我國(guó)醫(yī)聯(lián)體中雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施現(xiàn)狀及對(duì)策

鐘艷宇++++++陳娟

[摘要] 我國(guó)雙向轉(zhuǎn)診發(fā)展比較迅速，在轉(zhuǎn)診人數(shù)、轉(zhuǎn)診質(zhì)量、醫(yī)院綜合績(jī)效提升、慢性病管理等方面做出了一定的成績(jī)，但需要解決的問(wèn)題仍然很多。本文通過(guò)文獻(xiàn)分析，發(fā)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診對(duì)改善醫(yī)療服務(wù)有一定效果，但還有些問(wèn)題需要解決，需要醫(yī)院、患者和政府共同努力，完善雙向轉(zhuǎn)診效果評(píng)估工具與體系、培養(yǎng)全科醫(yī)生以提升基層醫(yī)療服務(wù)水平、完善轉(zhuǎn)診流程和便利程度、落實(shí)配套支持政策、明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工以加強(qiáng)合作等，以推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診的順利實(shí)施。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)聯(lián)體；雙向轉(zhuǎn)診；效果

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）06（a）-0154-05

Current situation and strategy of two-way referral implementation in integrated delivery system of China

ZHONG Yanyu1，2 CHEN Juan1▲

1.School of Public Health， Peking University， Beijing 100044， China； 2.Peking University People′s Hospital， Beijing 100044， China

[Abstract] China′s two-way referral system has developed rapidly， and it has made a certain achievements in the number of referrals， referral quality， improvement of hospitals′ comprehensive performance， chronic disease management and so on. But still there are many problems that need to be solved. In this article， through the literature analysis， two-way referral is found to have a certain effect in improving the medical services， but there are some problems， which need hospitals， patients and the government to work together to improve the assessment tools and systems of the effectiveness of two-way referral， cultivate general practitioners to improve primary health care， improve the referral process and convenience， implement supporting policies and clear the labor division all levels of medical institutions to strengthen cooperation， in order to promote the smooth implementation of medical treatment associations and two-way referral system.

[Key words] Integrated delivery system； Two-way referal； Effect

雙向轉(zhuǎn)診是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者的病情需要而進(jìn)行的上下級(jí)醫(yī)院間、?？漆t(yī)院間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過(guò)程。隨著醫(yī)療問(wèn)題的日益突出，2015年國(guó)務(wù)院明確要建立醫(yī)聯(lián)體、完善雙向轉(zhuǎn)診制度來(lái)改善醫(yī)療服務(wù)。本研究采用文獻(xiàn)綜述的研究方法，總結(jié)和整合原始研究結(jié)果，了解我國(guó)醫(yī)聯(lián)體中雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施的情況，包括政策、國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀、對(duì)改善醫(yī)療服務(wù)改善的效果評(píng)估，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題并提出解決對(duì)策，進(jìn)一步完善雙向轉(zhuǎn)診制度。

1 國(guó)內(nèi)外政策變化

1997年，中共中央發(fā)布了《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)[1997]3號(hào)），首次提出“要把社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，建立雙向轉(zhuǎn)診制度”[1]。2006年2月，國(guó)務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)[2006]10號(hào)），提出了實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大中型醫(yī)院多種形式的協(xié)作，并建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度[2]。2006年6月，原衛(wèi)生部印發(fā)了《關(guān)于公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的意見(jiàn)》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2006]244號(hào)），要求各地探索并建立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)協(xié)作關(guān)系和有效的雙向轉(zhuǎn)診[3]。2013年原衛(wèi)生部印發(fā)全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議文件的通知中提到要逐步實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)、雙向轉(zhuǎn)診，并且鼓勵(lì)探索“醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體”等形式以“改善基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的便利性和可及性”。2015年國(guó)務(wù)院發(fā)布《全國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕14號(hào)），明確提出了要“以形成分級(jí)診療秩序?yàn)槟繕?biāo)，積極探索科學(xué)有效的醫(yī)聯(lián)體和遠(yuǎn)程醫(yī)療等多種方式。充分利用信息化手段，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)”[4]。在政策的鼓勵(lì)下，各地積極開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診制度和醫(yī)聯(lián)體模式的探索。

