一例以窒息為表現(xiàn)的大量先天性乳糜胸新生兒診治過程及文獻復習

王曉東+李明+祁海濱

[摘要] 為探索新生兒大量先天性乳糜胸的急救、早期診斷及治療方法，本文分析一例以出生時重度窒息為主要臨床表現(xiàn)的大量先天性乳糜胸新生兒的診治過程，并通過文獻復習，總結先天性乳糜胸的診治經(jīng)驗和研究進展。結果顯示，本例患兒于產(chǎn)前確診有大量胸腔積液，經(jīng)早期復蘇、呼吸支持、胸腔減壓、靜脈營養(yǎng)等綜合治療，該患兒痊愈出院，通過分析相關文獻，對新生兒先天性乳糜胸的病因、診斷及治療方法進行總結。可見先天性乳糜胸是新生兒呼吸窘迫綜合征鑒別診斷中的疾病，死亡率高，產(chǎn)前診斷、分娩時的積極復蘇，出生后的綜合治療可有效降低死亡率。

[關鍵詞]乳糜胸；先天性；新生兒；診斷；治療

[中圖分類號] R722.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）06（c）-0153-03

[Abstract] To explore resuscitation，early diagnosis and treatment of newborn with large number of congenital chylothorax，this paper has analyzed a case of severe asphyxia at birth as the main clinical manifestations of congenital chylothorax neonatal diagnosis and treatment process，and through literature review，summarizes the experience of diagnosis and treatment of congenital chylothorax.Results Shows that the cases in the prenatal diagnosis of a large number of pleural effusion，the prompt resuscitation，respiratory support，chest decompression，parenteral nutrition，the children recovered and discharged from the hospital，and analyze the related literature，summarize the causes of neonatal congenital chylothorax，diagnosis and treatment.So massive congenital chylothorax is easy to cause severe neonatal asphyxia，resuscitation，ventilator，chest drainage and nutritional support are the main treatments.

[Key words]Chylothorax；Congenital；Newborn；Diagnosis；Treatment

乳糜胸是指由于胸導管損傷，乳糜微粒聚集在胸膜腔所引起的一類疾病。先天性乳糜胸是新生兒呼吸窘迫鑒別診斷中罕見的疾病，在出生新生兒中發(fā)病率約1/10 000，而在新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）中發(fā)生率高達1/2000[1]。該病可導致嚴重的呼吸、免疫和營養(yǎng)障礙，死亡率曾高達20%～50%[2]?，F(xiàn)報道我院第一例先天性大量乳糜胸診治經(jīng)過。

