清宮術(shù)前預(yù)處理治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠方法及效果觀察

陳映芬

[摘要] 目的 探討清宮術(shù)前預(yù)處理在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠治療方面及效果觀察。 方法 選擇2013年3月～2017年3月的54例清宮術(shù)的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者，將其分為三組分別采用超聲監(jiān)測下清宮術(shù)；米非司酮后聯(lián)合超聲監(jiān)測下清宮術(shù)；子宮動脈栓塞聯(lián)合超聲監(jiān)測下清宮術(shù)。比較三種術(shù)前治療方法的治療效果。 結(jié)果 三組相比較臨床指標，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。三組不良反應(yīng)反應(yīng)發(fā)生率分別為44.3%、20.8%、8.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。三組治療效果比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 子宮動脈栓塞聯(lián)合超聲監(jiān)測下清宮術(shù)安全可靠，值得大力推廣。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠；保守治療；清宮術(shù)；米非司酮；子宮動脈栓塞

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）14-66-04

The method and effect of uterine scar pregnancy treated by curettage before curettage

CHEN Yingfen

Department of Obstetrics and Gynecology，Shantou Central Hospital，Shantou 515031，China

[Abstract] Objective To study the treatment and outcome of vacuum-curettage for caesarean scarred uterus. Methods A total of 54 cases of scaring uterus pregnancy followed caesarean section at a tertiary hospital from March 2013 to March 2017 were retrospectively researched.All the 54 cases received vacuum curettage for a purpose of pregnancy termination during 1 trimester.Three groups were divided according to different pre-surgery management.Group A were given real-time ultrasound guided curettage.Group B received oral mifepristone prior to real-time ultrasound guided curettage.Group C had combined uterine artery embolization with ultrasound-guided curettage.Outcome was analyzed and compared. Results The three groups were compared with clinical indicators，with statistical difference，（P<0.05）.The incidence of adverse reactions in the three groups was 44.3%，20.8%，8.3%，and （P<0.05）.Compared with the three groups，the treatment effect was statistically significant，（P<0.05）. Conclusion Uterine artery embolization combined real-time ultrasound guided vacuum curettage is a safer and more reliable management for cesarean scar pregnancies termination.It has a higher success rate and lower risk of adverse effects.The clinical outcome is more satisfactory and the management is more cost-effective.

[Key words] Cesarean scar pregnancy；Conservative treatment；Vacuum-curettage；Mifepristone；Uterine artery embolization

剖宮產(chǎn)是臨床上較為常見的一種手術(shù)方式，而剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)子宮瘢痕妊娠則是指患者有剖宮的患者胚胎著床于子宮下段，即剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，該部位被纖維瘢痕及子宮肌層組織所包圍，是臨床上較為常見的一種異位妊娠，也是導致剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的重要原因[1]。近十年來隨著醫(yī)療水平的提高及計劃生育政策的實施，剖宮產(chǎn)水平提高，越來越多的孕婦選擇剖宮產(chǎn)。隨著2015年二胎政策的實施，生育意愿的釋放，這就導致剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠發(fā)病率日益升高。一旦診斷為CSP應(yīng)給出終止妊娠的醫(yī)學建議，并盡早清除妊娠物[2]。清宮術(shù)為Ⅰ型和Ⅱ型CSP重要的終止妊娠方式。目前臨床上對于治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠方法較多，其中較為常用的方法為超聲監(jiān)測下清宮術(shù)，但治療效果往往不佳，易導致患者在術(shù)中出現(xiàn)大出血的情況，為臨床治療帶來了困難。而有研究認為采用子宮動脈栓塞聯(lián)合超聲監(jiān)測下清宮術(shù)對其進行治療，取得了滿意的臨床效果[3]。本院選擇清宮術(shù)前預(yù)處理在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠治療方面及效果進行分析與探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2013年3月～2017年3月的54例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者進行回顧性分析和研究，所有患者均符合CSP的診斷標準（宮腔內(nèi)有無孕囊；宮頸內(nèi)有無孕囊；是否孕囊與膀胱之間子宮肌壁變薄等）。分型均為Ⅰ型和Ⅱ型。根據(jù)清宮術(shù)前預(yù)處理方案分為三組，第一組18例，年齡22～40歲，平均（30.4±3.5）歲；孕周45～79d，平均（64.5±2.5）d；本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時間為9個月～7年，平均（2.8±0.6）年；其中4例有兩次剖宮產(chǎn)史，其余14例有一次剖宮產(chǎn)史。第二組24例，年齡為21～42歲，平均（31.2±2.4）歲；孕周為47～81d，平均（63.4±3.2）d；本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間為8個月～8年，平均（3.0±1.5）年。其中5例有兩次剖宮產(chǎn)史，其余19例有一次剖宮產(chǎn)史。第三組12例，年齡為23～41歲，平均（32.2±2.8）歲；孕周為43～84d，平均（63.7±4.3）d；本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間為8個月～9年，平均（2.9±1.1）年。其中3例有兩次剖宮產(chǎn)史，其余9例有一次剖宮產(chǎn)史。三組除治療方式不同外，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

