腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管尖端定位的臨床應(yīng)用研究

王會(huì)英 趙鈺 李靜燃

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 國家“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)院研究中心，天津 300060)

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腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管尖端定位的臨床應(yīng)用研究

王會(huì)英 趙鈺 李靜燃

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 國家“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)院研究中心，天津 300060)

目的 探討腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管尖端定位的臨床應(yīng)用效果。方法 采用方便取樣法，選取我院120例患者，按投幣法分成兩組，觀察組采用腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)鎖骨下中心靜脈置管術(shù)，對(duì)照組采用經(jīng)驗(yàn)性盲穿技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行鎖骨下中心靜脈置管，兩組置管后均行X線定位明確導(dǎo)管尖端位置。比較兩組患者置管深度、穿刺一次成功率、導(dǎo)管尖端達(dá)到最佳位置情況；觀察組還需記錄特異性P波情況。結(jié)果 觀察組導(dǎo)管尖端達(dá)到最佳位置為93.3%，而對(duì)照組僅為55.7%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.874，P=0.000)；兩組患者在置管深度(t=-3.949，P=0.493)、穿刺一次成功(χ2=0.146，P=0.702)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)鎖骨下中心靜脈置管術(shù)，對(duì)導(dǎo)管尖端到達(dá)最佳位置的判定優(yōu)于經(jīng)驗(yàn)性盲穿技術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

中心靜脈置管； 腔內(nèi)心電圖； 置管深度； 到位率； 護(hù)理

Central venous catheter; Intra-cavity electrocardiogram; Catheterization depth; Location ratio； Nursing

中心靜脈導(dǎo)管已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腫瘤患者[1]，為了達(dá)到中心靜脈治療的效果，美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)指南推薦導(dǎo)管尖端理想位置位于上腔靜脈中下1/3處，靠近與右心房的交界處[2]。目前，臨床工作中主要通過盲插置管結(jié)合X線定位確定導(dǎo)管的走向及尖端位置，但盲查置管不可避免導(dǎo)管尖端會(huì)偏離理想位置，置管后X線定位亦存在一定的延遲效應(yīng)[3]。國內(nèi)外研究表明[4-8]，當(dāng)中心靜脈導(dǎo)管尖端異位時(shí)會(huì)增加靜脈血栓形成、心律失常、肢體腫脹疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生；X線后調(diào)整導(dǎo)管尖端位置不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，還會(huì)導(dǎo)致血行感染幾率的升高。有國外學(xué)者研究[9-11]表明，通過腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下進(jìn)行中心靜脈置管能夠判斷導(dǎo)管尖端位置，提高置管位置的準(zhǔn)確性，降低異位率。為此，筆者對(duì)腔內(nèi)心電圖定位法在中心靜脈置管中的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行研究及觀察，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月-2016年5月就診于我科并行手術(shù)、完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)的患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有中心靜脈置管需求，且醫(yī)生已開具醫(yī)囑，取得患者知情同意，并簽署中心靜脈置管知情同意書，意識(shí)清楚并同意參加本研究，年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：心電圖異常、凝血功能障礙、安裝心臟起搏器等存在中心靜脈置管禁忌癥及不配合者。采用方便取樣法嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，采用投幣法進(jìn)行分組，正面為觀察組(n=60)，反而為對(duì)照組(n=60)。兩組患者一般資料比較，見表1。

1.2 設(shè)備與材料 心電監(jiān)護(hù)儀；帶有心電圖轉(zhuǎn)換套件的雙腔中心靜脈導(dǎo)管；心電轉(zhuǎn)換器；中心靜脈置管包；消毒包；2%鹽酸利多可因；生理鹽水。