1病例資料

患兒，女，因“剖宮產(chǎn)復蘇后呼吸微弱、發(fā)紺1 h”于2016-03-05 02：00急診入院。出生后患兒無自主呼吸，心率80次/min，給予面罩加壓給氧，約10 s后突然心率降至20次/min，立即予以胸外按壓并氣管插管接復蘇囊正壓通氣，約30 s后，患兒面色稍好轉，心率120次/min，有微弱的自主呼吸，反射、肌張力較前恢復。氣管插管正壓通氣下急診立位胸片：雙側胸腔呈廣泛致密白肺改變，心臟及兩橫膈邊緣均顯示不清，左肺可見支氣管充氣征。提示：新生兒肺透明膜?。?級）。以“新生兒呼吸窘迫綜合征、胸腔積液？”收治新生兒科。出生史：其母23歲；2年前自然流產(chǎn)一次，病因不詳；血型：O型，Rh陽性；系孕2產(chǎn)0孕37+4周因“陰道流液一天”3 d前入住我院產(chǎn)科。平時月經(jīng)規(guī)律，孕早期無保胎史，無毒物及化學品接觸史。孕4月余感胎動持續(xù)至今。孕期定期產(chǎn)檢，唐氏篩查低風險，甲狀腺功能、口服葡萄糖耐量（OGTT）試驗無異常。入院當天系統(tǒng)彩超提示：胎兒右側大量胸腔積液（7.9 cm×9.0 cm×6.3 cm），頭位，羊水過多，臍動脈S/D增高。給予催產(chǎn)素靜滴，在“陰道試產(chǎn)”失敗下急診行剖宮產(chǎn)娩出。出生時羊水清亮，無臍帶繞頸。入院體格檢查：體溫不升，呼吸微弱，人工通氣中；心率142次/min，體重3.4 kg，血壓65/40 mmHg，經(jīng)皮氧飽和度85%。反應差，前囟平軟，肢端發(fā)紺發(fā)涼，CRT：3 s，全身膚色較蒼白；頸軟，胸廓對稱，雙肺呼吸音微弱，未聞及干濕啰音；心音遙遠，律齊，未聞及雜音；腹稍脹，觸診稍韌，肝脾觸診不滿意，腸鳴音弱，臍無滲血；四肢肌張力稍弱，原始反射引出不完全。即予有創(chuàng)呼吸輔助通氣治療，SIMV模式，患兒經(jīng)皮血氧飽和度75%～85%。急診床邊胸腔彩超示：右側胸腔內(nèi)探及大片無回聲區(qū)，范圍約9.95 cm×6.18 cm×6.65 cm，內(nèi)部未見分隔，右肺壓縮靠近縱隔，漂浮于無回聲內(nèi)，心臟向左側胸腔移位，左側胸腔未見明顯無回聲區(qū)。超聲引導下右側胸腔穿刺抽出深黃色液體150 ml，胸腔內(nèi)無回聲液性暗區(qū)明顯縮小，范圍約3.88×2.36 cm。患兒呼吸困難較前明顯減輕，SPO2上升至90%，有較強的自主呼吸。動脈血氣分析：PH 7.151，PCO2 39.2 mmHg，PO2 94 mmHg，HCO3 13.4 mmol/L，BE -14.73 mmol/L，SO2 93.4%。逐漸下調(diào)吸入氧濃度；外科會診后予以胸腔引流，抽出70 ml氣體及20 ml黃色胸腔積液。入院后6 h停有創(chuàng)呼吸支持，改為NCPAP呼吸支持，經(jīng)皮血氧飽和度波動于93%，心率140次/min，呼吸60次/min。入院后查凝血功能、肝功能、心肌酶譜、腎功能、血脂、電解質等基本正常。血常規(guī)：WBC：32.1×109/L，L 16.4%，N 71.7%，HB 145 g/L，PLT 241×109/L，CRP<1 mg/L，血型“A”型，RH陽性。胸腔積液常規(guī)：黃色，微渾，不黏稠，李凡它試驗陰性，白細胞計數(shù)：2358×106/L，淋巴細胞百分比95%，中性細胞百分比5%。胸腔積液生化：TP 32.8 g/L，ADA 3.0 U/L，LDH 103 U/L，GLU 5.63 mmol/L。胸腔積液培養(yǎng)未見細菌生長，抗酸染色陰性。臨床診斷為乳糜胸。予以禁食、“頭孢哌酮舒巴坦”抗感染、NCPAP呼吸支持。入院12 h復查胸片：右肺尖部、肺外帶、內(nèi)帶均可見透亮的無肺紋區(qū)，中間見被壓縮之肺組織影。右肋膈角變鈍，橫膈上緣見液平面。心臟縱隔輕度左移位，左肺透亮度稍降低，左橫膈正常，提示右側液氣胸（肺壓縮約50%，少量積液），左肺受壓，透亮度稍降低。經(jīng)胸腔引流管抽出約50 ml氣體，繼續(xù)予以胸腔閉式引流，患兒呼吸改善，停用NCPAP，予以鼻導管吸氧（1 L/min）。入院后第3天復查胸部立位片：右側氣胸大部分吸收，僅剩右胸內(nèi)帶窄帶狀透亮帶，右肋膈角少量積液，左肺透亮度正常，提示左內(nèi)側肺組織壓縮約15%。入院第4天引流約10 ml黃色絮狀引流物，停止氧氣吸入后患兒經(jīng)皮氧飽和度維持在93%～95%；入院第5天血培養(yǎng)陰性，因引流物少，拔出引流管；入院第7天再次出現(xiàn)呼吸急促，復查胸部立位片示：右側胸腔中下部見大片高密度，其上隱見液平面顯示，積液范圍較前片增大，右心緣及右膈緣顯示欠清晰，提示：右側胸腔積液。再次胸穿抽出約70 ml黃色胸腔積液，患兒呼吸平穩(wěn)。入院第10天復查胸片：右胸少量積液。予以停用抗生素治療。入院后第15天試予以深度水解蛋白配方奶粉喂養(yǎng)。胸部CT：雙肺未見明顯實質性病變，右側胸腔積液。入院第25天復查胸腔B超：右側胸腔內(nèi)探及片狀無回聲區(qū)，深度3.3 cm，上下徑1.8 cm，內(nèi)部未見分隔，左側胸腔未見明顯無回聲區(qū)。因患兒呼吸平穩(wěn)，未予特殊治療。繼續(xù)增加喂養(yǎng)量，入院第30天復查胸腔B超：右側胸腔內(nèi)探及范圍約為3.55 cm×55.00 cm×0.99 cm無回聲區(qū)，內(nèi)部未見分隔，提示右側胸腔積液。肝膽脾彩超：肝脾未見明顯異常，膽總管擴張：考慮為先天性膽總管囊狀擴張。染色體核型分析：46××，320～400條帶階段G顯帶未見異常。TORCH：巨細胞病毒IgG及風疹病毒IgG陽性，余項陰性。入院第37天胸腔B超：未見明顯異?；芈?。住院45 d，患兒能完成配方奶80 ml/次，體重：5.0 kg。膽道彩超：未見明顯異常。予以治愈出院。并定期隨訪至出生后3個月，運動及智力發(fā)育正常，呼吸平穩(wěn)，胸腔未見積液。

