開放手術治療甲狀腺結節(jié)對患者炎癥因子的影響

陳志軍　陳志興　牛志國

[摘要] 目的 探討開放手術治療甲狀腺結節(jié)對患者炎癥因子的影響。 方法 選取2013年2月～2016年12月在我院治療的甲狀腺良性結節(jié)患者93例，所有患者行單側次切或單側腺葉切除，檢測患者手術前后腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應蛋白（CRP）、白細胞介素6（IL-6）、總三碘甲腺原氨酸（TT3）、總甲狀腺素（TT4）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）和促甲狀腺激素（TSH）。 結果 手術時間在47～120 min，平均（82.18±12.17）min；術中出血量16～57 mL，平均（30.22±5.22）mL；住院時間2～8 d，平均（4.30±0.55）d；術后并發(fā)癥發(fā)生12例，發(fā)生率為12.90%；患者術后12 h TNF-α、IL-6和CRP分別為（52.44±3.05）pg/mL、（14.40±2.14）pg/mL和（12.05±2.11）mg/L，明顯高于術前水平（P<0.05）；患者手術前后TSH、TT3、TT4、FT3及FT4比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 單側次切或單側腺葉切除治療甲狀腺結節(jié)，可使患者炎癥因子升高，與手術創(chuàng)傷應激有關，但對患者甲狀腺功能影響不明顯。

[關鍵詞] 開放手術；甲狀腺結節(jié)；炎癥因子；甲狀腺功能

[中圖分類號] R581；R653 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）19-0053-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of open surgery in the treatment of thyroid nodules on patients' inflammatory factors. Methods A total of 93 patients with benign thyroid nodules who were treated in our hospital from February 2013 to December 2016 were selected. All patients were given unilateral subtotal or unilateral lobectomy， and tumor necrosis factor （TNF-α）， C-reactive protein （CRP）， interleukin-6 （IL-6）， total tri-iodothyronine （TT3）， total thyroxine （TT4）， free tri-iodothyronine （FT3）， free thyroxine （FT4） and thyroid stimulating hormone （TSH） were measured before and after surgery. Results The surgery time was 47～120 min， with the average of（82.18±12.17） min； the intraoperative blood loss was 16～57 mL， with the average of（30.22±5.22） mL； the length of stay was 2～8 d， with the average of （4.30±0.55） d； postoperative complications occurred in 12 cases， with the incidence rate of 12.90%； the levels of TNF-α， IL-6 and CRP were （52.44±3.05） pg/mL， （14.40±2.14） pg/mL and （12.05±2.11）mg/L 12 hours after surgery， which were significantly higher than those before the surgery（P<0.05）； there was no statistically significant difference in TSH， TT3， TT4， FT3 and FT4 before and after the surgery （P>0.05）. Conclusion Unilateral subtotal incision or unilateral lobectomy can increase the inflammatory factors in the patients with thyroid nodules， which is related to the traumatic stress， but the impact on thyroid function is not obvious.

[Key words] Open surgery； Thyroid nodules； Inflammatory factors； Thyroid function

甲狀腺結節(jié)是一種常見的甲狀腺疾病，多數為良性結節(jié)，好發(fā)于女性，也是目前常見的內分泌疾病之一[1-3]。雖然多數為良性，但也會影響美觀，部分患者可能會感覺明顯不適，或是憂慮惡變，需要進行手術治療。目前常用的手術方式多為開放式手術，其可徹底清除病變結節(jié)，但創(chuàng)傷較大，可能會對患者的甲狀腺功能造成一定的影響[4-5]。有研究表明[6]，開放性手術的應激反應較大，其可能會對患者的炎癥因子水平造成一定的影響。為了進一步探討開放手術治療甲狀腺結節(jié)對患者炎癥因子的影響，本研究對我院甲狀腺良性結節(jié)患者均行單側次切或單側腺葉切除手術進行治療，檢測分析了患者手術前后腫瘤壞死因子α（TNF-α）、C反應蛋白（CRP）、白細胞介素6（IL-6）、總三碘甲腺原氨酸（TT3）、總甲狀腺素（TT4）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）和促甲狀腺激素（TSH）水平變化情況，旨在為臨床上提供一定的理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月～2016年12月在我院治療的甲狀腺良性結節(jié)患者93例，其中男24例，女69例；年齡27～61歲，平均（42.28±4.10）歲；單發(fā)37例，多發(fā)56例；結節(jié)最大直徑在0.5～4.1 cm，平均（2.34±0.12）cm。納入標準：（1）甲狀腺B超診斷，T1-RADS3級以下；（2）單側單發(fā)結節(jié)，或單側多發(fā)結節(jié)數<5枚且無需行全切手術；（3）患者及家屬知情同意并簽署同意書。排除標準：（1）惡性結節(jié)患者；（2）急性化膿性甲狀腺炎、亞急性化膿性甲狀腺炎等炎性結節(jié)；（3）雙側多發(fā)結節(jié)，需行雙側甲狀腺全切術或雙側次全切術；（4）合并有心、肺等嚴重疾病不能耐受手術者。

