腫瘤護(hù)理的循證實(shí)踐

Brenda Nevidjon/盧美玲 譯

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·特邀撰稿·

腫瘤護(hù)理的循證實(shí)踐

Brenda Nevidjon/盧美玲 譯

本文介紹了以循證為基礎(chǔ)的實(shí)踐(Evidence Based Practice，EBP)的起源、發(fā)展、概念、方法和過(guò)程，以及循證實(shí)踐與腫瘤護(hù)理的密切聯(lián)系，目的在于讓腫瘤護(hù)士了解EBP的歷史背景、發(fā)展過(guò)程、護(hù)士在EBP中發(fā)揮的作用以及腫瘤護(hù)士在推廣和應(yīng)用EBP的實(shí)踐過(guò)程中遇到的挑戰(zhàn)，以期切實(shí)將EBP融入臨床護(hù)理中，從而為患者提供安全、有效和經(jīng)濟(jì)的高質(zhì)量護(hù)理。

循證實(shí)踐； 腫瘤護(hù)理； 循證護(hù)理

Evidence based practice; Oncology nursing; Evidence based nursing

腫瘤護(hù)士是協(xié)助癌癥治療、管理治療副作用的健康照護(hù)專家。在腫瘤護(hù)理發(fā)展史上，臨床護(hù)士及其科研伙伴為探究癌癥治療副作用及管理策略作出了很大的努力。有些干預(yù)措施具有研究基礎(chǔ)，也有部分干預(yù)措施是來(lái)自于直覺(jué)或傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)。由于大部分護(hù)理研究為小樣本研究，臨床護(hù)士常面臨的挑戰(zhàn)是不能確定是否應(yīng)該以這些研究作為依據(jù)來(lái)改變已有的臨床實(shí)踐。隨著腫瘤護(hù)理學(xué)科的建立，一些被沿用多年的干預(yù)措施，有些已被研究證實(shí)是無(wú)效的、應(yīng)被淘汰的，有些被證明可以被繼續(xù)沿用。目前，腫瘤護(hù)士可以將那些經(jīng)過(guò)研究證實(shí)了的干預(yù)措施作為實(shí)施臨床護(hù)理的參考依據(jù)。本文就循證實(shí)踐(EBP)及腫瘤護(hù)士需要掌握的主要內(nèi)容進(jìn)行了概述。

1 EBP的起源

衛(wèi)生保健領(lǐng)域“以循證為基礎(chǔ)的實(shí)踐”(EBP)運(yùn)動(dòng)起源于循證醫(yī)學(xué)(EBM)，是數(shù)十年前英國(guó)的一位醫(yī)學(xué)博士Archie Cochrane提出的。Cochrane提倡應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)來(lái)評(píng)價(jià)臨床護(hù)理措施的效果。他開(kāi)創(chuàng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析用來(lái)評(píng)價(jià)研究證據(jù)的方法一直沿用至今。Cochrane協(xié)作網(wǎng)是“一個(gè)世界范圍內(nèi)獨(dú)立的、針對(duì)衛(wèi)生工作者、研究者、患者代言人等的網(wǎng)絡(luò)”，面對(duì)大量的研究證據(jù)，Cochrane將來(lái)自世界各地的針對(duì)某一特定問(wèn)題的證據(jù)進(jìn)行匯總，并篩選出最佳證據(jù)。

20世紀(jì)80年代，在加拿大麥克馬斯特醫(yī)學(xué)院(McMaster Medical School)內(nèi)引入了一種新的方法，即全體教員將研究整合到臨床實(shí)踐中，并應(yīng)用研究證據(jù)為患者制定臨床決策。學(xué)生們學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)所需要的相關(guān)技能，例如開(kāi)展文獻(xiàn)檢索、進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)價(jià)及形成循證實(shí)踐。在EBM中，科研是獲取依據(jù)的最主要途徑。

