分析影響醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)信息準(zhǔn)確性的主要因素與改進(jìn)措施

楊華

摘要：在醫(yī)院的日常管理的過程中，病案統(tǒng)計(jì)是工作當(dāng)中一個(gè)十分重要的環(huán)節(jié)。病案統(tǒng)計(jì)是醫(yī)院中十分重要的信息載體，能夠使得前來醫(yī)院就診的患者的疾病的情況、治療的過程以及治療的結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)的記錄。隨著我們國家的經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生體系也在不斷的進(jìn)步和發(fā)展當(dāng)中，醫(yī)院要將病案統(tǒng)計(jì)的信息記錄準(zhǔn)確，提高管理的水平，這樣才能夠使得醫(yī)院的數(shù)據(jù)的管理具有真實(shí)性，從而有效的避免了醫(yī)療事故的發(fā)生。但是現(xiàn)在在醫(yī)院中，依舊存在著病案統(tǒng)計(jì)信息不準(zhǔn)確的現(xiàn)象，本文將通過對(duì)醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)信息準(zhǔn)確性進(jìn)行深入的分析和研究，并尋找出合理的改進(jìn)措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)；信息準(zhǔn)確性；影響因素；改進(jìn)措施

中圖分類號(hào)：R197.323 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2017）015-00-01

引言

病案統(tǒng)計(jì)資料指的是就診患者在進(jìn)行相關(guān)的檢查、診斷、治療以及護(hù)理等整個(gè)就診的過程進(jìn)行詳細(xì)的記錄，要確保信息的真實(shí)性。在病案信息統(tǒng)計(jì)管理的過程中也是醫(yī)院的經(jīng)營活動(dòng)，將患者的所有信息建立檔案，這樣能夠?qū)τ诓v進(jìn)行更加合理的利用。因此要重視醫(yī)院的病案的合理的記錄，從而為醫(yī)院提供準(zhǔn)確的信息數(shù)據(jù)，提高醫(yī)院的競爭力。

一、醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)信息中存在的問題

（一）病案統(tǒng)計(jì)資料中存在的問題

將病案統(tǒng)計(jì)資料統(tǒng)計(jì)完整對(duì)于病案的整體質(zhì)量有著十分重要的作用，在病案的統(tǒng)計(jì)中，有些項(xiàng)目填寫不完整或者是不正確的現(xiàn)象，有些相對(duì)比較小的醫(yī)院中對(duì)于患者的身份證記錄不進(jìn)行記錄；或者是在病案中的書寫用語不規(guī)范；或者是在首頁中判斷不準(zhǔn)確，比如說有些患者在入院的時(shí)候情況比較急，還是一般，以及治療的結(jié)果的是痊愈、一般還是無效等，對(duì)于這些問題沒有一個(gè)明確的判斷。另外，還會(huì)出現(xiàn)入院的確診時(shí)間沒有按照實(shí)際要寫的時(shí)間，一般當(dāng)入院確診的當(dāng)天就應(yīng)當(dāng)是作為明確的診斷的日期，但是一般在病歷檢查中都是填寫的入院當(dāng)天的時(shí)間，這樣就會(huì)使得確診的時(shí)間延長，影響真實(shí)性；此外，一般在接收手術(shù)之后大多數(shù)都是直接填寫治愈，將患者的病情的發(fā)病原因填寫比較籠統(tǒng)，描述將對(duì)來說比較模糊；在病案中還會(huì)出現(xiàn)將病理診斷的結(jié)果來代替臨床診斷的結(jié)果。

（二）醫(yī)院病案的一級(jí)數(shù)據(jù)的來源準(zhǔn)確性較差

在臨床的各個(gè)工作站中，沒有嚴(yán)格的執(zhí)行相關(guān)的規(guī)章制度。第一點(diǎn)是當(dāng)病人出院的時(shí)候，沒有完成全部的手續(xù)，有些病理的信息還沒有填寫完成或者是打印出來，很多都是在出院后的幾日中才將其填寫完成，使得很多的信息記錄不清，存在問題。第二點(diǎn)是當(dāng)病人退院的時(shí)候，護(hù)士人員在辦理出院的手續(xù)中會(huì)出現(xiàn)問題，尤其是在跨月的病人退院的情況更加的容易出現(xiàn)問題，當(dāng)進(jìn)行終末的審查的時(shí)候，才將信息檢測出問題，這樣再次進(jìn)行改正的過程十分困難，給醫(yī)院的工作效率造成較大的困擾。第三點(diǎn)是當(dāng)病人出院的時(shí)候，沒有及時(shí)的將病歷進(jìn)行結(jié)算，而且沒有進(jìn)行相關(guān)的欠費(fèi)記錄，導(dǎo)致了信息的混亂情況。最后一點(diǎn)是由于當(dāng)病人治療沒有痊愈的時(shí)候，出現(xiàn)了死亡的病人治療方式，這樣和出院的方式不相符合。

