氨甲環(huán)酸治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA術(shù)后隱性失血的療效及安全性分析

李裕強(qiáng)??蘇松森??黃建軍??劉永青??余海濱??伍堂洪

[摘要]目的 觀察評(píng)價(jià)氨甲環(huán)酸（TXA）治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折（ITF）行股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）術(shù)后隱性失血（IBL）的臨床效果與安全性。方法 選擇2014年3月～2016年4月期間東莞市第五人民醫(yī)院骨科收治老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折（ITF）患者66例，所有的患者手術(shù)均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富主治醫(yī)師以上完成，均采取PFNA治療，將所有患者隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）分為兩組，觀察組33例給予氨甲環(huán)酸治療；對(duì)照組33例常規(guī)生理鹽水治療，并比較兩組的臨床效果。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、顯性失血量與對(duì)照組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.0485、1.2416，P>0.05），觀察組術(shù)前及術(shù)后隱性失血量均明顯的少于對(duì)照組（t= -12.8791、-11.1124，P<0.05），觀察組術(shù)后3、7d外周血Hb水平均顯著的高于對(duì)照組（t=3.6674、3.8903，P<0.05）。結(jié)論 氨甲環(huán)酸治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA較好地控制術(shù)后隱性失血，安全性較好，能顯著降低血栓的發(fā)生率，值得基層醫(yī)院臨床大力推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 老年患者；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；隱性失血

[中圖分類號(hào)] R683.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）11-29-04

Analysis on efficacy andsafety of tranexamic acid in treatment of invisible blood loss after PFNA in elderly patients withintertrochanteric fracture

LI Yuqiang1 SU Songsen1 HUANG Jianjun1 LIU Yongqing1 YU Haibin1

WU Tanghong2

1.Department of Orthopedics， the Fifth People's Hospital of Dongguan City， Dongguan 523900， China； 2.Department of Anesthesiology， the Fifth People's Hospital of Dongguan City， Dongguan 523900， China

[Abstract] Objective To observe and evaluate the clinical effect and safety of tranexamic acid （TXA） in treatment of invisible blood loss （IBL） after proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） in elderly patients with intertrochanteric fracture （ITF）. Methods 66 elderly patients with intertrochanteric fracture （ITF） who were admitted to Department of Orthopedics in The Fifth Peoples Hospital of Dongguan from March 2014 to April 2016 were selected. All patients underwent surgery performed by experienced physicians whose clinical level above that of attending physicians in the same group and they were all received PFNA treatment. All patient were divided into two groups according to Randomized Controlled Trial （RCT）， 33 patients in the observation group were given tranexamic acid for treatment while 33 patients in the control group were given routine normal saline. Clinical effects of two groups were compared. Results There was no significant difference in operation time and dominant blood loss between the observation group and the control group （t= -0.0485， 1.2416， P>0.05）. Invisible blood loss before and after surgery in the observation group was significantly lower than that in the control group （t=-12.8791， -11.1124， P<0.05）. Levels of Hb in the peripheral blood of 3d and 7d after surgery in the observation group were significantly higher than those in the control group （t=3.6674，3.8903， P<0.05）. Conclusion Tranexamic acid in treatment of elderly patients with intertrochanteric fracture who undergoing PFNA can better control postoperative invisible blood loss. It has better safety and can significantly lower the occurrence of thrombosis， which is worthy of clinically wide promotion and application in primary hospitals.

[Key words] Elderly patients； Intertrochanteric fracture； Proximal femoral nail anti-rotation； Invisible blood loss