1.1 國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀

2008年以后我國(guó)雙向轉(zhuǎn)診制度的發(fā)展比較迅速，轉(zhuǎn)診人數(shù)增加，轉(zhuǎn)診服務(wù)質(zhì)量有所增加[5]，醫(yī)聯(lián)體對(duì)提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性也有幫助[6]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是雙向轉(zhuǎn)診中疾病首診和上下轉(zhuǎn)的重要承接機(jī)構(gòu)，根據(jù)2015中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，從2011年以后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療人次占總診療人次的比例達(dá)到了9%[7]，較2005年的3%有了很大提高，社區(qū)診療人次占比的提高說(shuō)明了雙向轉(zhuǎn)診制度的一定成效。

但楊金祿等[8]調(diào)查了上海市嘉定區(qū)真新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010年的轉(zhuǎn)診記錄，上轉(zhuǎn)患者共247人次，小于門(mén)診總量的0.05%；下轉(zhuǎn)的712人次均為產(chǎn)后訪視，表明目前還存在“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難，以單向轉(zhuǎn)診為主”的問(wèn)題，真正意義上的雙向轉(zhuǎn)診還沒(méi)有完全實(shí)現(xiàn)。

1.1.1 雙向轉(zhuǎn)診模式 通過(guò)文獻(xiàn)整理發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)主要存在4種比較成熟的雙向轉(zhuǎn)診模式，分別是醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議合作模式、院辦院管模式、醫(yī)院“托管”模式和醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以利益為導(dǎo)向的松散式模式[9]，四種模式的利弊概述見(jiàn)表1。其中，多數(shù)地區(qū)采用的是醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以利益為導(dǎo)向的松散式模式，醫(yī)院和社區(qū)在政府相關(guān)政策支持和鼓勵(lì)下簽訂了合作協(xié)議，但由于醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)重視經(jīng)濟(jì)利益而忽視了社會(huì)效益，缺乏雙向轉(zhuǎn)診的長(zhǎng)期目標(biāo)和合作意識(shí)。而北京和上海的醫(yī)聯(lián)體普遍采取的是醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議合作模式，一方面社區(qū)醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平得到提升，另一方面轉(zhuǎn)診醫(yī)院的知名度也得到了提高，不足的是缺乏有效的制度約束和激勵(lì)機(jī)制。

1.1.2 城鄉(xiāng)雙向轉(zhuǎn)診做法比較 目前我國(guó)的雙向轉(zhuǎn)診還處于探索階段，各地實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的做法有所不同，發(fā)展也不均衡。就城鄉(xiāng)而言，城市雙向轉(zhuǎn)診的開(kāi)展主要通過(guò)組建醫(yī)聯(lián)體，促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作；而鄉(xiāng)村主要通過(guò)縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同體，實(shí)現(xiàn)城市大醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院對(duì)口的聯(lián)結(jié)。在北京，現(xiàn)在存在30多個(gè)醫(yī)聯(lián)體和7個(gè)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)共同體[10]。以中日友好醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體為例，該醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立了患者雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道，通過(guò)搭建預(yù)約平臺(tái)等方式，將疑難、危重癥患者轉(zhuǎn)至核心的中日友好醫(yī)院，核心醫(yī)院將一些慢性病和康復(fù)期患者轉(zhuǎn)至二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生中心，使患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)合理流動(dòng)。在鄉(xiāng)村，以北京市平谷區(qū)醫(yī)院的區(qū)域醫(yī)療服務(wù)共同體為例，基層醫(yī)療衛(wèi)生組織主要負(fù)責(zé)診治常見(jiàn)病及多發(fā)病，大病由平谷區(qū)醫(yī)院接收，康復(fù)期及需要長(zhǎng)期護(hù)理的患者則由平谷區(qū)康復(fù)醫(yī)院和護(hù)理院負(fù)責(zé)接收，而疑難雜癥則轉(zhuǎn)診到對(duì)口支援醫(yī)院即協(xié)和醫(yī)院、呼吸科由朝陽(yáng)醫(yī)院、神經(jīng)外科由天壇醫(yī)院支援。

