深度、中度和淺度麻醉對(duì)老年全身麻醉患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響對(duì)比

王靖++石磊++田先樹

[摘要]目的 探討深度、中度和淺度麻醉對(duì)老年全身麻醉患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法 選取2014年2月～2017年2月于我院進(jìn)行全身麻醉下?lián)衿谖改c道腫瘤手術(shù)的69例老年患者，隨機(jī)分為L(zhǎng)組、M組及D組，各23例。L組行淺度麻醉，M組行中度麻醉，D組行深度麻醉。比較三組的麻醉時(shí)間、補(bǔ)液量、出血量、定向力恢復(fù)時(shí)間以及不同時(shí)期的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、POCD發(fā)生率、和手術(shù)前后的MMSE評(píng)分。結(jié)果 三組的麻醉時(shí)間、補(bǔ)液量、出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。D組的定向力恢復(fù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于L組和M組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。D組插管前、術(shù)中1 h以及術(shù)中2 h的HR、MAP均顯著低于L組和M組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組定向力恢復(fù)后30 min的HR、MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組插管前、術(shù)中1 h及術(shù)中2 h的HR、MAP均顯著低于誘導(dǎo)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。D組術(shù)后24、48 h的POCD發(fā)生率均顯著低于L組和M組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。M組術(shù)后24、48 h的POCD發(fā)生率顯著低于L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組術(shù)后1周的MMSE評(píng)分均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。L組和M組術(shù)后3個(gè)月的MMSE評(píng)分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。D組術(shù)后3個(gè)月的MMSE評(píng)分與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對(duì)老年全身麻醉患者而言，深度麻醉能夠有效降低老年患者的POCD發(fā)生率，相對(duì)于其他麻醉深度而言，其對(duì)患者的認(rèn)知功能會(huì)影響較小。

[關(guān)鍵詞]麻醉深度；認(rèn)知功能；全身麻醉

[中圖分類號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）06（b）-0120-04

[Abstract]Objective To explore the influence of depth，moderate and superficial anesthesia on postoperative cognitive function in elderly patients undergoing general anesthesia.Methods 69 elderly patients scheduled to undergo elective gastrointestinal tumor surgery under general anesthesia in our hospital from February 2014 to February 2017 were selected and randomly divided into group L，group M and group D，23 cases in each group.Group L was given superficial anesthesia，group M was given moderate anesthesia，and group D was given deep anesthesia.The time of anesthesia，the amount of fluid infusion，the amount of bleeding，the recovery time of the directional force，the heart rate （HR），the mean arterial pressure （MAP），the incidence rate of POCD and the MMSE score before and after the operation were compared between the three groups.Results There was no significant difference in the time of anesthesia，the amount of fluid infusion and the amount of bleeding between the three groups （P>0.05）.The recovery time of directional force in group D was significantly longer than that in group L and group M，with significant difference （P<0.05）.The level of HR，MAP before intubation，1 hour and 2 hours during the operation in group D were significantly lower than those in group L and group M，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the level of HR and MAP after the restoration of the directional force at 30 min between the three groups （P>0.05）.The level of HR and MAP before intubation，1 hour and 2 hours during the operation in the three groups were significantly lower than those before induction，with significant difference （P<0.05）.The incidence rate of POCD at 24 hours and 48 hours after operation in group D was significantly lower than that in group L and group M，with significant difference （P<0.05）.The incidence rate of POCD at 24 hours and 48 hours after operation in group M was significantly lower than that in group L，with significant difference （P<0.05）.The MMSE scores at 1 week after operation in the three groups was significantly lower than that before the operation，with significant difference （P<0.05）.The MMSE score at 3 months after operation in group L and group M was lower than that before operation，with significant difference（P<0.05）.There was no significant difference in MMSE score in group D between before operation and at 3 months after operation（P>0.05）.Conclusion For elderly patients with general anesthesia，deep anesthesia can effectively reduce the incidence rate of POCD in elderly patients，compared with other depth of anesthesia，the patient′s cognitive function will be less affected.