1.3 置管方法 (1)對(duì)照組：患者去枕平臥，頭偏向穿刺部位對(duì)側(cè)，此時(shí)，胸鎖乳突肌外緣與鎖骨上緣形成一夾角，沿該角頂點(diǎn)角平分線移行0.5～1 cm，確定此點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針角度為0°～30°，針尖方向指向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，置管者通過患者身高、體型、置管經(jīng)驗(yàn)判斷導(dǎo)管置入深度，采用塞丁格技術(shù)通過盲插行中心靜脈置管。(2)觀察組：采用三導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，黑色和紅色導(dǎo)聯(lián)分別貼于左鎖骨下和左下腹，白色導(dǎo)聯(lián)連接心電轉(zhuǎn)換器，電轉(zhuǎn)換器的白色導(dǎo)聯(lián)貼于右側(cè)鎖骨下，避開穿刺消毒部位，此時(shí)心電圖顯示為體表心電圖，明確患者具有正常的竇性心律P波，以便適合行心電圖定位。取相同的體位、穿刺點(diǎn)、進(jìn)針角度及置管技術(shù)，由同一置管者進(jìn)行鎖骨下中心靜脈置管，通過腔內(nèi)心電圖情況確定導(dǎo)管尖端的位置，具體為導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)絲置入后，將導(dǎo)管開口對(duì)準(zhǔn)導(dǎo)絲上的一寬標(biāo)記，保證導(dǎo)管尖端與導(dǎo)絲J形頭處于相同位置，取無菌導(dǎo)聯(lián)線一端的夾子夾在導(dǎo)管體外部分導(dǎo)絲上，另一端接入心電轉(zhuǎn)換器，轉(zhuǎn)動(dòng)開關(guān)，引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖，此時(shí)心電圖出現(xiàn)異型P波，導(dǎo)管同導(dǎo)絲共同移動(dòng)，觀察并記錄P波特征性振幅變化，當(dāng)出現(xiàn)特異性雙向P波時(shí)，表明導(dǎo)管尖端位于右心房入口內(nèi)，此時(shí)回撤導(dǎo)管2～3 cm作為置管深度；如隨著導(dǎo)管的深入，未出現(xiàn)特異性雙向P波，P波顯著高尖，則選取P波振幅為QRS波振幅高度的50%～80%時(shí)為導(dǎo)管置入深度；如既未出現(xiàn)雙向P波，P波振幅變化亦不明顯者，觀察最為高尖P波出現(xiàn)后，回撤1～2 cm，以此作為導(dǎo)管置入深度。兩組患者置管成功妥善固定后，均行站立位胸部正位X線檢查，由影像科醫(yī)生進(jìn)行導(dǎo)管尖端定位診斷，同一護(hù)士再次觀察并記錄導(dǎo)管走行和尖端位置。

表1 兩組患者一般資料比較

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者置管深度、穿刺一次成功率、導(dǎo)管尖端達(dá)到最佳位置情況；觀察組亦需記錄特異性P波情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管情況比較 見表2。

表2 兩組患者穿刺置管情況比較 例(%)

2.2 觀察組患者特異性P波顯示情況 見表3。

表3 觀察組患者特異性P波顯示情況 例(%)

3 討論

3.1 腔內(nèi)心電監(jiān)測技術(shù)在鎖骨下靜脈置管中的臨床應(yīng)用價(jià)值 James等[12]報(bào)道，成年患者盲穿中心靜脈置管時(shí)，導(dǎo)管尖端異位發(fā)生率高達(dá)66%。雖然隨著經(jīng)驗(yàn)逐漸豐富，臨床技能逐漸成熟，但由于患者本身的個(gè)體差異，仍會(huì)造成患者導(dǎo)管尖端無法位于理想位置。本研究結(jié)果顯示，盡管兩組患者置管深度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)照組盲穿置管時(shí)導(dǎo)管尖端異位發(fā)生率仍高達(dá)44.3%，導(dǎo)管尖端達(dá)到最佳位置僅有34例，占對(duì)照組的55.7%。而觀察組患者在腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)鎖骨下中心靜脈置管時(shí)，導(dǎo)管尖端達(dá)到最佳位置者有56例，占觀察組總數(shù)的93.3%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.874，P=0.000)，提示腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)鎖骨下中心靜脈穿刺置管術(shù)優(yōu)于經(jīng)驗(yàn)性盲穿技術(shù)。Francesca Rossetti等[13]的研究結(jié)果表明，腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)中心靜脈置管術(shù)的準(zhǔn)確性高達(dá)95.8%。本研究與其結(jié)果非常接近，說明腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下進(jìn)行鎖骨下中心靜脈置管更為精準(zhǔn)化、個(gè)性化，為今后的臨床中心靜脈導(dǎo)管的置入提供了理論依據(jù)和實(shí)踐指導(dǎo)方向。