隨著我國(guó)社會(huì)人口步入老年化，生活水平的不斷提高，人們平均壽命的不斷延長(zhǎng)，老年人群由于

體質(zhì)較弱、機(jī)體的生理功能出現(xiàn)退化，容易發(fā)生骨質(zhì)疏松（osteoporosis）而導(dǎo)致的股骨轉(zhuǎn)子間骨折（intertrochanteric fracture，ITF）又稱為股骨粗隆間骨折其發(fā)病率也在逐年增加，治愈艱難，嚴(yán)重危及患者心理健康、身體健康及生活質(zhì)量，給家庭及社會(huì)帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[1-3]。ITF屬于關(guān)節(jié)外的一種常見的髖部骨折，指從股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子區(qū)域的骨折，包括了股骨近端的大轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子，占髖部骨折的60%～70%[3-4]。保守治療ITF由于不能早期離床活動(dòng)，需患者長(zhǎng)期臥床、還會(huì)造成下肢靜脈血栓、褥瘡等全身并發(fā)癥。絕大部分采用空心釘、三刃釘、動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw， DHS）、重建釘、Gamma釘、股骨近端交鎖髓內(nèi)釘（proximal femoral nail，PFN）、股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）等手術(shù)治療，PFNA更符合生物力學(xué)而治療ITF具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、抗拔除、抗旋轉(zhuǎn)、穩(wěn)定性強(qiáng)、切口小、顯性及隱性失血少、固定可靠、創(chuàng)傷小及恢復(fù)快等特點(diǎn)[5-8]。PFNA術(shù)中出血小，但術(shù)后患者常常存在血紅蛋白顯著的下降情況，可能出現(xiàn)隱性失血量較多的不良反應(yīng)，甚至造成嚴(yán)重的貧血[9]。氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）是一種纖溶酶抑制劑（plasmin inhibitor，PI），通過抑制蛋白酶（protease）的降解產(chǎn)生作用，主要用于預(yù)防圍手術(shù)期出血[10]。本研究通過運(yùn)用患者手術(shù)前靜脈滴注氨甲環(huán)酸治療老年ITF行PFNA術(shù)后隱性失血（IBL）的臨床效果與安全性進(jìn)行探討與分析，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3月～2016年4月期間東莞市第五人民醫(yī)院骨科收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折（ITF）患者66例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查診斷符合新鮮閉合ITF，年齡≥65歲；（2）ITF符合PFNA手術(shù)適應(yīng)證；（3）近期無服用抗凝藥物，術(shù)前凝血功能正常，血糖及血壓控制在正常水平；（4）無氨甲環(huán)酸過敏史及禁忌癥；（5）遵循赫爾辛基宣言和中國(guó)臨床試驗(yàn)的相關(guān)法規(guī)，經(jīng)本院倫理委員會(huì)研究決定，所有患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙下肢多發(fā)骨折，骨折數(shù)量≥2；（2）嚴(yán)重顱腦外傷、合并嚴(yán)重肝腎功能損害及術(shù)前無其他血液系統(tǒng)疾?。唬?）存在出血傾向的疾??；（4）下肢深靜脈血栓病史；（5）術(shù)前血常規(guī)異常；（6）精神障礙及依從性差，不能配合。將所有患者隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）分為兩組，觀察組33例在手術(shù)前15min給予氨甲環(huán)酸靜脈滴注治療，其中男13例，女20例，年齡65～92歲，平均（82.7±8.5）歲；病程2～5d，平均（3.27±1.19）；致傷原因：跌倒摔傷30例，交通傷3例；按照Tronzo-Evans分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型2例，Ⅱ型3例，Ⅲ型15例，Ⅳ型13例。合并冠心病2例、腔隙性腦梗死3例、2型糖尿病5例、原發(fā)性高血壓7例。對(duì)照組33例常規(guī)生理鹽水治療，其中男12例，女21例，年齡66～93歲，平均（83.2±9.0）歲；病程2～6d，平均（3.38±1.26）d；致傷原因：跌倒摔傷29例，交通傷4例；按照Tronzo-Evans分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型14例，Ⅳ型13例。合并冠心病2例、腔隙性腦梗死3例、2型糖尿病5例、原發(fā)性高血壓7例。兩組性別、年齡、平均病程、致傷原因、Tronzo-Evans分型及合并內(nèi)科病方面等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后根據(jù)現(xiàn)病史、既往史，完善各項(xiàng)影像學(xué)檢查，并給予相關(guān)?？茣?huì)診，積極的控制好內(nèi)科疾病，正確評(píng)估手術(shù)的耐受性和術(shù)后康復(fù)能力，排除一切的手術(shù)禁忌。

1.2.2 手術(shù)方法 所有的患者手術(shù)均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富主治醫(yī)師以上完成，均采取牽引下復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療，全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，患側(cè)臀部墊高，在骨科牽引床固定，并采取閉合復(fù)位。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位較為滿意后常規(guī)碘酊、酒精消毒鋪巾單，在股骨大轉(zhuǎn)子頂近端近端5～8cm作5cm手術(shù)外側(cè)切口，C型臂X線機(jī)透視確定導(dǎo)針方向滿意后，沿導(dǎo)針行近端擴(kuò)髓，選擇長(zhǎng)度和粗細(xì)合適的PFNA主釘插入髓腔，插入保護(hù)套筒至股骨外側(cè)皮質(zhì)，拔出導(dǎo)針。再次進(jìn)行C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)位置滿意后，將螺旋刀片連接插入器后鎖定并敲入鎖定螺釘內(nèi)，鎖緊刀片，然后鉆孔擰入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，擰入釘螺帽。透視觀察滿意后，生理鹽水沖洗切口，再逐層縫合，傷口加壓包扎，并常規(guī)放置引流管，見圖1～2。

