有鏡下彌漫性軸索損傷外,伴有胼胝體局灶性損傷;Ⅲ級(jí):除有鏡下彌漫性軸索損傷外,伴有胼胝體和腦干的局灶性損傷。

    十、DAI的診斷

    近年來(lái),國(guó)際上傾向于以“外傷性軸索損傷”一詞取代彌漫性軸索損傷,因受損軸索常于各腦區(qū)呈多局灶存在,而非所謂的“彌漫性”分布。目前對(duì)彌漫性軸索損傷尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    臨床常用標(biāo)準(zhǔn)有:(1)頭部外傷史;(2)傷后即刻昏迷且持續(xù)時(shí)間>6 h;(3)CT或MRI檢查可見(jiàn)大腦灰白質(zhì)交界區(qū)、胼胝體、基底節(jié)、腦干或小腦散在性出血灶(直徑<20 mm)或非出血灶(主要為小挫傷灶或腦水腫,可伴有局部梗死);(4)病情嚴(yán)重但顱內(nèi)壓不高或影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性征象;(5)后期(數(shù)月或1年后)出現(xiàn)彌漫性腦萎縮,伴有較明顯的神經(jīng)功能障礙后遺癥或持續(xù)性植物狀態(tài)生存;(6)尸體解剖可見(jiàn)彌漫性軸索損傷的病理征象。

    近年也有輕型彌漫性軸索損傷患者傷后出現(xiàn)清醒期并能言語(yǔ)的報(bào)道。目前認(rèn)為,腦震蕩為輕型彌漫性軸索損傷,原發(fā)性腦干損傷為重型彌漫性軸索損傷。采用多種輔助檢查手段對(duì)評(píng)估彌漫性軸索損傷患者的病情、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后至關(guān)重要。DAI是一種病理診斷,只能依靠組織學(xué)檢查才能最后確定。

    在CT普遍應(yīng)用以后,雖不能顯示受傷軸索,但由于可能直接顯示顱內(nèi)小病灶,為DAI的臨床診斷提供了影像依據(jù)。綜合起來(lái)DAI的CT表現(xiàn)有以下幾種:(1)大腦、胼胝體、腦干等部位白質(zhì)有多發(fā)小出血灶,直徑<2 cm;(2)蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)出血;(3)第三腦室旁出血灶;(4)DBS;(5)病情嚴(yán)重,CT未見(jiàn)異常;(6)晚期患者顯示腦室擴(kuò)大及腦萎縮。常規(guī)MRI表現(xiàn):T1WI點(diǎn)狀高或低信號(hào)影(分別提示小出血灶和間質(zhì)水腫);T2WI高信號(hào)影。FLAIR可更為清晰地顯示水腫,使非出血灶的陽(yáng)性檢出率明顯升高。DWI顯示出血灶周?chē)[及小血管斷裂引起的局灶性缺血,比常規(guī)MRI敏感。DTI白質(zhì)纖維示蹤技術(shù)可顯示白質(zhì)纖維束的完整性和行徑,確定DAI損傷范圍。SWI是目前診斷DAI比較好的檢查方式。MRS對(duì)預(yù)后評(píng)估有很大幫助。

    神經(jīng)電生理學(xué)檢查可反映彌漫性軸索損傷神經(jīng)功能的改變,以腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位最常用,可檢測(cè)腦干及皮質(zhì)傳入通路的功能狀況。這兩種檢查方法不受昏迷和鎮(zhèn)靜藥物的影響,通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)或定期復(fù)查可指導(dǎo)治療,為評(píng)價(jià)療效及判斷預(yù)后提供客觀依據(jù)。

    經(jīng)顱磁刺激技術(shù)具有評(píng)估連接運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的抑制性和(或)興奮性神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的作用,有診斷彌漫性軸索損傷的潛力,利于研究其膽堿能神經(jīng)功能的變化。彌漫性軸索損傷標(biāo)志物的研究,對(duì)影像學(xué)檢查表現(xiàn)正常的患者進(jìn)行輔助診斷,未來(lái)有望作為診斷彌漫性軸索損傷的血清學(xué)或腦脊液指標(biāo)。

    十一、DAI的臨床分型

    常用臨床分型以傷情嚴(yán)重程度為標(biāo)準(zhǔn),輕型:昏迷6~24 h不伴有腦干征;中型:昏迷24 h以上,不伴有持續(xù)腦干征,少數(shù)可伴有一過(guò)性去大腦強(qiáng)直或去皮層強(qiáng)直發(fā)作;重型:昏迷24 h以上,伴有明顯腦干受損征。另外采用的分型標(biāo)準(zhǔn)為入院時(shí)GCS評(píng)分和有無(wú)瞳孔改變:Ⅰ級(jí),GCS評(píng)分11~15分;Ⅱ級(jí),GCS評(píng)分6~10分;Ⅲ級(jí),GCS評(píng)分3~5分;Ⅳ級(jí),GCS評(píng)分3~5分,伴有瞳孔改變。

    十二、DAI的治療及預(yù)后

    在DAI治療方面目前尚無(wú)明顯突破,一般的治療方式為保持呼吸道通暢(氣管切開(kāi))、水電平衡、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療等??刂骑B內(nèi)壓:控制腦水腫(早期使用激素);使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)保護(hù)藥物:(缺少Ⅰ級(jí)臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù));手術(shù)治療:去骨瓣減壓術(shù);亞低溫治療、早期高壓氧治療;神經(jīng)康復(fù)治療;防治并發(fā)癥。DAI預(yù)后致死率及致殘率均比較高,其影響因素主要有損傷部位、受傷程度、意識(shí)狀態(tài)、腦萎縮等。

    2017-07-04)

    (本文編輯:張麗)

    10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.04.017

    100700北京,陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院

    李培建,Email:lpj6507@sina.com

    李培建.彌漫性軸索損傷的診斷和治療[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(4):251-254.

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