患者在入院后立即完善各項基礎(chǔ)檢查，如血常規(guī)、凝血試驗、肝功能、腎功能、心電圖及胸片等，根據(jù)詢問患者及其家屬排除用藥禁忌癥[4]。第一組采用清宮術(shù)，具體方法為：患者取截石位，操作者常規(guī)沖洗消毒外陰及陰道，然后用宮頸鉗固定子宮上唇，在B超的介導下沿著宮體方向緩慢將探針送至子宮底部，以此來了解子宮大小。再用宮頸擴張器擴開宮頸管，擴張至可通過宮腔吸引器為宜。在無負壓下將宮頸吸引器緩慢送至宮腔，先吸出瘢痕上方及下方的蛻膜組織，再盡量以較小的壓力（200～300mm Hg；1mm Hg=0.133kPa）吸去妊娠囊，清理前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的蛻膜和殘余的絨毛組織；盡量避免搔刮，尤其是過度搔刮[5]。操作過程要緩慢輕柔，如遇組織堵塞吸頭，迅速將組織鉗取后再行操作。第二組采用米非司酮聯(lián)合清宮術(shù)。在清宮術(shù)前給予患者米非司酮輔助治療，用法為：100mg/次/d，連續(xù)治療2d。第三組采用宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)?；颊咴诰植柯樽硐虏捎肧eldinger行右側(cè)股動脈的穿刺，明確子宮動脈出血后，超選擇性插管至兩側(cè)子宮動脈，使用規(guī)格為0.2mm×0.2mm×10mm的明膠海綿條栓塞雙側(cè)的子宮動脈，將碘海醇（1.2mL/s）注射至雙側(cè)子宮動脈進行造影，觀察其血流。栓塞成功（血流減慢、子宮供血減少或消失為成功）24h后在B超的介導下行清宮術(shù)。

1.3 觀察指標

治療一段時間后，觀察三組患者的術(shù)中出血量、住院時間、HCG下降程度以及不良反應(yīng)發(fā)生率及治療效果（治愈：患者經(jīng)治療后，復查盆腔彩超可見切口部位愈合情況較好，未出現(xiàn)明顯病灶，且血清β-HCC值在正常范圍內(nèi)；好轉(zhuǎn)：患者經(jīng)治療后，復查盆腔彩超情況可見切口部位基本愈合，血清β-HCC值在正常范圍內(nèi)；無效：患者經(jīng)治療后，上述情況未出現(xiàn)明顯的改善或發(fā)生加重的情況），治療效果為治愈和好轉(zhuǎn)相加總和[8]。

1.4 統(tǒng)計學分析

所得數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件分析綜合，計量資料（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者各種觀察指標比較

第二組患者的術(shù)中出血量、治療后住院時間明顯少于第一組，HCG下降程度明顯高于第一組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。第三組患者的術(shù)中出血量、治療后住院時間、均比第一和第二組短，HCG下降程度明顯高于第一、第二組，三組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 三組患者并發(fā)癥比較