[Key words]Depth of anesthesia；Cognitive function；General anesthesia

近年來(lái)，人口老齡化成為了我國(guó)面臨的一大嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，老年患者術(shù)后出院生活質(zhì)量的保障更是牽動(dòng)著很多人的心弦，但是術(shù)后認(rèn)知障礙（POCD）卻對(duì)此產(chǎn)生了極大的威脅。POCD是一種表現(xiàn)為抑郁、焦慮、記憶損傷、精神錯(cuò)亂以及認(rèn)知能力、交流技巧和社會(huì)交際能力出現(xiàn)障礙的疾病，其主要是指患者在手術(shù)麻醉中出現(xiàn)的注意力、思維等認(rèn)知能力恢復(fù)減慢的現(xiàn)象[1]。雖然老齡是POCD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素已經(jīng)得到了大家的普遍認(rèn)可，也有人通過(guò)實(shí)驗(yàn)結(jié)果提出其和手術(shù)麻醉深度并沒有直接的關(guān)聯(lián)[2]，但也有大量研究顯示，通過(guò)維持術(shù)中BIS在30～40之間能夠?qū)颊叩恼J(rèn)知功能恢復(fù)起到積極的作用[3]。為了探討深度、中度和淺度麻醉對(duì)老年全身麻醉患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，我院選取69名進(jìn)行全身麻醉下?lián)衿谖改c道腫瘤手術(shù)的老年患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年2月～2017年2月于我院進(jìn)行全身麻醉下?lián)衿谖改c道腫瘤手術(shù)的69名老年患者，隨機(jī)分為L(zhǎng)組、M組以及D組，各23例，其術(shù)中腦電雙頻指數(shù)（BIS）分別維持在51～60、41～50、31～40之間。L組中，男12例，女11例；年齡66～79歲，平均（70.8±4.3）歲；體重47～68 kg，平均（52.2±7.3）kg；按照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）進(jìn)行分級(jí)，其中Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)7例。M組中，男10例，女13例；年齡67～77歲，平均（70.3±4.6）歲；體重45～71 kg，平均（51.8±6.9）kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)8例。D組中，男13例，女10例；年齡67～78歲，平均（71.6±4.1）歲；體重49～70 kg，平均（52.8±7.1）kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)6例。三組的性別、年齡、體重以及ASA分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有心理及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②視聽障礙患者；③無(wú)法進(jìn)行訪視交流的患者，例如術(shù)后被直接送往ICU病房；④藥物依賴患者；⑤患者長(zhǎng)期使用抑郁、鎮(zhèn)靜藥物。

1.3麻醉方法

L組行淺度麻醉，M組行中度麻醉，D組行深度麻醉。術(shù)前30 min給予患者肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品+100 mg苯巴比妥鈉。進(jìn)入手術(shù)室后，通過(guò)左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺進(jìn)行有創(chuàng)血壓的測(cè)量，并對(duì)患者的血氧飽和度（SpO2）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心電圖（ECG）以及心率（HR）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。使患者面罩吸氧并持續(xù)3 min，再進(jìn)行靜脈誘導(dǎo)，按0.02 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.1～0.2 mg/kg依托咪酯、0.15～0.30 μg/kg舒芬太尼以及0.2 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨進(jìn)行誘導(dǎo)。待患者肌顫后，立即進(jìn)行氣管插管，并連接麻醉機(jī)。術(shù)中使用1.5%～3.0%七氟醚和0.1～0.2 μg/（kg·h）舒芬太尼維持麻醉。術(shù)中控制氣體流量維持在2 L/min，呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg，并根據(jù)BIS來(lái)對(duì)七氟醚濃度進(jìn)行調(diào)整。此外，患者心率<50次/min時(shí)，立即給予患者靜脈注射阿托品0.3 mg，并立刻吸入8 L/min純氧以徹底清除所吸入的麻醉藥物。當(dāng)患者血壓不足90/60 mmHg時(shí)，立即給予患者靜脈注射。距離手術(shù)結(jié)束還有10 min時(shí)停止給予七氟醚。當(dāng)患者能夠睜眼并聽從醫(yī)生指令，呼吸16～25次/min時(shí)，拔除氣管導(dǎo)管。

1.4監(jiān)測(cè)指標(biāo)

