子宮動脈血流動力學(xué)指標(biāo)在預(yù)測妊娠高血壓疾病不良結(jié)局中的價值

王雅韻，蘇海礫，拓勝軍，于 銘，劉志玲，喬 媛，陳曉媛

（1.第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院超聲科，陜西 西安 710032；

2.辛辛那提大學(xué)醫(yī)學(xué)中心，美國 俄亥俄州 45242；3.西北婦女兒童醫(yī)院，陜西 西安 710061）

?婦產(chǎn)影像學(xué)?

子宮動脈血流動力學(xué)指標(biāo)在預(yù)測妊娠高血壓疾病不良結(jié)局中的價值

王雅韻1，蘇海礫2，拓勝軍1，于 銘1，劉志玲1，喬 媛3，陳曉媛3

（1.第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院超聲科，陜西 西安 710032；

2.辛辛那提大學(xué)醫(yī)學(xué)中心，美國 俄亥俄州 45242；3.西北婦女兒童醫(yī)院，陜西 西安 710061）

目的：探討多項臨床數(shù)據(jù)及子宮動脈血流動力學(xué)指標(biāo)在妊娠高血壓疾?。≒IH）患者不良結(jié)局預(yù)測中的價值。方法：選擇2016年5月—2016年8月西北婦女兒童醫(yī)院有完整隨訪資料的中晚孕期PIH患者87例，收集常規(guī)臨床數(shù)據(jù)，應(yīng)用常規(guī)經(jīng)腹超聲檢查檢測雙側(cè)子宮動脈血流動力學(xué)指標(biāo)，并對孕婦進(jìn)行隨訪，以隨訪期發(fā)生子癇、胎兒宮內(nèi)窘迫以及提前終止妊娠等為不良結(jié)局。根據(jù)妊娠最終結(jié)局將患者分為良性結(jié)局組和不良結(jié)局組，采用Logistic回歸數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法，篩選PIH患者不良結(jié)局的危險因素。結(jié)果：隨訪期有63例PIH患者（72.4%）出現(xiàn)不良結(jié)局。與良性結(jié)局組比較，不良結(jié)局組中重度子癇前期所占比例增加顯著（58.7%vs 20.8%，P=0.003），且雙側(cè)子宮動脈舒張早期切跡的比例顯著增加（39.7%vs 16.7%，P=0.042）；隨訪期出現(xiàn)不良結(jié)局的孕婦其晚孕期搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、收縮期血流速度與舒張末期血流速度比值（S/D）較良性結(jié)局組均顯著增加（P＜0.05）。 以 PI取值 0.97預(yù)測不良結(jié)局的敏感度為 50.8%，特異度為83.8%；以 RI取值 0.51預(yù)測不良結(jié)局的敏感度為63.5%，特異度為70.8%；以S/D取值2.1預(yù)測PIH不良結(jié)局的敏感度為65.1%，特異度為70.8%；多因素Logistic回歸分析顯示，RI＞0.51可做為PIH不良結(jié)局的獨立預(yù)測因子（OR=4.224，P=0.006）。結(jié)論：PIH可造成子宮動脈血流動力學(xué)多項指標(biāo)不同程度的改變，子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)異常對于預(yù)測PIH不良結(jié)局有一定的意義，其中RI可做為PIH不良結(jié)局的獨立預(yù)測因子。

高血壓，妊娠性；超聲檢查，多普勒，彩色

子宮動脈是胎兒生長發(fā)育所需的母體血供來源，其終末動脈分布于子宮內(nèi)膜中，向胎盤絨毛間隙射血并進(jìn)行物質(zhì)交換后輸送給胎兒，是胎兒生長發(fā)育的源泉，供血異常勢必導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧。妊娠高血壓疾病 （Pregnancy－induced hypertension，PIH）時小血管痙攣會導(dǎo)致胎盤灌注血流下降。有大量研究表明[1－4]，PIH患者子宮動脈可出現(xiàn)一系列血流動力學(xué)改變，其中搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）等血流動力學(xué)指標(biāo)增高提示胎兒胎盤功能受損，可導(dǎo)致各種妊娠期并發(fā)癥，并引起圍產(chǎn)期各種風(fēng)險系數(shù)的增加。本研究旨在通過ROC曲線評價PIH患者子宮動脈血流動力學(xué)指標(biāo)預(yù)測不良結(jié)局的價值，并通過多項Logistic回歸分析尋找敏感指標(biāo)的最佳預(yù)測因子，為PIH患者的臨床管理提供有意義的診治參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2016年5月—2016年8月在西北婦女兒童醫(yī)院診斷為PIH的孕婦87例。PIH診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]。87例均為單胎妊娠，包括妊娠高血壓23例、輕度子癇前期12例、重度子癇前期42例和慢性高血壓并子癇前期10例。PIH孕婦年齡 21～45 歲，平均（31.02±4.91）歲，孕周 22～41 周，平均（35.53±4.29）周，均排除合并心、腦、肝、腎等主要臟器原發(fā)性疾病者及存在認(rèn)知功能障礙者。根據(jù)隨訪期是否發(fā)生不良結(jié)局將患者歸為不良結(jié)局組和良性結(jié)局組，并作相應(yīng)的統(tǒng)計學(xué)分析。