1.2 國(guó)外現(xiàn)狀

從20世紀(jì)40年代開(kāi)始許多國(guó)家逐步形成了較為健全的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診體系，其中比較有代表性的國(guó)家有英國(guó)、美國(guó)和新加坡等，這些國(guó)家的雙向轉(zhuǎn)診制度都有政府不同程度的介入和關(guān)鍵的“守門(mén)人”全科醫(yī)生，同時(shí)完善的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系給轉(zhuǎn)診提供了保障。英國(guó)是最早開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的國(guó)家，自1948年起實(shí)施國(guó)家保健服務(wù)制度（National Health Services，NHS），由居住區(qū)域的全科醫(yī)生（General Practitioner，GP）診斷后決定將社區(qū)無(wú)法處理的病癥轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)院或?qū)⒉∏榭刂坪玫幕颊咿D(zhuǎn)回社區(qū)進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療[11]。英國(guó)嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度保證了GP發(fā)揮作用，處理社區(qū)90%的健康問(wèn)題[12]。新加坡1985年以前的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系基本沿襲英國(guó)模式，1985年進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，衛(wèi)生保健由國(guó)家衛(wèi)生保健集團(tuán)（National Healthcare Group，NHG）和新加坡衛(wèi)生服務(wù)集團(tuán)提供，集團(tuán)內(nèi)部實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診，診所和私立全科醫(yī)生提供80%以上的初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)[13]。美國(guó)則采用健康保險(xiǎn)制度，多以疾病診斷治療分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（Diagnostic-related groups，DGRs）作為報(bào)銷(xiāo)管理的依據(jù)，達(dá)到規(guī)定住院天數(shù)后必須轉(zhuǎn)往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，否則將由患者自己負(fù)擔(dān)超出時(shí)間的住院費(fèi)用[14]。

2 效果評(píng)價(jià)

國(guó)內(nèi)關(guān)于雙向轉(zhuǎn)診對(duì)醫(yī)療服務(wù)改善的效果評(píng)價(jià)方式可分為定性描述和定量描述兩類(lèi)，定性評(píng)估的文獻(xiàn)占大多數(shù)。定性評(píng)價(jià)主要從轉(zhuǎn)診流程、轉(zhuǎn)診模式、醫(yī)聯(lián)體中雙向轉(zhuǎn)診存在的問(wèn)題等方面進(jìn)行研究。定量評(píng)價(jià)方法主要分為兩類(lèi)：一類(lèi)是對(duì)醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行綜合績(jī)效評(píng)估，另一類(lèi)是以隊(duì)列研究方法考核雙向轉(zhuǎn)診效果。

2.1 定性評(píng)價(jià)

黃培等[15]介紹了3種比較成功的醫(yī)聯(lián)體模式及其雙向轉(zhuǎn)診流程，包括武漢五院醫(yī)聯(lián)體直管模式、上海瑞金醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體和無(wú)錫二院托管模式。表2詳細(xì)介紹和比較了這3種模式下的雙向轉(zhuǎn)診的流程和成效。楊國(guó)平等[16]則分析了上海市松江區(qū)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生分級(jí)診療的背景、現(xiàn)狀及存在問(wèn)題，提出了雙向轉(zhuǎn)診電子化流程，以建立區(qū)域衛(wèi)生數(shù)據(jù)交換平臺(tái)的技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生信息的交互和共享。

2.2 定量評(píng)價(jià)

定量評(píng)價(jià)主要分為兩類(lèi)，第一類(lèi)是對(duì)醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行綜合績(jī)效評(píng)估。李燕燕等[17]總結(jié)了對(duì)醫(yī)聯(lián)體績(jī)效進(jìn)行評(píng)估的方法：國(guó)內(nèi)評(píng)價(jià)單個(gè)機(jī)構(gòu)較多，多用平衡分析法、逼近理想排序法（TOPSIS）、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)法（KPI）、層次分析法、綜合分析法等；國(guó)外則用HHI指數(shù)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本效應(yīng)，并采用數(shù)據(jù)包絡(luò)法分析（DEA），此外還有一種人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法。方鵬騫等[18]應(yīng)用TOPSIS法對(duì)武漢市3種聯(lián)動(dòng)模式的醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià)，證明醫(yī)聯(lián)體改革促進(jìn)了醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院效益的提升。