1.2.3 觀察組 在手術(shù)前15min氨甲環(huán)酸（TXA）15mg/kg加入生理鹽水20mL通過注射器打入股骨髓腔。

1.2.4 對(duì)照組 給予通過注射器打入生理鹽水200mL。

1.2.5 術(shù)后處理 常規(guī)給予抗感染、口服抗凝藥（口服利伐沙班10mg）預(yù)防深靜脈血栓形成及鮭魚降鈣素抗骨質(zhì)疏松藥物，加強(qiáng)健康宣教、心理輔導(dǎo)、飲食干預(yù)等。24h后拔除引流管，術(shù)后7d內(nèi)每天進(jìn)行1次血常規(guī)檢查。血紅蛋白（hemoglobin，Hb）<80g/L 而顯著發(fā)生貧血癥狀予以予輸注紅細(xì)胞懸液治療。術(shù)后6h股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，術(shù)后第1d讓患者開始坐、立功能訓(xùn)練，術(shù)后14d扶雙拐或助行器下床不完全負(fù)重活動(dòng)及逐步負(fù)重，術(shù)后約12周X線檢查結(jié)果表明骨折愈合完全負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察記錄兩組的手術(shù)時(shí)間；（2）按照NGrossJB方程計(jì)算失血量的方法[11]：①手術(shù)失血總量=術(shù)前血容量（patient blood volume，PBV）×（術(shù)前紅細(xì)胞壓積+術(shù)后紅細(xì)胞壓積）；②總血容量（PBV）=k1×h3（身高m）+k2×w（體重kg）+k3（男性：常數(shù)k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833）；③顯性失血量=負(fù)壓引流器內(nèi)血流量+術(shù)后3d內(nèi)引流量+敷料中滲出的血流量；④隱性失血量=圍手術(shù)期總失血量-顯性出血量。（3）Hb水平：所有參加研究患者在術(shù)前及術(shù)后1、3、7d行血常規(guī)檢查，觀察記錄Hb水平數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用采用社會(huì)科學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS18.0軟件包計(jì)算分析，計(jì)量資料以（）表示，兩組手術(shù)時(shí)間、失血量及Hb水平采用t檢驗(yàn)，并發(fā)癥采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間及失血量的比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、顯性失血量與對(duì)照組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.0485、1.2416，P>0.05），觀察組術(shù)前及術(shù)后隱性失血量均明顯的少于對(duì)照組（t=-12.8791、-11.1124，P<0.05），見表1。

2.2 兩組安全性評(píng)價(jià)

觀察組發(fā)生0例下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）并發(fā)癥；對(duì)照組發(fā)生1例占3.03%（1/33）DVT并發(fā)癥，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.0154，P<0.05）。

2.3 兩組手術(shù)前后Hb水平比較

觀察組術(shù)后3d、7d外周血Hb水平均顯著的高于對(duì)照組（t=3.6674、3.8903，P<0.05），見表2。

3 討論

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折（ITF）是臨床較為常見老年患者骨折之一，大部分是由低能量損傷所致，易引起其他并發(fā)癥，發(fā)病率居高不下，老年患者自身免疫力均不斷下降，非手術(shù)治療死亡率較高，而大多數(shù)則采用手術(shù)治療[12-13]。因此，目前臨床醫(yī)師對(duì)于老年ITF的治療共識(shí)是早期手術(shù)治療，盡快下床活動(dòng)，從而降低長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥，有效的降低致殘率和病死率，提高生活質(zhì)量[14]。采用PFNA具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、有限切開、骨膜破壞少、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、穩(wěn)定性好、利于骨折愈合、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，能夠盡快恢復(fù)患者負(fù)重功能及術(shù)后生活質(zhì)量[15-16]。在骨科手術(shù)治療過程中，失血較為常見，骨折的發(fā)生容易引起髓腔出血，從而滲入組織間隙，圍手術(shù)期絕大部分的血液進(jìn)入組織間隙中，不參與體循環(huán)，而導(dǎo)致Hb水平下降，這就是造成隱性失血（IBL）的主要原因。而IBL則大多數(shù)是起源于初始創(chuàng)傷。而很大一部分ITF患者在入院時(shí)機(jī)體便已處于脫水狀態(tài)，則會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)有效循環(huán)不足，使也臟的負(fù)擔(dān)增加，就會(huì)引起術(shù)中、術(shù)后IBL數(shù)量上升。為了保證心腦血管（Cardiovascular）等器官的血液供應(yīng)，術(shù)后的皮膚和肌肉的血管會(huì)發(fā)生收縮，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致手術(shù)切口的愈合能力下降，延長(zhǎng)臥床時(shí)間，増加褥瘡、肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，那么就増加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。

氨甲環(huán)酸（TXA）是一種賴氨酸合成衍生抗纖溶藥物，能夠有效地降低體內(nèi)纖溶系統(tǒng)活性，可以顯著地阻斷含有賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶原結(jié)合，降低血液進(jìn)入組織間隙，緩解術(shù)后Hb的丟失，因其較為理想的止血效果及極少的并發(fā)癥而廣泛應(yīng)用于心臟及關(guān)節(jié)外科手術(shù)止血[17]。氨甲環(huán)酸局部或全身用藥能明顯的降低髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后顯性、隱性失血量，有效的控制術(shù)后隱性失血，能夠明顯的降低輸血率，且不增加血栓性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、顯性失血量與對(duì)照組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.0485、1.2416，P>0.05），觀察組術(shù)前及術(shù)后隱性失血量均明顯的少于對(duì)照組（t=-12.8791、-11.1124，P<0.05），觀察組術(shù)后3、7d外周血Hb水平均顯著的高于對(duì)照組（t=3.6674、3.8903，P<0.05）。綜上所述，氨甲環(huán)酸治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA較好地控制術(shù)后隱性失血，安全性較好，能顯著降低血栓的發(fā)生率，值得基層醫(yī)院臨床大力推廣使用。

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（收稿日期：2017-03-20）