出院診斷：①先天性乳糜胸；②新生兒窒息；③新生兒液氣胸；④新生兒膽汁淤積癥；⑤先天性膽總管囊狀擴張？

2討論

胸腔積液是指胸膜腔內(nèi)液體集聚所引起的一類疾病。胸腔積液的產(chǎn)生與以下因素有關：跨胸膜壓力平衡改變、淋巴引流管損傷、以及胸膜間皮細胞和毛細血管內(nèi)皮細胞通透性增強等引起[3-4]。如果聚集的液體主要成分是乳糜微粒，就稱為乳糜胸。乳糜胸是新生兒胸腔積液最常見的原因[5] 。新生兒先天性乳糜胸的產(chǎn)生原因主要與淋巴系統(tǒng)發(fā)育異常有關，如胸膜胸導管瘺、胸導管閉鎖等。還有些是與Tumer綜合征、Downs綜合征、Noonan 綜合征、Gorham-Stout 綜合征、X連鎖肌小管病變，胎兒水腫，整合素a9b1的錯義突變等疾病有關。還有其他繼發(fā)的原因導致乳糜胸，如創(chuàng)傷、腫瘤相關性乳糜胸，以及上腔靜脈血栓形成導致的中心靜脈高壓等[6-7]。

新生兒乳糜胸的診斷分為產(chǎn)前診斷及產(chǎn)后診斷。超聲檢查已經(jīng)廣泛用于先天性乳糜胸的輔助診斷，雖然有些病例可以在妊娠17周發(fā)現(xiàn)，但大多數(shù)病例還是要等到妊娠30周后才能確診。根據(jù)B超影像，將其分為三度：肺周積液深度<1 cm為輕度，>1 cm為中度，如果肺周積液深度>1 cm，并伴有肺不張，縱隔偏移及膈肌反向等為重度[8]。宮內(nèi)超聲表現(xiàn)為單側或雙側的胸腔積液、腹水，也可發(fā)現(xiàn)有羊水過多等間接征象。近來有報道通過抽取胎兒期胸腔積液，并監(jiān)測其胸腔積液與胎兒血清中的IgG比值來診斷宮內(nèi)的先天性乳糜胸[9]。還有研究者采用單光子發(fā)射斷層掃描/計算機斷層掃描和淋巴細胞閃爍掃描技術聯(lián)合檢查，既有助于明確乳糜胸的病因，還可確定手術部位[10]。

乳糜胸的主要不良后果是：肺發(fā)育不良，胎兒水腫和早產(chǎn)分娩風險[11]，故要早期診斷及干預。先天性乳糜胸的產(chǎn)前干預主要有經(jīng)腹壁的胸腔穿刺術，宮內(nèi)胸膜固定術，或放置胸腔引流管等方法，可提高早產(chǎn)兒生存率。但對于有胎兒水腫、胎齡<34周，低出生體重，大量胸腔積液、早發(fā)氣胸，或者存在遺傳性疾病等因素的患兒，預后很差[12]。對于染色體正常未發(fā)現(xiàn)結構異常的孤立性胸腔積液胎兒，可采用保守療法定期超聲檢查積液進展情況，從而指導產(chǎn)前咨詢及決策[13]。