通過(guò)英國(guó)Cochrane和麥克馬斯特醫(yī)學(xué)院全體教員的努力，為循證醫(yī)學(xué)奠定了基礎(chǔ)，促成了數(shù)據(jù)庫(kù)、指南、Meta分析、最佳實(shí)踐的形成，且仍將隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)作為最科學(xué)的研究方法。在EBP開(kāi)展的早期，由于臨床醫(yī)生的某些顧慮，因此在實(shí)施中存在一定的阻力，但目前已經(jīng)被廣泛接受。先進(jìn)的技術(shù)加速了循證實(shí)踐在健康照護(hù)領(lǐng)域中的推進(jìn)。網(wǎng)絡(luò)信息的普及使得臨床醫(yī)務(wù)人員可以輕松地與世界各地的同行進(jìn)行交流。EBP的產(chǎn)生和發(fā)展為健康照護(hù)的開(kāi)展提供了科學(xué)依據(jù)[1-2]。

2 EBP的定義

對(duì)研究、研究利用、質(zhì)量改進(jìn)及EBP等概念的區(qū)分及避免混淆非常重要。下面這些定義闡述了這些概念的內(nèi)涵：(1)研究：應(yīng)用嚴(yán)格的方法系統(tǒng)地探究、回答和解決問(wèn)題，最終目標(biāo)是發(fā)展、完善和擴(kuò)大知識(shí)量[3]。(2)研究利用：將來(lái)自某一研究中重要結(jié)果應(yīng)用于實(shí)踐中[4]。(3)質(zhì)量改進(jìn)：系統(tǒng)和連續(xù)的努力可在很大程度上改善醫(yī)療保健服務(wù)及目標(biāo)患者人群的健康狀況。(4)EBP：將最好的研究證據(jù)、臨床專業(yè)知識(shí)及患者的意愿進(jìn)行整合[5]。在護(hù)理文獻(xiàn)中，有些作者的文章采用EBP概念，但有些作者采用的是循證護(hù)理的概念(EBN)，其與EBP有著微小區(qū)別[6-7]。本文中介紹的內(nèi)容采用了EBP的概念。

EBP的概念及組成部分是臨床醫(yī)生和教育者所認(rèn)可的，見(jiàn)圖1。在決定檢查和治療方案時(shí)，需綜合考慮證據(jù)、臨床實(shí)踐及患者的意愿?；颊叩囊庠笇?duì)于患者參與的決策制定、以患者為中心的護(hù)理實(shí)踐非常重要。

圖1 EBP的組成

3 循證實(shí)踐和護(hù)理

隨著循證醫(yī)學(xué)向循證實(shí)踐的延伸，其他醫(yī)療保健學(xué)科意識(shí)到他們的實(shí)踐也應(yīng)該增加研究基礎(chǔ)。因此，護(hù)理學(xué)碩士、博士研究生的數(shù)量在全球范圍內(nèi)逐漸增多，使護(hù)理學(xué)越來(lái)越科學(xué)化。護(hù)理學(xué)文獻(xiàn)中，較早提及了研究利用以及以研究為基礎(chǔ)的實(shí)踐，但是具有一定差異，且不能相互代替。實(shí)際上，研究利用和以研究為基礎(chǔ)的實(shí)踐均可以被認(rèn)為是EBP的一部分[8-10]。Stevens[10](2013)將EBP描述為“將現(xiàn)有知識(shí)與常規(guī)護(hù)理決策相結(jié)合，改善護(hù)理程序及患者預(yù)后”。