（三）醫(yī)生對(duì)于診斷的判定標(biāo)準(zhǔn)不同

由于疾病診斷之后，會(huì)填寫一個(gè)，但是有些醫(yī)生認(rèn)為當(dāng)患者出院的時(shí)候的診斷標(biāo)準(zhǔn)要和第一診斷標(biāo)準(zhǔn)相一致才能夠符合治療的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)認(rèn)為和出院的第二診斷一致中，也會(huì)覺得不符合，為了能夠使得兩者相一致，就會(huì)對(duì)原始記錄進(jìn)行修改。另外，在一些病人的病癥并沒有被診斷出來的時(shí)候就會(huì)被認(rèn)為是不相符合，還會(huì)出現(xiàn)醫(yī)生在第一次的診斷過程中將主次診斷標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)問題。這些問題都會(huì)使得病案的正確率降低了，和實(shí)際的情況不相符合。與此同時(shí)，當(dāng)病人在門診中確診的時(shí)候，程序是會(huì)自動(dòng)將的入院的當(dāng)天一直到診斷確診為止，但是在信息的錄入的過程中，有些醫(yī)生將手術(shù)的時(shí)間或者是出院的時(shí)間作為了診斷的時(shí)間，從而使得在診斷的天數(shù)中變多。

（四）編碼工作中出現(xiàn)的問題

當(dāng)編碼人員進(jìn)行病歷的閱讀中，都是依靠病歷首頁的診斷的名稱進(jìn)行編碼，對(duì)于病歷的詳細(xì)內(nèi)容沒有進(jìn)行仔細(xì)的閱讀，從而使得編碼不準(zhǔn)確，對(duì)于細(xì)節(jié)的地方?jīng)]有辦法進(jìn)行合理的區(qū)分。一般在進(jìn)行編碼中，很多的編碼人員對(duì)于病歷的內(nèi)容沒有進(jìn)行合理的分析，從而使得病歷的編碼和實(shí)際的情況不相符合。另外，由于有些編碼人員的專業(yè)能力相對(duì)較差，醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)都不足，從而使得在編碼的過程中會(huì)出現(xiàn)很多的分歧?；蛘呤钱?dāng)病案人員收到醫(yī)生開具的信息時(shí)，沒有辦法判斷正確與否，從而使得將錯(cuò)誤的信息存儲(chǔ)到數(shù)據(jù)庫中，使得信息的準(zhǔn)確性沒有辦法得到良好的保證。

二、醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)信息準(zhǔn)確性的改進(jìn)方法

（一）加強(qiáng)對(duì)病案信息的管理工作

隨著我們國家的信息化的不斷的深入，醫(yī)院的病案統(tǒng)計(jì)管理工作也應(yīng)該實(shí)現(xiàn)信息化，將醫(yī)院的病理的統(tǒng)計(jì)、錄入等工作能夠更加的高效，這樣才能夠使得病歷信息的統(tǒng)計(jì)更加的準(zhǔn)確，從而使得醫(yī)院的管理工作更加的高效。在病案信息中要將紙質(zhì)的信息和電子信息兩種方式都進(jìn)行一個(gè)合理是保存，這樣才能夠使得信息更加的真實(shí)、準(zhǔn)確，在信息化的管理方式中，還能夠有效的降低漏填錯(cuò)填的現(xiàn)象。

（二）加強(qiáng)對(duì)病案室的管理工作

首先要保證病案室的工作人員的專業(yè)能力和素養(yǎng)得到有效的提高，這是進(jìn)行病案統(tǒng)計(jì)信息準(zhǔn)確性的前提條件。要使得管理人員不斷的提高醫(yī)學(xué)類的知識(shí)和計(jì)算機(jī)知識(shí)以及管理的知識(shí)，這樣才能夠使得病案管理更加的高效。另外，要建立一個(gè)獎(jiǎng)懲制度，這樣使得人員在進(jìn)行相關(guān)的記錄工作中，更加的認(rèn)真負(fù)責(zé)，使得責(zé)任有人管，問題有人擔(dān)的局面。最后還要使得病案的編號(hào)中一定要嚴(yán)瑾，當(dāng)出現(xiàn)不清楚的問題要及時(shí)的和醫(yī)生進(jìn)行溝通，使得能夠?qū)Σ“高M(jìn)行更加準(zhǔn)確的分類。

（三）進(jìn)行一級(jí)質(zhì)量監(jiān)控

在住院的醫(yī)師中，要嚴(yán)格的按照醫(yī)院的規(guī)章制度進(jìn)行觀察，認(rèn)真做好相關(guān)的病歷診斷，當(dāng)病人出院的時(shí)候，要及時(shí)的將病案的首頁信息進(jìn)行整理和填寫，當(dāng)工作完成之后通過上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行審核，保證相關(guān)的信息準(zhǔn)確，這樣在接下來的工作才能夠更加的高效。

三、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)院的病案統(tǒng)計(jì)信息的準(zhǔn)確性會(huì)對(duì)醫(yī)院的其他事項(xiàng)造成較大的影響，同時(shí)也關(guān)系到患者的根本利益，醫(yī)院一定要重視病案信息的統(tǒng)計(jì)工作，維護(hù)患者的切實(shí)利益，從而使得醫(yī)院的管理水平不斷的提高，也保證了醫(yī)院的發(fā)展更加的長遠(yuǎn)。

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