集束化護(hù)理在預(yù)防呼吸內(nèi)科重癥患者誤吸中的應(yīng)用

覃小慧++佘麗君++黃沛明++梁慧

[摘要]目的 探討集束化護(hù)理在預(yù)防呼吸內(nèi)科重癥患者誤吸的效果。方法 選取2016年1～12月我院呼吸內(nèi)科重癥患者48例作為觀察組；2015年1～12月呼吸內(nèi)科重癥患者41例作為對(duì)照組，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取集束化護(hù)理，比較兩組患者誤吸發(fā)生率、住院時(shí)間、轉(zhuǎn)ICU治療率及焦慮水平。結(jié)果 觀察組患者誤吸發(fā)生率、轉(zhuǎn)ICU治療率低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。護(hù)理前，兩組患者SAS評(píng)分結(jié)果比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后兩組患者的SAS評(píng)分均有所降低，與護(hù)理前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；觀察組SAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 集束化護(hù)理在預(yù)防呼吸內(nèi)科重癥患者誤吸中具有積極的作用，可有效地減少誤吸的發(fā)生，顯著縮短患者的住院時(shí)間，降低轉(zhuǎn)ICU治療率，減輕患者的焦慮抑郁狀態(tài)，改善患者的臨床結(jié)局，值得臨床廣泛應(yīng)用及推廣。

[關(guān)鍵詞]集束化護(hù)理；呼吸內(nèi)科；重癥患者；誤吸

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）06（b）-0194-03

[Abstract]Objective To explore the application of cluster nursing in the prevention of aspiration in severe patients in Department of Respiratory Medicine.Methods 48 severe patients from January to December 2016 and 41 severe patients from January to December 2015 in Department of Respiratory Medicine in our hospital were selected respectively as the observation group and the control group.Patients in the control group were given the routine nursing，while patients in the observation group were given the cluster nursing on the basis of the control group.The incidence of aspiration，the length of hospital stays，the incidence of ICU treatment and the level of anxiety were compared between two groups.Results The incidence of aspiration and ICU treatment in the observation group were lower than that in the control group，the length of hospital stays was shorter than that in the control group，and the differences were statistically significant（P<0.05）.Before nursing，there were no significantly different among the scores of SAS in two groups （P>0.05）；after nursing， the scores of SAS in two groups were all declined，and compared with those before nursing，the differences were statistically significant （P<0.01）.And that in the observation group was higher than that in control group，and the difference was statistically significant （P<0.01）.Conclusion The cluster nursing has a positive effect on the prevention of aspiration in severe patients in respiratory medicine，which can effectively reduce the incidence of aspiration，significantly shorten the length of hospital stay，reduce the incidence of ICU treatment and the patients′anxiety.It is worthy of clinical application and promotion.