如果隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是EBM和EBP的金標(biāo)準(zhǔn)，且科研是獲得依據(jù)的主要途徑，那么護(hù)理可能會(huì)處于不利地位。護(hù)理是通過(guò)醫(yī)學(xué)科學(xué)、社會(huì)及行為科學(xué)獲取依據(jù)，而且護(hù)理已經(jīng)接受了“直覺(jué)”在護(hù)理科學(xué)中發(fā)揮的重大作用。大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在護(hù)理研究中是很少的，主要采用其他一些研究方法。早期研究EBP的護(hù)理作者指出，如果不能與現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，護(hù)理將會(huì)無(wú)所作為。當(dāng)今，護(hù)理學(xué)在不斷發(fā)展進(jìn)步，并通過(guò)多渠道構(gòu)建護(hù)理學(xué)科，充分應(yīng)用EBP來(lái)提高患者的照護(hù)質(zhì)量。

無(wú)論是在學(xué)術(shù)上還是在臨床上，護(hù)士正在不斷獲得、應(yīng)用及傳播證據(jù)所需的技能。這些技能包括：如何進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，如何進(jìn)行研究評(píng)價(jià)，如何進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)檢索，如何進(jìn)行臨床上的相應(yīng)改變，如何通過(guò)演講和出版物宣傳EBP的成果，及如何表達(dá)與寫作。除了這些技能以外，還需要足夠的資源來(lái)營(yíng)造一個(gè)EBP的環(huán)境。網(wǎng)絡(luò)技術(shù)或圖書館獲取信息資源、充足的時(shí)間是做好這項(xiàng)工作至關(guān)重要的條件。

澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(The Joanna Briggs Institute，JBI)是EBP的領(lǐng)導(dǎo)組織。與Cochrane協(xié)作網(wǎng)相似，JBI在全球范圍內(nèi)與多家單位合作，共同促進(jìn)、開(kāi)發(fā)和支持EBP，最終改善全球衛(wèi)生保健事業(yè)。JBI的訂閱者可獲得多種資源，并可為資源的增長(zhǎng)做出貢獻(xiàn)。

4 EBP的步驟

EBP有多種模式，且EBP程序包含多項(xiàng)內(nèi)容。一種觀點(diǎn)認(rèn)為EBP的主要步驟包括：(1)確立臨床問(wèn)題。(2)檢索證據(jù)。(3)評(píng)價(jià)/合成證據(jù)。(4)整合證據(jù)/運(yùn)用證據(jù)。(5)評(píng)價(jià)效果。(6)傳播研究結(jié)果。

另一種觀點(diǎn)是5A步驟：(1)評(píng)估(Assess)：患者及存在的問(wèn)題。(2)提問(wèn)(Ask)：形成一個(gè)明確的問(wèn)題。(3)獲取(Acquire)：通過(guò)合適的方法獲得證據(jù)。(4)評(píng)價(jià)(Appraise)：評(píng)價(jià)證據(jù)的可靠性和價(jià)值。(5)應(yīng)用(Apply)：應(yīng)用時(shí)，需結(jié)合患者的喜好與臨床情況。

4.1 提出臨床問(wèn)題 提出一個(gè)可檢索的、可回答的問(wèn)題后，護(hù)士可以輕而易舉地獲得大量的信息，以尋找正確答案，并可以不斷提出問(wèn)題。一些問(wèn)題可以通過(guò)查詢教科書或在線臨床數(shù)據(jù)庫(kù)很容易得到答案，如“誰(shuí)(who)、什么(what)、何時(shí)(when)、在哪(where)、怎么樣(how)、為什么(why)”等關(guān)于一項(xiàng)檢查、治療、疾病或關(guān)于患者照護(hù)的問(wèn)題，一種資源完全可以回答這類問(wèn)題。如果是影響臨床決策的問(wèn)題則較為復(fù)雜，需要查閱大量的文獻(xiàn)。因此，學(xué)會(huì)如何提出問(wèn)題非常重要[11]。