1.2 治療方法

所有患者均行常規(guī)開放性手術，具體方法如下：患者全麻后取仰臥位，在胸骨切跡上緣2 cm處做一弧形切口，長度約為3.5～7 cm，依次切開皮膚、皮下和頸闊肌，隨后游離頸闊肌，從切開舌骨下肌群后暴露甲狀腺，根據具體病變情況行單側次切或單側腺葉切除。

1.3 檢查方法

所有患者均于術前和術后12 h采集空腹靜脈血約5 mL，抗凝后以3000 r/min離心10 min后取上清液，采用酶聯免疫吸附法測定血清TNF-α、IL-6和CRP水平，各檢測試劑盒均購自北京中杉金橋生物有限公司，具體檢測步驟嚴格按照試劑盒說明書進行操作；采用電化學分析法測定血清TT3、TT4、FT3、FT4和TSH水平，各檢測試劑盒均購自貝克曼庫爾特（中國）有限公司，具體檢測步驟嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.4 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0軟件，計量資料采用（x±s）表示，治療前后比較使用配對t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療情況

本次研究手術時間在47～120 min，平均（82.18±12.17）min；術中出血量16～57 mL，平均（30.22±5.22）mL；住院時間2～8 d，平均（4.30±0.55）d；術后并發(fā)癥發(fā)生12例，發(fā)生率為12.90%，其中術后飲水嗆咳5例，聲音嘶啞7例。

2.2 手術前后炎癥因子變化

患者術后12 h TNF-α、IL-6和CRP分別為（52.44±3.05）pg/mL、（14.40±2.14）pg/mL和（12.05±2.11）mg/L，明顯高于術前（P<0.05）。見表1。

2.3 術前及術后TSH、TT3、TT4、FT3及FT4變化

本次研究排除了需行甲狀腺全切或次全切術患者，患者手術前后TSH、TT3、TT4、FT3及FT4比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），患者甲狀腺功能未見明顯變化。見表2。

3 討論

3.1 研究背景

甲狀腺結節(jié)在臨床上較為常見，主要是指在甲狀腺內的腫塊，可隨吞咽動作隨甲狀腺而上下移動，其發(fā)病率較高，在成人中約為4%，且近些年有上升的趨勢[7-10]。甲狀腺結節(jié)也是內分泌系統(tǒng)主要的疾病之一，尤其好發(fā)于女性，其病因有很多，如甲狀腺退行性變、炎癥、自身免疫以及新生物等都可以表現為結節(jié)[11-14]。甲狀腺結節(jié)多數為良性，惡性結節(jié)只占約5%，患者的主要臨床表現為甲狀腺腫大、囊腫等，雖然對甲狀腺功能的影響并不大，但由于影響美觀、感覺不適、憂慮惡變等原因，會對患者的生活質量造成一定的影響，部分患者會選擇外科手術進行治療[15-17]。也有研究發(fā)現，診斷為良性病變的甲狀腺實性結節(jié)在手術切除后病檢仍有6% 的可能為惡性結節(jié)，因此對于影像學懷疑為惡性的結節(jié)必須予以積極治療。目前常用的外科手術方式為開放式切除手術，一般會根據患者的情況選擇切除方式，甲狀結節(jié)位于一側腺葉者行甲狀腺單側次切或腺葉切除術，結節(jié)位于雙側腺葉者行甲狀腺全切或次全切手術[18]。但臨床研究表明[19-21]，開放手術的創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，頸部美觀效果較差，可能會對患者的甲狀腺功能產生一定的影響，尤其是創(chuàng)傷刺激可能會引起炎癥反應的發(fā)生和發(fā)展。為了進一步探討開放手術治療甲狀腺結節(jié)對患者炎癥因子的影響，本研究選取2015年2月至2016年12月在我院治療的甲狀腺良性結節(jié)患者作為研究對象，分別行單側次切或單側腺葉切除進行治療，所有患者均順利完成手術，手術時間47～120 min；術后并發(fā)癥發(fā)生12例，發(fā)生率為12.90%，并發(fā)癥發(fā)生率與文獻報道基本一致。