[Key words]Cluster nursing；Respiratory medicine；Severe patients；Aspiration

誤吸是進(jìn)食至口咽部的食物、反流的胃內(nèi)容物難以及時(shí)下咽、吐出，導(dǎo)致誤入氣管和肺部的情況，是呼吸內(nèi)科重癥患者常見的并發(fā)癥[1-2]。誤吸是導(dǎo)致吸入性肺炎、急性呼吸窘迫綜合癥的重要原因，不利于患者預(yù)后情況的改善[3-4]。因誤吸導(dǎo)致的中毒性肺炎死亡率高，必須采取積極的護(hù)理措施進(jìn)行改善。本研究采用集束化護(hù)理對(duì)呼吸內(nèi)科重癥患者進(jìn)行干預(yù)，有效地減少誤吸的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1～12月我院呼吸內(nèi)科重癥患者48例作為觀察組；2015年1～12月呼吸內(nèi)科重癥患者41例作為對(duì)照組，兩組患者均為非人工氣道的慢性阻塞性肺疾病并2型呼吸衰竭。觀察組男32例，女16例；年齡48～93歲，平均（66.55±3.45）歲。對(duì)照組男28例，女13例；年齡50～95歲，平均（67.51±3.50）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，包括無(wú)菌操作及病房管理等措施，確定患者治療、護(hù)理過(guò)程處于無(wú)菌狀態(tài)，避免感染，加強(qiáng)對(duì)于患者病房的護(hù)理，保證空氣流通，確定病房的安靜與衛(wèi)生等，利于患者康復(fù)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用集束化護(hù)理，具體措施有如下。①氣道管理。加強(qiáng)氣道通氣觀察，每2小時(shí)翻身拍背，協(xié)助病人排痰，必要時(shí)按需吸痰，特別注意夜間睡覺前的排痰，保持呼吸道通暢，切忌頻繁刺激患者咳嗽。進(jìn)食后2 h內(nèi)避免無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，避免胃內(nèi)壓升高引起嘔吐或食物反流。②營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。合理選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑、種類和量。普通患者可選擇易消化半流質(zhì)飲食、避免脹氣食物，重癥急性期患者可選擇留置胃管鼻飼流質(zhì)飲食，胃腸內(nèi)鼻飼能全力等營(yíng)養(yǎng)液，開始控制速度在20 ml/h，對(duì)患者的耐受情況進(jìn)行評(píng)估，在12～24 h后，提高給予營(yíng)養(yǎng)液的速度至40～80 ml/h[5]。采用一次投給法，切忌用力推注，應(yīng)緩慢輸送營(yíng)養(yǎng)液，使用泵入法[6-7]；每隔4 h或喂食前測(cè)定患者的胃殘余量（GRV），當(dāng)GRV<100 ml時(shí)，則繼續(xù)喂養(yǎng)，當(dāng)GRV>150 ml時(shí)，則暫緩喂養(yǎng)，并且給予胃動(dòng)力藥物，當(dāng)GRV>200 ml時(shí)，則停止喂養(yǎng)[8-10]。對(duì)于胃腸動(dòng)力障礙患者可暫禁食及采用胃腸外營(yíng)養(yǎng)。③體位管理。若患者沒有禁忌，常規(guī)抬高患者床頭30°～45°，夜間睡眠時(shí)抬高床頭尤為重要，患者惡心嘔吐時(shí)把頭偏向一側(cè)，如果病情允許，采取坐位，通過(guò)重力作用協(xié)助胃排空，避免反流和誤吸的發(fā)生[11-12]。④口腔護(hù)理。自理者鼓勵(lì)自行刷牙，不能自理者用朵貝氏液進(jìn)行口腔護(hù)理，3次/d，分別在晨起、午餐后、睡前進(jìn)行，及時(shí)清除患者口腔和鼻腔的分泌物。⑤鎮(zhèn)靜管理。對(duì)于重癥呼吸內(nèi)科患者慎用鎮(zhèn)靜催眠藥、中樞鎮(zhèn)咳藥等有鎮(zhèn)靜作用的藥物，避免抑制咳嗽反射，降低呼吸道的防御反應(yīng)，導(dǎo)致反流誤吸。⑥誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。呼吸內(nèi)科重癥患者入院24 h內(nèi)，必須進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查，評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)?？蛇x擇飲水試驗(yàn)評(píng)估患者誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]，對(duì)于誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者要重點(diǎn)關(guān)注，及時(shí)采取防范措施。

1.3觀察指標(biāo)

①測(cè)定口腔及痰液的pH值，結(jié)合患者是否發(fā)生進(jìn)食嗆咳，吸出痰液是否含有食物殘?jiān)耘袛嗷颊呤欠癜l(fā)生了誤吸，比較兩組患者的誤吸發(fā)生率；②比較兩組患者的住院時(shí)間；③比較兩組患者轉(zhuǎn)ICU治療率；④采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）評(píng)估患者護(hù)理前后的焦慮水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者誤吸發(fā)生率、住院時(shí)間、轉(zhuǎn)ICU治療率的比較

觀察組患者誤吸發(fā)生率、轉(zhuǎn)ICU治療率低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者焦慮水平的比較

護(hù)理前，兩組患者SAS評(píng)分結(jié)果比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后兩組患者的SAS評(píng)分均有所降低，與護(hù)理前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；觀察組SAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