PICO原則是提出問(wèn)題的常用方法。由于時(shí)間點(diǎn)在形成研究問(wèn)題中也非常重要，因此，有學(xué)者將PICO原則調(diào)整為PICOT[12]。一旦PICO被確定下來(lái)，就可以用它來(lái)指導(dǎo)在數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索文獻(xiàn)及相關(guān)的指南。有許多的例子可以幫助定義檢索詞、納入/排除標(biāo)準(zhǔn)、研究方法及特定的數(shù)據(jù)庫(kù)，有助于證據(jù)的檢索。信息的檢索范圍越明確，檢索結(jié)果就越好。例如：攜帶乳腺癌易感基因BRCA1(I)的女性(P)比不攜帶易感基因BRCA1(C)的女性更易患乳腺癌(O)嗎？PICO臨床問(wèn)題的分解構(gòu)架，見(jiàn)表1。

表1 臨床問(wèn)題的分解構(gòu)架

4.2 評(píng)價(jià)證據(jù) 不是所有的證據(jù)都是均等或都是有用的。證據(jù)評(píng)價(jià)系統(tǒng)已經(jīng)形成并應(yīng)用多年。Cochrane將隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)作為無(wú)偏倚結(jié)果的證據(jù)之金標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)是制定決策的最權(quán)威的證據(jù)。應(yīng)用證據(jù)分級(jí)來(lái)組織和評(píng)價(jià)研究，有助于更好地理解如何在實(shí)踐中應(yīng)用研究證據(jù)。盡管對(duì)于證據(jù)的分級(jí)描述有很多種，這里只介紹一種普遍被接受的證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表2。

表2 證據(jù)等級(jí)

在文獻(xiàn)檢索過(guò)程中，使用檢索過(guò)濾器縮小檢索范圍將更容易得到真正想要的結(jié)果?！癙ICO”問(wèn)題的提出是檢索的開(kāi)始，結(jié)合問(wèn)題中的關(guān)鍵詞可以提高檢索內(nèi)容的相關(guān)性。如果沒(méi)有過(guò)濾器，會(huì)檢索出大量的文章。例如特定的語(yǔ)種，以研究為基礎(chǔ)的、在一定年限內(nèi)發(fā)表的等一些限定，會(huì)使檢索到的文獻(xiàn)更加精確且更加貼近主題。檢索可在多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行，多個(gè)研究可能是類似的，或者同一篇文章可能出現(xiàn)多次，因此，在獲得最終文章前需要去除重復(fù)的文獻(xiàn)，以使得文獻(xiàn)檢索更加有效。一旦選定需要的文章，便需要確定這些文章的有效性、可靠性和適用性。

研究證據(jù)必須與臨床實(shí)際情況相結(jié)合，當(dāng)涉及到個(gè)體患者而不是群體時(shí)，臨床醫(yī)護(hù)人員必須要考慮患者的個(gè)人意愿。患者可能會(huì)拒絕接受研究證據(jù)推薦的治療。許多由護(hù)士實(shí)施的EBP項(xiàng)目可能不是針對(duì)某一個(gè)患者，而是適用于所有的患者。在這種情況下，護(hù)士要改變通常的照護(hù)患者的方式。在任何情況下，評(píng)價(jià)干預(yù)措施/改革的效果以及干預(yù)措施/改革的可持續(xù)性是非常重要的。因此，任何EBP都必須包括效果評(píng)價(jià)這一關(guān)鍵步驟。

5 腫瘤護(hù)理和EBP

JBI中有專門針對(duì)腫瘤患者的照護(hù)資源。美國(guó)腫瘤護(hù)理協(xié)會(huì)(ONS)為了改善患者預(yù)后開(kāi)發(fā)了循證資源。腫瘤高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)士團(tuán)隊(duì)、臨床護(hù)士及護(hù)理科研專家已經(jīng)將證據(jù)應(yīng)用于實(shí)踐[13]，稱為PEP，并在繼續(xù)更新。ONS應(yīng)用多種指標(biāo)來(lái)衡量干預(yù)證據(jù)，并使用綠-黃-紅的紅綠燈模型代表不同的證據(jù)水平：(1)綠色：證據(jù)的最高水平，其中的干預(yù)措施被推薦應(yīng)用于臨床實(shí)踐且很可能有效。(2)黃色：較少的研究支持此干預(yù)措施或干預(yù)措施無(wú)效。(3)紅色：幾乎沒(méi)有研究支持此干預(yù)措施的有效性，不建議用于臨床實(shí)踐。