1.2 儀器與方法

采用Philips HD15及LOGIQ E9型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率 3.5～5MHz。

受檢者取仰臥位，膀胱輕度充盈，略控制呼吸強(qiáng)度，在髂內(nèi)動脈1 cm處分別檢測雙側(cè)子宮動脈血流指標(biāo)，使超聲束與子宮動脈血流方向夾角＜60°，獲取連續(xù)5個形態(tài)一致并穩(wěn)定的血流頻譜（圖1）。儀器自動計算上述頻譜的PI、RI、收縮期血流速度與舒張末期血流速度比值 （S/D）、收縮期峰值流速（PSV）、舒張末期流速 （EDV）、最小舒張期流速（MDV）、加速指數(shù)（AI）、加速時間（AT）、時間平均的峰值流速（TAPV）、時間平均的平均流速（TAMEAN）等血流參數(shù)值，分別計算左右側(cè)各參數(shù)3個連續(xù)測量頻譜的平均值，取各參數(shù)雙側(cè)的平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，兩組間定量參數(shù)的比較采用獨立樣本t檢驗，構(gòu)成比比較采用卡方檢驗。預(yù)測的靈敏度、特異度采用ROC曲線分析，危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 子宮動脈血流圖。圖1a～1d分別來自妊娠高血壓患者、輕度子癇前期患者、重度子癇前期患者、慢性高血壓并子癇前期患者（白色箭頭所指為舒張早期切跡）。Figure 1. Spectral Doppler images of uterine artery blood flow.Figure 1a was from a patient of gestational hypertension;Figure 1b was from a patient of mild preeclampsia;Figure 1c was from a patient of severe preeclampsia;Figure 1d was from a patient of chronic hypertension with superimposed preeclampsia(the white arrow indicates the early diastolic notch).

2 結(jié)果

2.1 不良結(jié)局組與良性結(jié)局組一般資料比較

隨訪期有63例患者出現(xiàn)不良結(jié)局 （發(fā)生率72.4%），24 例患者為良性結(jié)局（發(fā)生率 27.6%）。 兩組的一般資料（年齡、體質(zhì)量、孕周、心率、血壓、初產(chǎn)婦構(gòu)成比）、既往史和家族史、臨床實驗室檢查結(jié)果（血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、24 h尿蛋白定量、尿素氮、尿酸、血白蛋白、血紅蛋白等）比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但與良性結(jié)局組比較，不良結(jié)局組的妊娠高血壓比例（19.0%vs 45.8%，P=0.024）和重度子癇前期比例顯著增加 （58.7%vs 20.8%，P=0.003）（表 1）。