①記錄患者的麻醉時(shí)間、補(bǔ)液量、出血量以及定向力恢復(fù)時(shí)間，當(dāng)患者能夠準(zhǔn)確描述出自己的姓名、年齡、家庭住址、職業(yè)等基本信息時(shí)可認(rèn)為患者定向力恢復(fù)。②記錄患者麻醉誘導(dǎo)前、插管前、術(shù)中1 h、術(shù)中2 h以及定向力恢復(fù)后30 min的HR、MAP。③手術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行MMSE評(píng)分并記錄術(shù)后POCD發(fā)生率。MMSE評(píng)分量表共有5項(xiàng)（30分），其中記憶力和回憶能力各3分，注意力和計(jì)算能力共5分，語(yǔ)言能力9分以及定向力10分，該量表與患者的文化水平有密切關(guān)聯(lián)，一般認(rèn)為初中及其以上文化水平的正常人應(yīng)該不低于24分，小學(xué)文化水平的人不低于20分，文盲不低于17分。當(dāng)患者低于其相對(duì)應(yīng)的正常值時(shí)，即可判斷患者的認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組麻醉時(shí)間、補(bǔ)液量、出血量以及定向力恢復(fù)時(shí)間的比較

三組的麻醉時(shí)間、補(bǔ)液量、出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。D組的定向力恢復(fù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于L組和M組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2三組不同時(shí)期HR的比較

D組插管前、術(shù)中1 h以及術(shù)中2 h的HR均顯著低于L組和M組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組定向力恢復(fù)后30 min的HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組插管前、術(shù)中1 h及術(shù)中2 h的HR均顯著低于誘導(dǎo)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3三組不同時(shí)期MAP的比較

D組插管前、術(shù)中1 h以及術(shù)中2 h的MAP均顯著低于L組和M組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組定向力恢復(fù)后30 min的MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組插管前、術(shù)中1 h及術(shù)中2 h的MAP均顯著低于誘導(dǎo)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4三組術(shù)后24、48 h POCD發(fā)生率的比較

D組術(shù)后24、48 h的POCD發(fā)生率均顯著低于L組和M組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。M組術(shù)后24、48 h的POCD發(fā)生率顯著低于L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

2.5三組術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后3個(gè)月MMSE評(píng)分的比較

三組術(shù)后1周的MMSE評(píng)分均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。L組和M組術(shù)后3個(gè)月的MMSE評(píng)分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。D組術(shù)后3個(gè)月的MMSE評(píng)分與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表5），提示其已經(jīng)恢復(fù)到術(shù)前水平。

3討論

人口老齡化已經(jīng)成為包括我國(guó)在內(nèi)的很多國(guó)家亟待解決的重大社會(huì)問題，隨之而來(lái)的老年人就醫(yī)問題也成為了人們關(guān)切的重點(diǎn)。雖然現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的提高為治療老年疾病帶來(lái)了福音，但大量研究證實(shí)，老年患者進(jìn)行全身麻醉后手術(shù)極易引起POCD，老年人術(shù)后POCD的發(fā)病率高達(dá)20%～30%，并且近年來(lái)其發(fā)生率仍在不斷上升[4]。

根據(jù)美國(guó)精神病學(xué)會(huì)對(duì)其的定義，可以發(fā)現(xiàn)POCD實(shí)際上是一種短暫性器質(zhì)性腦綜合征，其可表現(xiàn)為記憶、注意、知覺、定向、睡眠以及精神運(yùn)動(dòng)性行為障礙。雖然目前人們并不十分了解PCOD的發(fā)病機(jī)制，但已有大量的研究顯示，該病會(huì)損害患者的語(yǔ)言能力和記憶力，改變?nèi)烁瘢瑖?yán)重者甚至導(dǎo)致患者不能自理，給老年患者術(shù)后生活造成了極大的影響，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了極大的負(fù)擔(dān)[4]。

目前有學(xué)者提出，POCD的發(fā)生主要與患者的年齡、心理因素、營(yíng)養(yǎng)情況、長(zhǎng)期服用藥物情況、低血壓、腦血管微栓子、電解質(zhì)紊亂以及手術(shù)過(guò)程中造成的創(chuàng)傷和患者自身的應(yīng)激反應(yīng)有重要關(guān)聯(lián)[5-6]，該病實(shí)際上是多因素、多渠道、相互影響、綜合作用導(dǎo)致的結(jié)果[7]。

此外，麻醉在POCD發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起的作用也得到了越來(lái)越多人的關(guān)注。雖然無(wú)論是靜脈滴注的麻醉藥物還是吸入麻醉藥物，其可能會(huì)在一定程度上對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的病變起到緩解作用，但與此同時(shí)，其也能在一定程度上導(dǎo)致該類病變的發(fā)生。有國(guó)內(nèi)的學(xué)者通過(guò)細(xì)胞培養(yǎng)以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)麻醉藥物能夠使神經(jīng)變性、誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞的凋亡、激活半胱天冬酶以及導(dǎo)致β-淀粉樣蛋白（Aβ）沉積，其中Aβ能夠最終導(dǎo)致患者的認(rèn)知功能受到損傷[8]。有些學(xué)者進(jìn)一步提出麻醉能夠引起POCD與包括Aβ在內(nèi)的各種生化標(biāo)志物、載脂蛋白E基因、中樞膽堿能系統(tǒng)紊亂以及炎癥反應(yīng)有著極為密切的聯(lián)系[9]。