第一組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為44.3%，第二組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為20.8%，第三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為8.3%，第一、二組比較，χ2=2.68，P>0.05。第二、三組比較，χ2=0.90，P>0.05。第一、三組比較，χ2=4.47，P<0.05。見表2。

2.3 三組患者治療效果比較

第一組患者治療總有效率44.44%（8/18）；第二組患者治療總有效率66.67%（16/24）；第三組患者治療總有效率91.67%（11/12），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)手術(shù)后的一種臨床罕見的異位妊娠類型，是一種子宮肌壁間妊娠的特殊類型，孕囊大部分或完全位于子宮肌層內(nèi)，瘢痕纖維組織包裹于其中[6-7]。其發(fā)病機理尚不明確，一些研究者認為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮肌層連續(xù)性中斷，切口缺少血供造成組織纖維化和修復不全，受精卵通過切口處的微小通道植入子宮肌層中引起發(fā)病[9]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者在早期并無特殊的臨床表現(xiàn)，從而增加了該病早期診斷的難度，而且由于發(fā)病率低，未引起醫(yī)務(wù)人員的足夠重視，容易引起誤診和漏診[10-11]。如果診斷及處理不當可能引起致命的大出血，子宮破裂等危及生命的不良后果[12-14]。近年來隨著醫(yī)療水平的提高，剖宮產(chǎn)術(shù)水平得到很大提高，越來越多的孕婦選擇剖宮產(chǎn)，隨著2015年二胎政策的實施，生育意愿的釋放，這就導致剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的發(fā)病率日益升高。也使CSP越來越得到重視。

由于本次研究疾病尚無特異性癥狀，患者伴有一系列正常早孕表現(xiàn)，其中包括子宮體增大、停經(jīng)、血hCG升高等表現(xiàn)，而超聲作為檢測該疾病的常見方式，通過情況在患者停經(jīng)期間對其實施檢測，其中經(jīng)陰道進行檢測，檢出率高達90%。超聲表現(xiàn)為：其中包括包塊型及孕囊型兩種，且該疾病具有顯著的超聲圖像，包塊型表現(xiàn)為患者子宮下段前壁位置出現(xiàn)局部回聲增強現(xiàn)象，且回聲不均，為包塊狀；孕囊型表現(xiàn)為胎盤組織或孕囊位置較低，主要位于患者子宮下段前壁口瘢痕處，且孕囊與膀胱之間的肌層變薄，孕囊與切口之間血流較為豐富。