新生兒乳糜胸診斷標準：患兒可有窒息及呼吸窘迫史，患兒呼吸困難、淺快、發(fā)紺，患側胸部叩診濁音，聽診呼吸音減弱。胸片示患側胸腔密度增強，肋膈角消失，心與縱隔向對側移位。胸腔積液呈乳糜狀或乳糜試驗陽性[14]。

乳糜胸的治療包括一般治療，胸腔穿刺及引流，化學胸膜固定術，生長抑素及其類似物奧曲肽的應用以及手術治療等。一般治療有呼吸支持、腸外營養(yǎng)等，食物中含有的中鏈三酰甘油（MCT）可以不通過腸道淋巴管而直接進入門靜脈吸收，達到減少乳糜產(chǎn)生的目的[15]。對于重度及大量乳糜胸需予完全的胃腸外營養(yǎng)（TPN）[7]。李華君等[16]總結了16例乳糜胸患兒，有2例未經(jīng)胸腔引流胸腔積液自行消失，7例經(jīng)胸腔穿刺引流后2周內(nèi)消失，其余7例患兒經(jīng)穿刺引流2周后胸腔積液無明顯減少，經(jīng)胸腔引流管內(nèi)注入紅霉素治療，有效率達100%。

乳糜和淋巴液漏入胸腔可導致人體丟失必需的蛋白質、免疫球蛋白、脂肪、維生素、電解質和水，進而造成嚴重后果。反復胸穿治療雖會改善呼吸道情況，導致營養(yǎng)不良繼續(xù)進展和惡化。持續(xù)丟失大量蛋白質、免疫球蛋白以及T淋巴細胞進入胸腔后將抑制機體免疫反應，使患兒免疫功能受損，在治療過程中注意與嚴重病毒感染者隔離，接種稀釋活病毒疫苗時也應慎重[14]。

治療體會：本例患兒于孕37+4周時發(fā)現(xiàn)胸腔積液，產(chǎn)科予以陰道試產(chǎn)失敗后行剖宮產(chǎn)，出生時患兒出現(xiàn)重度窒息，及時予氣管插管呼吸支持?？紤]胸腔積液存在，復蘇成功后行立位胸部正位片，但因其大量胸腔積液占據(jù)右側胸腔，縱隔向右側移位，使雙肺在X線片下呈“白肺”狀，結合患兒出生后呼吸困難，擬診“新生兒呼吸窘迫綜合征”。但患兒系足月兒，且產(chǎn)前診斷有右側大量胸腔積液，予以胸腔超聲證實了胸腔積液，并發(fā)肺不張，實施胸腔引流后患兒肺臟復張，呼吸迅速改善。因患兒出生后未進食，抽出胸腔積液為橙黃色，與乳糜胸的典型乳白色胸腔積液外觀不符合，但胸腔積液常規(guī)檢查示細胞增多，以淋巴細胞增多為主，達到95%，診斷為先天性乳糜胸。該患兒治療以積極呼吸支持、胸腔減壓、早期禁食、全靜脈營養(yǎng)、抗感染等治療為主，后予以“深度水解蛋白奶粉”喂養(yǎng)，胸腔未再出現(xiàn)胸腔積液。治療過程中完善了染色體檢查、TORCH、溶血病篩查、心臟彩超等檢查，均未見異常，考慮為胸導管損傷所致乳糜胸。但患兒在治療過程中出現(xiàn)一過性膽汁淤積、膽總管擴張等，病因不詳，予以“熊去氧膽酸”片口服后2周復查膽汁酸正常，膽總管擴張消失。

通過總結本病例的診治及文獻復習，對于先天性乳糜胸產(chǎn)前診斷尤為重要。如為大量先天性乳糜胸，胎兒娩出后可能表現(xiàn)為重度窒息而復蘇困難，在病情允許的情況下需多種輔助檢查相結合，如胸片可能無法與新生兒呼吸窘迫綜合征相鑒別，需要CT等檢查。而床旁肺部超聲診斷技術的發(fā)展，可以對新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒肺不張、乳糜胸、氣胸等方面的疾病與放射檢查互相結合，提高疾病診斷率及評估療效[17]。

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（收稿日期：2017-05-18 本文編輯：崔建中）