表1 不良結(jié)局組與良性結(jié)局組一般資料比較（±s）

表1 不良結(jié)局組與良性結(jié)局組一般資料比較（±s）

指標(biāo) 不良結(jié)局組（n=63） 良性結(jié)局組（n=24） t/χ2/Z值 P值一般資料既往史與家族史臨床診斷分類臨床檢查實驗室檢查年齡（歲） 31.0±4.7 31.6±5.5體質(zhì)量（kg） 78.7±12.5 80.1±11.7孕周（周） 35.2±3.9 36.5±5.1孕次（次） 2.2±1.6 1.8±1.0初產(chǎn)婦（%） 42（61.9） 16（79.2）高血壓病史（%） 4（6.3） 2（8.3）高血壓家族史（%） 15（23.8） 7（29.2）臨床用藥史（%） 33（57.9） 7（33.3）重度子癇前期（%） 37（58.7） 5（20.8）輕度子癇前期（%） 8（12.7） 4（16.7）慢性高血壓并子癇前期（%） 6（9.5） 4（16.7）妊娠高血壓（%） 12（19.0） 11（45.8）心率（bpm） 85.3±10.0 84.0±10.7收縮壓（mmHg） 154.6±12.7 153.0±21.5舒張壓（mmHg） 99.5±9.7 96.9±11.2脈壓（mmHg） 55.1±10.1 56.3±15.5平均動脈壓（mmHg） 117.9±9.7 115.7±13.6血糖（mmol/L） 4.7±1.2 4.5±0.8糖化血紅蛋白（%） 5.3±0.7 5.0±0.5總膽固醇（mmol/L） 5.6±1.7 5.2±0.7甘油三酯（mmol/L） 3.3±1.4 3.0±1.4高密度脂蛋白（mmol/L） 1.6±0.5 1.7±0.4低密度脂蛋白（mmol/L） 2.9±1.0 2.7±0.4 24 h 尿蛋白定量（g/24 h） 243.2（163.1，2 315.1） 274.7（183.5，1 745.4）血尿素氮（μmol/L） 3.4±1.3 3.4±1.2尿酸（μmol/L） 310.0±121.1 341.5±97.0血白蛋白（g/L） 32.2±5.7 32.3±7.6血紅蛋白（g/L） 120.9±14.0 118.8±17.0 0.482 0.500 1.253 1.151 2.330 0.107 0.264 3.706 8.536 0.017 0.311 5.108 0.512 0.381 1.087 0.427 0.856 1.439 1.537 0.721 0.648 0.168 0.756 1.221 0.175 1.137 0.068 0.587 0.631 0.619 0.214 0.253 0.127 0.744 0.607 0.054 0.003 0.73 0.453 0.024 0.610 0.704 0.280 0.671 0.394 0.662 0.130 0.481 0.521 0.868 0.455 0.227 0.861 0.259 0.946 0.559

2.2 不良結(jié)局組與良性結(jié)局組子宮動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較

兩組間 PSV、EDV、MDV、AI、AT、TAPV、TAMEAN比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；與良性結(jié)局組比較，不良結(jié)局組 PI、RI、S/D 顯著增加（P＜0.05），且不良結(jié)局組雙側(cè)子宮動脈切跡出現(xiàn)的比例亦顯著增加（P＜0.05）（表 2）。

表2 不良結(jié)局組與良性結(jié)局組子宮動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 不良結(jié)局組與良性結(jié)局組子宮動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) 不良結(jié)局組 良性結(jié)局組 t值/χ2值 P值PI 1.1±0.4 0.8±0.4 2.328 0.022 RI 0.6±0.1 0.5±0.1 2.668 0.009 S/D 2.6±0.8 2.1±0.7 2.375 0.020 PSV（cm/s） 150.1±49.0 158.1±51.5 0.668 0.506 EDV（cm/s） 69.3±33.7 83.9±36.8 1.761 0.082 MDV（cm/s） 66.6±33.1 80.8±36.4 1.704 0.086 AI（cm/s2） 887.9±294.8 857.5±284.9 0.433 0.666 AT（s） 0.1±0.03 0.1±0.04 0.348 0.729 TAMEAN（cm/s） 41.0±18.4 41.8±21.2 0.184 0.854 TAPV（cm/s） 92.9±39.2 106.6±52.5 1.418 0.160單側(cè)子宮動脈切跡（%） 13（20.6） 2（8.33） 1.843 0.148雙側(cè)子宮動脈切跡（%） 25（39.7） 4（16.7） 4.143 0.042

2.3 PI、RI、S/D 預(yù)測不良結(jié)局 ROC 曲線分析

以 PI取值 0.97，ROC 曲線下面積 （AUC）為0.676，預(yù)測不良結(jié)局的敏感度為50.8%，特異度為83.3%；以RI取值 0.51，AUC 為 0.684，預(yù)測不良結(jié)局的敏感度為63.5%，特異度為70.8%；以S/D取值2.1，AUC 為 0.689，預(yù)測不良結(jié)局的敏感度為65.1%，特異度為 70.8%（圖2，表3）。

表3 子宮動脈PI、RI以及S/D預(yù)測不良結(jié)局ROC曲線分析

2.4 PI、RI、S/D 以及子宮動脈切跡預(yù)測不良結(jié)局的多因素回歸分析

多因素 Logistic回歸分析顯示，RI＞0.51 可作為PIH 不良結(jié)局的獨立預(yù)測因子（OR=4.224，P=0.006）（表 4）。

表4 PIH患者不良結(jié)局危險因素多因素Logistic回歸分析

圖2 子宮動脈 PI、RI、S/D預(yù)測不良結(jié)局ROC分析曲線。Figure 2. The ROC analysis curve of predicting adverse outcomes by the uterine artery parameters PI,RI and S/D respectively.