另一類(lèi)是以醫(yī)療費(fèi)用、住院天數(shù)、患者滿意度等雙向轉(zhuǎn)診指標(biāo)為依據(jù)，用隊(duì)列研究方法考核雙向轉(zhuǎn)診效果，具體指標(biāo)參見(jiàn)表3。李月等[19]通過(guò)調(diào)查社區(qū)轉(zhuǎn)診醫(yī)院的住院患者，并以普通門(mén)急診住院患者為對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組住院總費(fèi)用及治療費(fèi)較住院試驗(yàn)組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而滿意度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。朱小穎等[20]從社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診的角度，構(gòu)建一個(gè)轉(zhuǎn)診模式描述性框架，包括轉(zhuǎn)診決策、轉(zhuǎn)診服務(wù)、專科/住院服務(wù)可及性、轉(zhuǎn)診規(guī)模及轉(zhuǎn)診質(zhì)量管理5個(gè)要素。通過(guò)對(duì)廣州市159名全科醫(yī)生的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)平均每名全科醫(yī)生上轉(zhuǎn)門(mén)診患者數(shù)占每日門(mén)診量的比例為0.78%，平均每名全科醫(yī)生接收上級(jí)醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的門(mén)診患者數(shù)占每日門(mén)診量的比例為0.45%，廣州市雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)體系尚不具有協(xié)調(diào)性與連續(xù)性。雙向轉(zhuǎn)診在慢性病管理中也有顯著作用[21]。李安樂(lè)等[22]評(píng)估雙向轉(zhuǎn)診在城市社區(qū)糖尿病患者治療中的作用，結(jié)果轉(zhuǎn)診組均優(yōu)于非轉(zhuǎn)診組，非轉(zhuǎn)診組空腹血糖下降患者比例（71.2%）低于轉(zhuǎn)診組（81.5%），而上升患者比例（23.6%）高于轉(zhuǎn)診組（17.4%）。其他研究也證明了雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)對(duì)糖尿病患者有益處，在節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用[23]、改善糖尿病患者的血糖、血脂等代謝指標(biāo)[24]等方面有明顯的作用。雙向轉(zhuǎn)診對(duì)高血壓[25]、冠心病[26]、腹膜透析[27]等疾病均有明顯的改善效果。

表3呈現(xiàn)了對(duì)雙向轉(zhuǎn)診效果定量評(píng)價(jià)中的3大類(lèi)不同評(píng)價(jià)主體和2種不同評(píng)價(jià)方法的文獻(xiàn)綜述和評(píng)價(jià)結(jié)果。從定量評(píng)價(jià)結(jié)果來(lái)看，醫(yī)聯(lián)體下的雙向轉(zhuǎn)診對(duì)核心醫(yī)院綜合效益提升和慢性病管理有改善作用，但是轉(zhuǎn)診的人次依舊偏低，需要進(jìn)一步加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)動(dòng)互動(dòng)。

3 目前存在的問(wèn)題

盡管我國(guó)醫(yī)聯(lián)體下的雙向轉(zhuǎn)診體系建設(shè)已經(jīng)有了很大進(jìn)步，但是雙向轉(zhuǎn)診的比例卻不盡如人意，依舊存在很多問(wèn)題。按照參與主體，這些問(wèn)題可以總結(jié)為3個(gè)方面：醫(yī)院、患者和政府。

3.1 醫(yī)院方面——上級(jí)醫(yī)院不愿意下轉(zhuǎn)，基層醫(yī)院沒(méi)動(dòng)力接收下轉(zhuǎn)患者

雙向轉(zhuǎn)診從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)在轉(zhuǎn)移了患者的同時(shí)，也是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)利益的轉(zhuǎn)移分配[28]。目前我國(guó)各上級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)大多是獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)利益主體，收入直接取決于患者和服務(wù)項(xiàng)目的多少，因而無(wú)論是大醫(yī)院還是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都很難避免經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，因而存在利益沖突。上級(jí)醫(yī)院需要通過(guò)患者的數(shù)量來(lái)提高醫(yī)療業(yè)務(wù)、發(fā)展醫(yī)院及增加個(gè)人的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，同時(shí)也必須考慮患者醫(yī)療活動(dòng)的連續(xù)性及醫(yī)療安全的可靠性，因此不愿意將患者轉(zhuǎn)到下級(jí)醫(yī)院?；鶎俞t(yī)院的實(shí)行績(jī)效工資后，多勞并未多得，反而增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[29]，因此在有限的醫(yī)療技術(shù)水平的制約下，基層醫(yī)生傾向于多向上轉(zhuǎn)診，而不愿意接收下轉(zhuǎn)患者。