3.2 治療前后炎癥因子變化

外科手術會不可避免的對患者造成一定的損傷，尤其是開放式手術的創(chuàng)傷較大，術后應激反應較強，可能會促進炎癥反應的發(fā)生和發(fā)展。為此，本研究選取了TNF-α、CRP和IL-6作為觀察指標，分析比較了術前和術后各種炎癥因子水平的變化。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）是最主要的炎性細胞因子之一，主要由活化的單核/巨噬細胞產生，能殺傷和抑制腫瘤細胞，促進中性粒細胞吞噬和抗感染并引起發(fā)熱，誘導肝細胞急性期蛋白合成，促進髓樣白血病細胞向巨噬細胞分化，促進細胞增殖和分化，也是目前常用的組織損傷的早期敏感標志物[22-23]。C反應蛋白（C-reactionprotein，CRP）是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細胞合成的一種急性相蛋白，其可通過與配體（凋亡與壞死的細胞，或入侵的細菌、真菌、寄生蟲等的磷酰膽堿）結合，激活補體和單核吞噬細胞系統(tǒng)，將載有配體的病理物質或病原體清除，在急性炎癥和組織損傷時會急劇升高[24-25]。白細胞介素-6（IL-6）主要由巨噬細胞、T細胞、B細胞等多種細胞產生，可調節(jié)多種細胞的生長與分化，具有調節(jié)免疫應答、急性期反應及造血功能，并在機體的抗感染免疫反應中起重要作用，其在多種疾病時均有明顯改變[26-27]。本研究發(fā)現，患者術后12 h TNF-α、IL-6和CRP分別為（52.44±3.05）pg/mL、（14.40±2.14）pg/mL和（12.05±2.11）mg/L，明顯高于術前水平，提示開放式手術治療甲狀腺結節(jié)患者會明顯上調各類炎癥因子的水平，進而促進炎癥反應的發(fā)生和發(fā)展，其原因應該與術中創(chuàng)傷較大有關，而這可能會影響患者的預后效果。

3.3 術后TSH、TT3、TT4、FT3及FT4變化

甲狀腺是人體重要的內分泌腺體，可合成和分泌甲狀腺素，參與新陳代謝的調節(jié)；而甲狀腺功能的異?？赡軙е氯梭w代謝異常。有研究[28]表明，當甲狀腺功能亢進時，TT3、TT4、FT3、FT4和TSH的分泌會異常增多；而當甲狀腺功能減退時，TT3、TT4、FT3、FT4和TSH的分泌會明顯減少，血清中各項指標明顯下降。本研究發(fā)現，患者手術前后TSH、TT3、TT4、FT3及FT4比較差異無統(tǒng)計學意義，提示患者甲狀腺功能未見明顯變化，而開放式手術對甲狀腺功能的影響較小，這與文獻的報道略有差異。本研究認為患者手術前后甲狀腺功能變化較小的原因可能是本次研究患者均為單側甲狀腺結節(jié)，手術時均采用單側次切或單側腺葉切除，對甲狀腺的損傷較小，患者的甲狀腺功能并未受到明顯的干擾。但本研究的研究樣本較小，且排除了雙側多發(fā)結節(jié)、惡性結節(jié)等患者，對于開放手術治療甲狀腺結節(jié)的臨床效果仍需作進一步的深入研究。

綜上所述，單側次切或單側腺葉切除可使甲狀腺結節(jié)患者炎癥因子升高，與手術創(chuàng)傷應激有關，但對患者甲狀腺功能影響不明顯。

[參考文獻]

[1] Mehrotra R，Lahiri VL，Hazra DK. Microfilariae identified in FNA of a thyroid nodule[J].Diagnostic Cytopathology，2015，16（2）：149-150.

[2] Land CE，Zhumadilov Z，Gusev BI，et al. Ultrasound-detected thyroid nodule prevalence and radiation dose from fallout[J]. Radiation Research，2014，169（4）：373-383.

[3] 支穎川.從肝脾論治甲狀腺結節(jié)[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2015， 8（2）：184-186.

[4] 張浩.全甲狀腺切除在甲狀腺良性結節(jié)治療中應用及評價[J].中國實用外科雜志，2015，35（6）：646-649.

[5] 吳毅.甲狀腺結節(jié)外科治療中值得關注的若干問題[J]. 中國實用外科雜志，2015，35（6）：577-578.

[6] 朱精強，蘇安平.甲狀腺結節(jié)手術治療的合理選擇[J]. 中國實用外科雜志，2015，35（6）：635-639.