3 討論

在正常妊娠中，子宮動脈會經(jīng)過一系列改變，即從小直徑高阻力的血管轉(zhuǎn)變成大直徑低阻力的血管；但是發(fā)生PIH時，由于滋養(yǎng)層細(xì)胞對子宮螺旋小動脈的侵蝕不足，將導(dǎo)致血管阻力下降程度不夠而血流減少[6]，導(dǎo)致進(jìn)入到胎盤床與母體進(jìn)行交換氧氣的血供不足，影響胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)和氧的攝取，繼而出現(xiàn)缺氧現(xiàn)象[7]，且易出現(xiàn)胎兒窒息、窘迫甚至死亡。

我們的研究納入了較完整的患者信息，但結(jié)果表明，多項一般及臨床資料在兩組間均沒有顯著性差異，說明臨床上對于PIH不良預(yù)后的預(yù)估尚存在一定的困難，因而尋求簡便、可靠的預(yù)測指標(biāo)是臨床管理PIH患者亟待解決的問題。從臨床分類與不良結(jié)局的相關(guān)關(guān)系可以看出，重度子癇前期較其他類型的PIH更易導(dǎo)致不良結(jié)局的發(fā)生，這與其病理改變的基礎(chǔ)和造成的相關(guān)損害的嚴(yán)重程度相吻合。但除此之外，臨床上還需對不良預(yù)后尋找更多、更易于量化的預(yù)測指標(biāo)。

近期有研究證實[8]子宮動脈多普勒檢查可有效地預(yù)測高危妊娠繼發(fā)子宮胎盤功能不全并發(fā)癥的發(fā)生。目前關(guān)于子宮動脈多普勒參數(shù)預(yù)測診斷PIH的研究較多，然而對于其預(yù)測預(yù)后價值的研究尚不普遍。PIH易對子宮動脈末梢小血管造成損傷，伴隨子宮血管痙攣、胎盤供血不足、絨毛退行性變、出血、壞死、梗塞等，可導(dǎo)致胎盤提早老化，功能不全。在這一病理發(fā)展變化的過程中，血管阻力是多種血流動力學(xué)參數(shù)中最為敏感的指標(biāo)，由于胎盤水腫，造成子宮動脈末梢阻力增加，因而可能出現(xiàn)子宮動脈舒張期血流減少、缺失甚至反向。我們的研究表明，與血管阻力相關(guān)的PI、RI及S/D在不同預(yù)后組間均有顯著性差異（P＜0.05）。有文章報道[3]PI參數(shù)的連續(xù)升高反映了血管阻力的異常變化趨勢，而通過對S/D值動態(tài)變化的監(jiān)測，可以了解子宮－胎盤某一階段的血流狀態(tài)，且高危人群中，RI增高是預(yù)測嚴(yán)重胎兒宮內(nèi)生長受限的最佳指標(biāo)[9]?？梢姼鲄?shù)相輔相成、取長補短，能對可能的不良妊娠結(jié)局進(jìn)行客觀的預(yù)測評估，并發(fā)揮其最大的預(yù)測價值[3]。同時，多項研究表明[3，10－11]舒張期血流灌注的降低程度與臨床不良預(yù)后有顯著性關(guān)聯(lián)，可作為臨床預(yù)測不良結(jié)局的一項指標(biāo)。但是對于具有明確預(yù)測意義的子宮動脈參數(shù)的確定目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

Meler等[4]研究結(jié)果表明，子宮動脈血流參數(shù)異常在眾多的指標(biāo)異常中是唯一能預(yù)測圍產(chǎn)期妊娠不良結(jié)局且有統(tǒng)計學(xué)意義的獨立性指標(biāo)，并且異常的子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)與子癇前期、早產(chǎn)及低出生體質(zhì)量兒相關(guān)[12]。這與本研究以提前終止妊娠等不良結(jié)局為因變量，并以PI、RI及S/D分別為自變量運用ROC曲線進(jìn)行分析所得結(jié)論相似。有學(xué)者對有高危因素的近18 000例孕婦進(jìn)行研究，結(jié)果顯示子宮動脈RI=0.58可作為界定正常和異常的界值[13]。李學(xué)廣[14]以雙側(cè)子宮動脈RI均值＞0.58或雙側(cè)子宮動脈存在舒張期早期切跡者作為異常子宮動脈頻譜，對143例PIH患者進(jìn)行分組研究其預(yù)后，認(rèn)為只有子宮動脈多普勒超聲檢查結(jié)果對妊娠不良結(jié)局有較好的預(yù)測價值。本研究通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)RI＞0.51為PIH患者不良結(jié)局的獨立預(yù)測因子，這與上述研究[13]界值RI=0.58相比較小，可能與研究對象的人種及樣本量、孕周的大小及疾病嚴(yán)重程度不同有關(guān)。由于本研究樣本量較少，且納入標(biāo)準(zhǔn)的人群為PIH患者，其中重度子癇前期所占比例較大，理論上增加了妊娠不良結(jié)局的發(fā)生率，可能會影響到各參數(shù)的預(yù)測能力，需進(jìn)一步加大樣本含量并完善研究工作。