3.2 患者方面——對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平不放心，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)制度制約下轉(zhuǎn)

長(zhǎng)期以來(lái)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)薄弱的技術(shù)水平和有限的醫(yī)療設(shè)備一直是制約患者轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的因素。我國(guó)基層醫(yī)療水平十分薄弱，自由的就診制度造成了醫(yī)療資源向大型綜合醫(yī)院傾斜的狀況，而社區(qū)基層缺乏競(jìng)爭(zhēng)力的薪資水平和晉升環(huán)境吸引不了優(yōu)秀的醫(yī)療人才，導(dǎo)致基層陷入醫(yī)療水平無(wú)法提升的惡循環(huán)。張明新等[30]調(diào)查了深圳社康中心雙向轉(zhuǎn)診情況，其中57.2%的康復(fù)患者未下轉(zhuǎn)的原因是社區(qū)醫(yī)療條件限制。另一方面，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不匹配的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策、基層受醫(yī)保藥物目錄限制缺少部分必須的藥品也制約了患者選擇雙向轉(zhuǎn)診。

3.3 政府方面——醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位不清，配套支持政策尚未落實(shí)到位

目前國(guó)務(wù)院雖出臺(tái)了相關(guān)文件，但目前醫(yī)聯(lián)體和雙向轉(zhuǎn)診的建設(shè)還處于摸索階段，在推行方面尚未形成統(tǒng)一有效的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)和配套的支持政策。雙向轉(zhuǎn)診中上級(jí)醫(yī)院的定位應(yīng)該是治療疑難雜癥，而基層醫(yī)院則應(yīng)定位于保健服務(wù)和全科功能，但是目前我國(guó)綜合性醫(yī)院承擔(dān)了大部分基礎(chǔ)疾病的診治，基層醫(yī)院治療功能萎縮[31]。同時(shí)配套政策未落實(shí)到位，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策下報(bào)銷(xiāo)比例不統(tǒng)一、社區(qū)基本藥物覆蓋不全面等，對(duì)分級(jí)診療沒(méi)有起到積極的引導(dǎo)作用。

4 解決對(duì)策

4.1 醫(yī)院方面

提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，建立更優(yōu)的考核體系，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交流，同時(shí)探討可行的利益分配及協(xié)作方案。

4.2 患者方面

增加醫(yī)聯(lián)體和雙向轉(zhuǎn)診宣傳，通過(guò)明確雙向轉(zhuǎn)診流程、增加轉(zhuǎn)診便利程度、提升基層報(bào)銷(xiāo)比例等措施引導(dǎo)患者到基層就診，自發(fā)接受雙向轉(zhuǎn)診。

4.3 政府方面

明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)功能定位和就診范圍，盡快出臺(tái)相關(guān)醫(yī)保藥物報(bào)銷(xiāo)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、績(jī)效考核等配套支持政策，為各級(jí)醫(yī)院各司其職、雙向轉(zhuǎn)診的順利推行奠定良好基礎(chǔ)。

5 總結(jié)

雙向轉(zhuǎn)診是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一個(gè)重要服務(wù)環(huán)節(jié)，也是醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建中必不可少的一環(huán)，因而構(gòu)建成熟有效的雙向轉(zhuǎn)診體制十分必要。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)這一機(jī)制進(jìn)行了大量的研究，結(jié)果表明我國(guó)的雙向轉(zhuǎn)診雖起步晚，但是目前已取得了一些成果，但需要解決的問(wèn)題也很多。面對(duì)這些問(wèn)題，需要醫(yī)院、患者和政府共同努力，完善雙向轉(zhuǎn)診效果評(píng)估工具與體系、培養(yǎng)全科醫(yī)生以提升基層醫(yī)療服務(wù)水平、完善轉(zhuǎn)診流程和便利程度、落實(shí)配套支持政策、明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工以加強(qiáng)合作等，以推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診的順利實(shí)施。

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（收稿日期：2017-02-11 本文編輯：程 銘）