內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床分析

阮巍山++岑川++林宏凱++劉燁琳

[摘要]目的 觀察內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果。方法 選取2013年12月～2016年12月在我院治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者100例作為觀察對(duì)象，采用抽簽的方式將患者簡(jiǎn)單隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。對(duì)照組患者LC+腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）治療，觀察組患者采用ERCP聯(lián)合LC進(jìn)行治療。將兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、結(jié)石清除率、手術(shù)成功情況以及并發(fā)癥發(fā)生的概率進(jìn)行比較分析。結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，P<0.05；治療后，觀察組患者的結(jié)石清除率為94.00%，一次性手術(shù)成功率為76.00%，均高于對(duì)照組（80.00%、54.00%），P<0.05；且觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生的概率為8.00%，較對(duì)照組（24.00%）低，P<0.05。結(jié)論 ERCP聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的效果更好，結(jié)石清除率高、住院時(shí)間短，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)鏡逆行胰膽管造影；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石

[中圖分類號(hào)] R657.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）06（b）-0033-03

[Abstract]Objective To observe the clinical effect of ERCP combined with LC in the treatment of gallstones with choledocholithiasis.Methods 100 patients with gallstones combined with choledocholithiasis （December 2013 to December 2016） were selected as our subjects.All patients were randomized to observaction group and the control group，including 50 patients in each group.LC+LCBDE in patients was given with laparoscopic cholecystectomy of control group ERCP+LC） was given in patients of observation group for treatment.The operative time，hospitalization time，hospitalization cost，stone clearance rate，operation success and the probability of occurrence of complication were compared between the two groups.Results The operation time，hospitalization time and hospitalization cost of the patients with choledocholithiasis combined with choledocholithiasis were lower than those in the control group（P<0.05）.After treatment，the removal rate of stones was 94.00%，the success rate was 76.00% of the observation，and 80.00%，54.00% of the control group，P<0.05.The probability of occurrence of complications in the observation group was 8.00%，which was lower than that in the control group（24.00%），P<0.05.Conclusion ERCP combined with LC in the treatment of gallstones with choledocholithiasis is more effective，high stone clearance rate，shorter hospital stay，and is widely popularized.

[Key words]ERCP；LC；Gallstones；Common bile duct stones

在臨床上，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石主要發(fā)生在膽總管結(jié)石的基礎(chǔ)上，是一種較為常見(jiàn)的外科疾病。近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)不斷發(fā)生變化，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到較大的改善，導(dǎo)致膽石癥的發(fā)病率存在逐年上升的趨勢(shì)[1]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)治療方法以開(kāi)腹膽囊切除以及膽總管探查取石等方法為主，但手術(shù)切口較大，對(duì)患者的機(jī)體具有一定的損傷，不利于預(yù)后[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，使用微創(chuàng)技術(shù)治療膽石癥逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，且效果顯著[3]。本文主要觀察ERCP聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果，旨在為臨床治療提供相關(guān)依據(jù)，而改善膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石疾病的危害，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年12月～2016年12月在我院治療的100例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，采用抽簽的方式，將患者簡(jiǎn)單隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組，每組各50例。觀察組男性23例，女性27例，年齡在26～70歲，平均（46.76±12.45）歲；文化程度：初中及以下10例，高中23例，高中以上17例。對(duì)照組男性26例，女性24例，年齡26～69歲，平均（46.23±12.12）歲；文化程度：初中及以下11例，高中20例，高中以上19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)術(shù)前B超、磁共振胰膽管造影及CT等檢查，確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；膽總管結(jié)石直徑< 2 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)意愿納入本觀察的患者；結(jié)石大小不清楚者；臨床資料不完善者；合并急性胰腺炎、化膿性膽管炎及心肺疾病患者。本研究已經(jīng)通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均對(duì)本研究知情，并自愿簽署知情同意書。兩組患者的基線資料如性別、年齡、文化程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組：給予患者LC+LCBDE治療，為患者行全身麻醉，協(xié)助其擺放仰臥位。采用常規(guī)四孔法將患者的膽囊進(jìn)行切除，使用細(xì)針進(jìn)行穿刺，對(duì)膽總管進(jìn)行證實(shí)。隨后對(duì)膽總管前臂縱行切開(kāi)，切口大小根據(jù)結(jié)石大小而定，多為0.5～1.0 cm。依據(jù)膽總管的直徑以及是否存在炎癥等情況，為患者選取合適直徑的纖維膽道鏡，12～16F。將纖維膽道鏡從主操作孔置入，對(duì)結(jié)石的位置、大小、硬度以及具體數(shù)量等情況進(jìn)行觀察。將結(jié)石使用取石網(wǎng)籃或其他取石器械取出，必要時(shí)可將膽總管切口適當(dāng)延長(zhǎng)。最后，根據(jù)膽管的炎癥、取石以及解剖等情況，為患者選擇合適的縫合術(shù)。