[7] Shin JJ，Caragacianu D，Randolph GW. Impact of thyroid nodule size on prevalence and post-test probability of malignancy：A systematic review[J].Laryngoscope，2014， 125（1）：263-272.

[8] Ajmal S，Rapoport S，Ramirez BH，et al. The natural history of the benign thyroid nodule： What is the appropriate follow-up strategy[J].Journal of the American College of Surgeons， 2014，220（6）：987.

[9] Fernández-García JC，Mancha-Doblas I，Ortega-Jiménez MV，et al. Diagnostic and functional structure of a high-resolution thyroid nodule clinic[J].Endocrinología y nutrición：órgano de la Sociedad Espaola de Endocrinología y Nutrición，2014，61（6）：329.

[10] Land CE，Zhumadilov Z，Gusev BI，et al. Ultrasound-detected thyroid nodule prevalence and radiation dose from fallout[J].Radiation Research，2016，169（4）：373-383.

[11] 陳雅波，朱亞芳，翁慧芳.超聲造影對甲狀腺結節(jié)良惡性的診斷運用分析[J].中國地方病防治雜志，2014，29（2）：156-157.

[12] 邢秀紅.彩色多普勒超聲鑒別診斷良惡性甲狀腺結節(jié)的價值[J].貴州醫(yī)藥，2015，39（8）：744-745.

[13] 彭可.2型糖尿病患者甲狀腺結節(jié)發(fā)病的相關因素分析[J].中國醫(yī)藥導刊，2016，18（2）：147-148.

[14] Russ G. Risk stratification of thyroid nodules on ultrasonography with the French TI-RADS： Description and reflections[J].Ultrasonography，2016， 35（1）：25-38.

[15] 朱硯，李敬華，王素莉，等.甲狀腺結節(jié)病因及危險因素的研究進展[J].現代中西醫(yī)結合雜志，2016，25（15）：1701-1703.

[16] 張敏，張毅.消癭方治療甲狀腺良性結節(jié)療效觀察[J]. 國際中醫(yī)中藥雜志，2015，37（5）：455-457.

[17] 李佳，喬正學，張靜，等.同步實施家屬健康教育對甲狀腺癌手術患者生活質量的影響[J].現代生物醫(yī)學進展，2015，15（6）：1089-1092.

[18] 楊泳，張家衡，柯有力，等.甲狀腺良性結節(jié)患者單側腺葉切除術后血清甲狀腺激素的變化及其臨床意義[J].疑難病雜志，2014，13（8）：855-856.

[19] 呂慶國，張雨薇，童南偉.甲狀腺結節(jié)的臨診應對[J].中華內分泌代謝雜志，2015，31（1）：89-92.

[20] 時偉鋒，周士福.非對稱性結節(jié)性甲狀腺腫手術方式的初步探討[J].中國現代醫(yī)學雜志，2014，24（26）：78-81.

[21] 朱國華，鄒賢，宋智明，等.甲狀腺不同手術方式對甲狀旁腺功能的影響[J].中國現代普通外科進展，2014，17（5）：342-345.

[22] Tarhan F，Orük G，Nifliolu O，et al. Thyroid involvement in ankylosing spondylitis and relationship of thyroid dysfunction with anti-TNF α treatment[J].Rheumatology International，2013，33（4）：853-857.

[23] Martins R，Couto J，Santos AP，et al. Lower limb Merkel cell carcinoma with a single metastasis in a thyroid nodule[J].Endocrine，2011.

[24] Li SF，Hu YW，Zhao JY，et al. Ox-LDL Upregulates CRP expression through the IGF2 pathway in THP-1 macrophages[J].Inflammation，2015，38（2）：576-583.

[25] Nimptsch K，Aleksandrova K，Boeing H，et al. Association of CRP genetic variants with blood concentrations of C-reactive protein and colorectal cancer risk[J]. International Journal of Cancer，2015，136（5）：1181-1192.

[26] Aomatsu M，Kato T，Kasahara E，et al. Gender difference in tumor necrosis factor production in human neutrophils stimulated by lipopolysaccharide and interferon γ[J].Biochem Biophys Res Commun，2013，441（1）：220-222.

[27] Yue W，Wang S，Wang B，et al. Ultrasound-guided percutaneous microwave ablation of solitary T1N0M0 papillary thyroid microcarcinoma：Initial experience[J].Int J Hyperthermia，2014，30（2）：150-157.

[28] 柯章明，湯彪，孫圣榮，等.甲狀腺良性結節(jié)單側腺葉切除術后血清T3、T4、TSH的變化及臨床意義[J].西部醫(yī)學，2014，26（7）：842-844.

（收稿日期：2017-03-08）