鎖骨下靜脈的位置表淺、恒定、變異小、口徑大，經(jīng)此靜脈穿刺置管，安全可靠易成功；腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管尖端定位技術(shù)操作簡便，心電監(jiān)護(hù)儀在醫(yī)院各病房普遍應(yīng)用，無需額外其他儀器設(shè)備，床旁操作可減少患者的移動(dòng)，且導(dǎo)管尖端定位更加精確，穿刺一次到位率較高，降低了導(dǎo)管異位以及其并發(fā)癥的發(fā)生率，減少患者的痛苦，節(jié)約患者的費(fèi)用，同時(shí)還可減少放射科技術(shù)人員的工作量，節(jié)約了醫(yī)療資源，從一定程度上增加了社會(huì)效益。

3.2 腔內(nèi)心電圖P波的觀察及導(dǎo)管置入深度的判斷 腔內(nèi)心電圖監(jiān)測技術(shù)是應(yīng)用導(dǎo)絲和血液的導(dǎo)電性，以導(dǎo)絲作為探測電極來引導(dǎo)出穩(wěn)定清晰的腔內(nèi)心電圖[14]。導(dǎo)管尖端至右心房入口時(shí)，心電圖P波呈高、尖狀，繼續(xù)深入則呈雙向P波，但臨床實(shí)際操作中，并不是每一位患者均可獲得理想的心電圖改變。本研究中，僅有51.67%的患者可獲得清晰的雙向P波，并保證最終導(dǎo)管位于最佳位置。相當(dāng)一部分患者隨著導(dǎo)管的深入，看不到雙向P波，只可見異常高尖的P波，此時(shí)，操作者取P波振幅為QRS波振幅高度的50%～80%時(shí)為導(dǎo)管置入深度，可能由于需肉眼的主觀判斷，置管中對(duì)導(dǎo)管尖端最佳位置的判斷存在一定的誤差；此外，部分患者還會(huì)出現(xiàn)既無雙向P波的呈現(xiàn)，亦無明顯改變的P波，給操作者的判斷造成一定的影響(本研究中有10例患者，占總?cè)藬?shù)的16.67%)。此時(shí)，觀察并選取最為高尖P波出現(xiàn)后，回撤1～2 cm，以此作為導(dǎo)管置入深度。本組患者通過此種方法經(jīng)胸片確認(rèn)后，均可獲得最佳的置管深度?？赡芤騊波最為高尖時(shí)即為右心房入口處，此時(shí)回撤1～2 cm，即可準(zhǔn)確保證導(dǎo)管位于上腔靜脈下1/3位置。上述三種方法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均可作為判定方法。

目前，導(dǎo)管尖端定位最為可靠的方法仍是胸部X線檢查，隨著腔內(nèi)心電監(jiān)測技術(shù)在中心靜脈置管中應(yīng)用的逐漸成熟，操作者對(duì)特異性P波判斷經(jīng)驗(yàn)的逐漸豐富，置管過程中即可根據(jù)P波振幅的變化情況，判斷導(dǎo)管置入的位置，保證置管深度的個(gè)體化，避免了X線定位導(dǎo)管異位二次調(diào)節(jié)污染的風(fēng)險(xiǎn)，且其無需額外設(shè)備投入，操作簡單、定位準(zhǔn)確，置管與定位一次性完成，減少了患者射線的暴露，有望完全取代X線定位。

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王會(huì)英(1965-)，女，天津，本科，副主任護(hù)師，科護(hù)士長，研究方向：腹部腫瘤外科護(hù)理，靜脈治療

R472，R473.73

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.023