3討論

3.1集束化護(hù)理能顯著降低患者誤吸的發(fā)生率

集束化護(hù)理是指將一系列有循證基礎(chǔ)的、相互關(guān)聯(lián)的若干干預(yù)措施優(yōu)化組合而形成的綜合護(hù)理方案[15]，該方案通常包括3～5項(xiàng)簡(jiǎn)單明確且操作性強(qiáng)的循證實(shí)踐措施，而非一系列臨床護(hù)理措施的簡(jiǎn)單捆綁，且這些措施共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行具有更好的臨床效果。本研究首先強(qiáng)調(diào)口腔及氣道的管理，呼吸內(nèi)科重癥患者一個(gè)典型的臨床特點(diǎn)就是清理呼吸道低效，由于痰液多且黏稠、呼吸困難費(fèi)力，導(dǎo)致咳嗽無(wú)力，無(wú)法及時(shí)排出呼吸道的分泌物，導(dǎo)致口腔、咽喉部、氣管痰液誤吸、墜積如呼吸道深部，引起肺部感染。經(jīng)過(guò)嚴(yán)密觀察、及時(shí)評(píng)估、按需吸痰等措施，及時(shí)協(xié)助患者清理呼吸道，排出痰液，避免了口腔分泌物誤吸及起到痰液墜積。第二，營(yíng)養(yǎng)的管理也很重要，特別是喂食的方法，直接影響到胃的容量和張力，是導(dǎo)致胃液反流的重要因素。第三，體位管理是預(yù)防放流誤吸的重要措施，有依據(jù)證明，床頭抬高30°，其壓力剛好超過(guò)腹內(nèi)壓，可有效預(yù)防胃內(nèi)容物反流入氣道，而且呼吸內(nèi)科重癥患者都使用茶堿類藥物、阿托品類平喘藥和鎮(zhèn)咳藥，此類藥物具有松弛支氣管平滑肌作用，導(dǎo)致支氣管平滑肌松弛，夜間迷走神經(jīng)興奮，加上鎮(zhèn)咳藥使患者咳嗽反射降低，夜間平臥位患者極易發(fā)生胃液反流誤吸，而搖高床頭30°～45°可有效預(yù)防反流誤吸的發(fā)生。第四，呼吸內(nèi)科重癥患者要慎用鎮(zhèn)靜藥，特別是中樞鎮(zhèn)咳藥，在非人工氣道的重癥呼吸內(nèi)科患者，在使用鎮(zhèn)靜、中樞鎮(zhèn)咳藥時(shí)，很容易抑制呼吸和咳嗽反射，致使吸入呼吸道的異物、分泌物無(wú)法咳出，加重誤吸。第五，通過(guò)誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，護(hù)士能夠識(shí)別、關(guān)注有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，及早落實(shí)防范措施，有效減少誤吸的發(fā)生。

3.2集束化護(hù)理能顯著縮短呼吸內(nèi)科重癥患者的臨床結(jié)局

本研究通過(guò)開展集束化護(hù)理，采取綜合措施，能縮短患者的住院天數(shù)，平均住院天數(shù)由（21.6±1.5）d，縮短到（16.8±0.5）d，主要是有效預(yù)防了誤吸的發(fā)生，誤吸后患者肺部感染情況加重，延長(zhǎng)了治療時(shí)間。而一些重癥患者誤吸后可發(fā)生中毒性肺炎，引起患者全身中度反應(yīng)，導(dǎo)致低血壓、低氧血癥等中毒癥狀，需要轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療，其死亡率高，更是增加了患者的痛苦和家庭的負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)了患者的住院周期，惡性循環(huán)可導(dǎo)致患者緊張焦慮，致使治療效果下降。集束化護(hù)理能從誘發(fā)因素針對(duì)性地預(yù)防誤吸，顯著降低患者中毒性肺炎的發(fā)生率，降低轉(zhuǎn)ICU的治療率，改善患者的臨床結(jié)局。

目前，我國(guó)醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)對(duì)誤吸的高危人群予以高度的關(guān)注，將防范誤吸列入了老年患者的安全管理目標(biāo)，落實(shí)對(duì)高危人群進(jìn)行篩查和評(píng)估，但是防范措施單一，缺乏實(shí)踐總結(jié)。集束化護(hù)理是現(xiàn)代新型的護(hù)理模式，可以有效地改善護(hù)理質(zhì)量，提高患者的滿意度，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[16]。本研究患者實(shí)施集束化護(hù)理后，呼吸內(nèi)科重癥患者的誤吸發(fā)生率明顯降低，可見通過(guò)實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)策略，可以有效地提高護(hù)理人員對(duì)呼吸內(nèi)科重癥患者防范誤吸的安全意識(shí)，優(yōu)化護(hù)理措施，從而降低患者誤吸的發(fā)生率，確?；颊咦o(hù)理安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，集束化護(hù)理在預(yù)防呼吸內(nèi)科重癥患者誤吸中具有積極的作用，可有效地減少誤吸的發(fā)生，縮短患者住院天數(shù)、降低轉(zhuǎn)ICU治療率，改善患者臨床結(jié)局，值得臨床廣泛應(yīng)用及推廣。

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（收稿日期：2017-03-14 本文編輯：馬 越）