在PIH患者中，部分產(chǎn)婦尤其是重度子癇前期患者具有單側(cè)或雙側(cè)舒張早期切跡持續(xù)存在的情況[15]。而舒張早期切跡在妊娠18～20周后仍未消失時，提示子宮動脈血流動力學(xué)出現(xiàn)異常且雙側(cè)切跡的預(yù)測價值較單側(cè)高，但需除外胎盤附著位置的影響[3]。因此，雙側(cè)子宮動脈舒張早期切跡的存在為PIH患者不良結(jié)局的高危因素，與本研究所得結(jié)論一致。

綜上所述，多普勒超聲監(jiān)測子宮動脈血流動力學(xué)指標(biāo)PI、RI及S/D可以更及時、更準(zhǔn)確地反應(yīng)PIH病理狀態(tài)下胎盤功能的改變，對于評估疾病嚴(yán)重程度，特別是對于預(yù)測PIH所致部分妊娠并發(fā)癥和不良結(jié)局的發(fā)生有一定的意義，為臨床進(jìn)行及時預(yù)警及治療干預(yù)有積極的意義。

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The value of uterine arteries hemodynam ic indexes in predicting adverse outcomes of pregnancy-induced hypertension

WANG Ya-yun1,SU Hai-li2,TUO Sheng-jun1,YU Ming1,LIU Zhi-ling1,QIAO Yuan3,CHEN Xiao-yuan3
(1.Department of Ultrasound,Xijing Hospital,the Fourth Military Medical University,Xi’an 710032,China;2.University of Cincinnati Medical Center,Cincinnati Ohio 45242,USA;3.The Northwest Women and Children Hospital,Xi’an 710061,China)

Objective:To discuss the value of the clinical data and hemodynamic indexes of uterine arteries in predicting adverse outcomes in patients with pregnancy－induced hypertension(PIH).Methods:Eighty－seven PIH patients in second－third trimester complicated with fully follow－up materials were chosen for this study.The general clinical data were recorded.A series of dynamics indexes of uterine artery were detected by conventional abdominal ultrasound.All the patients were followed－up through the whole pregnant period.Eclampsia,fetal distress in uterus and early pregnancy termination were recorded as the adverse outcomes.The patients were divided into benign group and adverse group based on the outcomes.Results:Sixty－three PIH patients(72.4%)presented adverse outcomes during the followed－up period.The proportion of severe preeclampsia in adverse group increased significantly compared with the benign group(58.7%vs 20.8%,P=0.003).In adverse group,patients were more likely to have the early diastolic notch in both sides of uterine arteries compared to the patients in begin group(39.7%vs 16.7%,P=0.042).The PI,RI and S/D values of uterine artery were increased significantly in PIH patients presented adverse outcomes in late pregnancy(P＜0.05).When the cut－off value of PI was 0.97,the sensitivity and specificity of predicting adverse outcomes were 50.8%and 83.8%respectively.When the cut－off value of RI was 0.51,the sensitivity and specificity of predicting adverse outcomes were 63.5%and 70.8%respectively;When the cut－off value of S/D was 2.1,the sensitivity and specificity of predicting adverse outcomes were 65.1%and 70.8%respectively.The multinomial logistic regression analysis showed that RI＞0.51 was the independent predictive factor of adverse outcomes of PIH patients(OR=4.224,P=0.006).Conclusions:PIH can cause multiple hemodynamic changes.Hemodynamic changes of the uterine arteries which could be assessed by ultrasound has certain significance for the prognosis of PIH,and our study suggests thatthe RI could be the independent predictive factor of adverse pregnancy outcomes.

Hypertension,pregnancy－induced;Ultrasonography,Doppler,color

R714.246；R445.1

A

1008－1062（2017）04－0268－05

2016－11－10；

2016－11－15

王雅韻（1990－），女，陜西寶雞人，在讀碩士研究生。 E－mail：1076457932＠qq.com

蘇海礫，美國辛辛那提大學(xué)醫(yī)學(xué)中心，45242。 E－mail：suhl＠ucmail.uc.edu