另外，麻醉藥物的分子量大小也和POCD的發(fā)生有著十分密切的關(guān)系，據(jù)國(guó)外有關(guān)研究報(bào)道，對(duì)于阿爾茲海默病患者，Aβ在其發(fā)生中發(fā)揮著重要的作用[10]。Aβ不僅能夠?qū)σ阴Ｄ憠A的合成起到抑制阻礙作用，而且其神經(jīng)元毒性比較大，會(huì)通過(guò)促進(jìn)炎性因子的釋放而導(dǎo)致中樞炎癥反應(yīng)。對(duì)于Aβ而言，雖然其能夠有效阻遏分子量較大的麻醉藥物，但對(duì)于分子量較小的麻醉藥物則不能起到阻礙作用，從而被誘導(dǎo)集聚，進(jìn)而發(fā)生POCD。

目前，國(guó)際上對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的判斷最常使用的方法是韋氏記憶量表和MMSE進(jìn)行評(píng)分。而MMSE因?yàn)槟軌虺晒朔庾R(shí)不清和情緒異常對(duì)結(jié)果造成的人為誤差，操作簡(jiǎn)便、可信度高等諸多優(yōu)點(diǎn)，成為最受青睞的評(píng)價(jià)方法[11]。臨床上用來(lái)監(jiān)測(cè)麻醉深度的最常用的指標(biāo)為BIS，其能夠有效對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行反映，便于醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確控制麻醉藥物的劑量，進(jìn)而有效改善患者手術(shù)之后的麻醉蘇醒質(zhì)量。國(guó)內(nèi)外有研究報(bào)道[12-13]，使用BIS對(duì)麻醉進(jìn)行監(jiān)測(cè)后，可以降低八成以上麻醉中知曉的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，雖然三組的麻醉時(shí)間、補(bǔ)液量、出血量均不具有顯著差異，但D組的定向力恢復(fù)時(shí)間卻顯著長(zhǎng)于L組和M組。將三組麻醉誘導(dǎo)前、插管前、術(shù)中1 h、術(shù)中2 h以及定向力恢復(fù)后30 min的HR及MAP進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)除定向力恢復(fù)后30 min外，三組的差異性不明顯，其余時(shí)間段D組患者的HR及MAP均顯著低于L組和M組。此外三組患者在插管前、術(shù)中1 h以及術(shù)中2 h的HR及MAP均顯著低于誘導(dǎo)前。分別比較術(shù)后24 h和術(shù)后48 h患者POCD發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)兩個(gè)時(shí)間段內(nèi)D組的POCD發(fā)生率均顯著低于L組和M組，同時(shí)M組的POCD發(fā)生率也顯著高于L組，與吳平蕾[14]的研究結(jié)果不謀而合。通過(guò)MMSE評(píng)分，分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)分，發(fā)現(xiàn)術(shù)前三組患者的評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；三組術(shù)后1周的MMSE評(píng)分顯著低于術(shù)前；L組和M組術(shù)后3個(gè)月的MMSE評(píng)分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；D組術(shù)后3個(gè)月的MMSE評(píng)分與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），已經(jīng)恢復(fù)到術(shù)前水平。

研究顯示，減輕患者在手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)能夠有效降低POCD的發(fā)生率，應(yīng)激反應(yīng)與患者血液中腎上腺素、皮質(zhì)醇以及去甲腎上腺素等物質(zhì)的濃度有著密切聯(lián)系，而深度麻醉恰恰可以有效降低以上物質(zhì)的濃度[15]，這與本研究結(jié)果不謀而合。

綜上所述，相對(duì)于輕度麻醉和中度麻醉而言，中度麻醉能夠有效降低老年患者全身麻醉手術(shù)后POCD的發(fā)生率，是一種值得醫(yī)務(wù)人員重視的現(xiàn)象，在今后的臨床實(shí)踐中值得進(jìn)一步研究和推廣。

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（收稿日期：2017-05-12 本文編輯：祁海文）