近年來，隨著我國介入手術(shù)的不斷推廣，從而導致子宮動脈栓塞術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越為廣泛，且采用該種手術(shù)方式在超聲的監(jiān)測下治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，取得了較好的臨床效果。采用子宮動脈栓塞聯(lián)合超聲監(jiān)測下實施清宮術(shù)，能夠有效提高局部藥物的濃度，對患者子宮內(nèi)胚胎起到殺死作用。對患者進行子宮動脈進行栓塞后，能夠?qū)ζ渥訉m的主要血供起到阻斷作用，從而達到止血的目的。由于瘢痕病灶內(nèi)出現(xiàn)局部缺血缺氧的癥狀，對患者子宮內(nèi)胚胎具有滋養(yǎng)細胞萎縮、壞死的現(xiàn)象，采用該種方式，能夠有效減輕患者的痛苦，還能避免因手術(shù)帶來的痛苦，且還能保留患者完整的子宮。將患者病灶組織進行清除后，血β-HCC下降較快。該種治療方式具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短、術(shù)后住院時間短、術(shù)后預(yù)后情況好等優(yōu)勢。在本次手術(shù)中所采用的可吸收明膠海綿一般情況下在7 ～ 21天內(nèi)可被吸收，大概在3個月左右即可全部吸收，且不會對子宮造成任何影響，血管再通，能夠使患者月經(jīng)恢復正常。但采用子宮栓塞術(shù)之前，應(yīng)對其進行MRI活盆腔彩超等影像學檢查，從而對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者的類型進行有效的評估以及以往患者采取剖宮產(chǎn)次數(shù)對本次手術(shù)所造成的影響等[15]。對于妊娠病灶置入子宮肌層深度小于二分之一者，可選擇子宮動脈栓塞術(shù)進行治療。若剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者病灶與近漿膜層較近，且局部血流信號較為豐富者，應(yīng)對其慎重使用子宮動脈栓塞術(shù)進行治療，從而避免因清宮不全從而導致其造成子宮穿孔的現(xiàn)象。無論是采用子宮動脈栓塞術(shù)還是常規(guī)的手術(shù)治療，都需注意術(shù)中剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠病灶與其膀胱之間的關(guān)系，尤其對于以往有2次以上剖宮產(chǎn)史的患者，該患者可能局部粘連的現(xiàn)象更為嚴重，采用開腹術(shù)時應(yīng)充分下推及分離膀胱，從而防止對病灶進行切除時對膀胱造成損傷，從而給臨床修補子宮切口造成一定的困難。對于生命體征平穩(wěn)的CSP可于超聲監(jiān)測下行清宮術(shù)。術(shù)前不同的預(yù)處理方案使治療效果有很大的差異。米非司酮是一種強抗孕激素，可以與孕酮受體及糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，對受孕各期均有引產(chǎn)效果，臨床上作為非手術(shù)的抗早孕藥物，但是不能引發(fā)足夠的子宮活性[16]。米非司酮片作為臨床上的一種輔助治療方式，在子宮肌瘤、異位妊娠的保守治療子宮內(nèi)膜異位癥的治療方面均有重要作用。近年來，有較多有關(guān)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中的應(yīng)用報道中可見，采用米非司酮片與清宮術(shù)進行聯(lián)合治療，具有顯著效果。其中米非司酮片對細胞具有殺傷滋養(yǎng)滅活作用，而清宮術(shù)則是能夠?qū)⒒颊呷焉镂镞M行盡快清除，兩者連用能夠使患者包塊盡快消除，且縮短了患者術(shù)后陰道流血量，使其hCG水平能夠盡快恢復正常水平，使其月經(jīng)盡早恢復。

為了更好地了解子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)的治療效果，選取我院自2013年3月～ 2017年3月的CSP患者54例進行回顧性的分析，依據(jù)不同的清宮術(shù)前預(yù)處理方法將患者隨機分為三組：第一組直接采用超聲監(jiān)測下清宮術(shù)；第二組術(shù)前口服米非司酮后聯(lián)合超聲監(jiān)測下清宮術(shù)；第三組子采用子宮動脈栓塞聯(lián)合超聲監(jiān)測下清宮術(shù)。經(jīng)過一段時間的治療后發(fā)現(xiàn)第二組患者的術(shù)中出血量、治療后住院時間明顯少于第一組，HCG下降程度明顯高于第一組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。第三組患者的術(shù)中出血量、治療后住院時間、均比第一和第二組短，HCG下降程度明顯高于第一、第二組，三組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。第一組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為44.3%，第二組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為20.8%，第三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為8.3%，第一、二組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。第二、三組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。第一、三組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究表明子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)療效顯著，安全可靠。第一組患者治療總有效率44.44%（8/18）；第二組患者治療總有效率66.67%（16/24）；第三組患者治療總有效率91.67%（11/12），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，有剖宮產(chǎn)史者若再次妊娠或有先兆流產(chǎn)征兆時，應(yīng)用B超或MRI等手段進行早期檢查，對孕囊的著床部位細致探查，準確分型。一旦發(fā)現(xiàn)CSP應(yīng)盡早終止妊娠。對于Ⅰ型和Ⅱ型CSP采取清宮術(shù)終止妊娠。術(shù)前采用子宮動脈栓塞術(shù)可減少術(shù)中出血，成功率也高，各種指標均明顯下降，值得我們在臨床中推廣使用。

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（收稿日期：2017-06-07）