觀察組：給患者ERCP聯(lián)合LC進(jìn)行治療。患者行表面麻醉后，進(jìn)行ERCP，將十二指腸鏡插入后，將胰膽管造影逆行，將解剖的具體結(jié)構(gòu)進(jìn)行明確，并確定膽總管結(jié)石的大小、位置、數(shù)量以及硬度等情況。根據(jù)造影檢查，判斷是否存在殘余結(jié)石，并決定是否留置鼻膽管進(jìn)行引流。ERCP術(shù)后2～5 d內(nèi)，待病情穩(wěn)定，再行LC手術(shù)。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者的血、尿淀粉酶，必要時(shí)為患者使用生長(zhǎng)抑素或者蛋白酶抑制劑。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、結(jié)石清除率、手術(shù)成功情況以及并發(fā)癥發(fā)生的概率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用“%”表示，并用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，并用t檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

觀察組患者接受治療后，其手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，且患者的住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者的結(jié)石清除率及手術(shù)成功情況比較

觀察組患者的結(jié)石清除率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組中，一次性手術(shù)成功率高于對(duì)照組（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生比較

治療后，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生的概率為8.00%，其中反流1例、胰腺炎1例、出血2例；對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生的概率為24.00%，其中反流3例、胰腺炎4例、出血2例、膽漏3例。觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（χ2=4.76，P=0.03）。

3討論

膽石癥屬于臨床常見(jiàn)的疾病，具有較高的發(fā)作率[4]。常見(jiàn)的結(jié)石類型包括膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石等，患者易出現(xiàn)不同程度的疼痛感，對(duì)患者的生活質(zhì)量及身體健康造成了極大的影響[5]。

臨床上，對(duì)膽石癥的主要治療方法為傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，并于術(shù)后行探查T管引流。該方法具有一定的效果，但對(duì)患者的機(jī)體創(chuàng)傷較大，不利于術(shù)后恢復(fù)，延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間[6]。隨著醫(yī)療設(shè)備的更新及醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。對(duì)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，這無(wú)疑是一場(chǎng)革命。經(jīng)過(guò)不斷的探究，該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用治療膽石癥的效果已經(jīng)成熟，且可靠，臨床使用價(jià)值較高[7-9]。

ERCP聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石時(shí)不需要將膽總管切開(kāi)，可將膽管保持完整性[10]。具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快以及手術(shù)和住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，是臨床治療的較好選擇[12-13]。LC+LCBDE治療雖具有較高的結(jié)石清除率，但術(shù)后并發(fā)癥較多，耽誤了患者的恢復(fù)，延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間?？赡芘c患者進(jìn)行LC+LCBDE治療時(shí)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)等因素有關(guān)[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者使用ERCP聯(lián)合LC進(jìn)行治療后，患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間相較對(duì)照組均更短，患者的住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。以上結(jié)果可看出，ERCP聯(lián)合LC治療可縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，進(jìn)而減少住院費(fèi)用，緩解患者的經(jīng)濟(jì)壓力。治療后，觀察組患者的結(jié)石清除率、一次性手術(shù)成功率均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。除此之外，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生的概率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。這進(jìn)一步提示，ERCP聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果更佳，可提高結(jié)石清除率和一次性手術(shù)成功率，且術(shù)后并發(fā)癥減少，臨床使用價(jià)值更高[16]。

總之，使用ERCP聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果顯著，值得在今后的研究治療中推廣。

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（收稿日期：2017-03-21 本文編輯：崔建中）