雖然PEP起源于美國(guó)，其他國(guó)家的護(hù)士也發(fā)現(xiàn)了它的實(shí)用作用。然而，研究證據(jù)在腫瘤護(hù)理中的應(yīng)用是受很多因素影響的。例如，如果護(hù)士不能得到如上述分級(jí)推薦的資源，就無(wú)法借鑒不同層級(jí)的干預(yù)措施。因此，建議腫瘤護(hù)士借鑒EBP的方法，并鑒別其中的證據(jù)是否適用于自己的文化和人群。

6 小結(jié)

研究真正使護(hù)理成為一門學(xué)科，但臨床護(hù)士將研究應(yīng)用于實(shí)踐的速度還不夠快。EBP有助于護(hù)士克服將研究應(yīng)用于實(shí)踐的障礙。腫瘤護(hù)士逐漸開(kāi)始通過(guò)應(yīng)用EBP來(lái)決定、檢測(cè)和評(píng)價(jià)他們的護(hù)理實(shí)踐水平。護(hù)士往常作為借口的一句話“因?yàn)槲覀円恢倍际沁@樣做的”不再適合當(dāng)今的護(hù)理。

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Brenda Nevidjon，美國(guó)護(hù)理科學(xué)院院士，護(hù)理學(xué)碩士，注冊(cè)護(hù)士。美國(guó)腫瘤護(hù)理協(xié)會(huì)(ONS)現(xiàn)任CEO，國(guó)際癌癥護(hù)理協(xié)會(huì)當(dāng)選主席，曾任美國(guó)腫瘤護(hù)理協(xié)會(huì)主席，杜克大學(xué)護(hù)理學(xué)院教授、護(hù)理與醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)部主任、杜克大學(xué)運(yùn)營(yíng)主任，多份護(hù)理雜志的編委，ONS信息雜志主編及多個(gè)組織的顧問(wèn)。在美國(guó)、加拿大、瑞士等國(guó)從事過(guò)臨床護(hù)理，具有豐富、扎實(shí)的臨床護(hù)理理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。多次受邀在國(guó)內(nèi)及國(guó)際腫瘤護(hù)理大會(huì)上作學(xué)術(shù)發(fā)言。她非凡的學(xué)術(shù)影響力及領(lǐng)導(dǎo)才能，使其在世界腫瘤護(hù)理發(fā)展中起著卓越的引領(lǐng)作用，并成為聯(lián)結(jié)世界腫瘤護(hù)士的紐帶。她主編并出版了4本腫瘤護(hù)理相關(guān)的書籍，參與撰寫了20部護(hù)理專業(yè)書籍的部分章節(jié)，發(fā)表近30篇高水平學(xué)術(shù)文章及125篇與護(hù)理相關(guān)的信息、科學(xué)綜述、文摘等。因其在腫瘤護(hù)理領(lǐng)域中的卓越貢獻(xiàn)，榮獲了多項(xiàng)國(guó)內(nèi)、國(guó)際殊榮。

R471，R473.73

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.001

編者的話 為及時(shí)向廣大護(hù)理同仁推廣國(guó)際知名專家的最前沿理念，傳播國(guó)內(nèi)最新研究成果，瀏覽國(guó)際文獻(xiàn)的熱點(diǎn)、焦點(diǎn)研究，《護(hù)士進(jìn)修雜志》本期與中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤護(hù)理專業(yè)委員會(huì)合作，共同推出“腫瘤護(hù)理?？?，旨在為廣大護(hù)理人員搭建更加廣泛的學(xué)術(shù)交流平臺(tái)，共同促進(jìn)我國(guó)腫瘤護(hù)理學(xué)科的快速發(fā)展。