橋本氏甲狀腺炎的中醫(yī)治療進(jìn)展

石鏡如　陳柏君　范源

摘要：從中醫(yī)病名歸屬、病因病機(jī)、中醫(yī)證治分類、單味中藥治療及針灸治療5個方面對近年來橋本氏甲狀腺炎的中醫(yī)藥研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為中醫(yī)藥治療橋本氏甲狀腺炎提供臨床參考。

關(guān)鍵詞：橋本氏甲狀腺炎；中醫(yī)藥治療；中醫(yī)證治分類；研究進(jìn)展

中圖分類號：R581.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2017）03-0085-04

橋本氏甲狀腺炎（Hashimotos Thyroiditis），亦稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎或自身免疫性甲狀腺炎，目前被認(rèn)為是最常見的自身免疫性疾病（AITD），也是最常見的內(nèi)分泌疾病之一，是遺傳、環(huán)境、免疫等因素綜合作用的結(jié)果。其發(fā)病基礎(chǔ)為甲狀腺自身抗體形成，淋巴細(xì)胞浸潤，局部纖維化。近年來認(rèn)為與TH17細(xì)胞及其相關(guān)因子IL-17、IL-18等關(guān)系密切。發(fā)病早期臨床癥狀多不明顯，血清TPOAb、TGAb顯著增高是最有意義的診斷指標(biāo)。專科檢查甲狀腺可見腫大，也可無明顯變化，觸診質(zhì)地偏韌，超聲下見甲狀腺實質(zhì)回聲不均。前期可有短暫的甲亢表現(xiàn)，多為一過性，稱為橋本甲亢。中后期主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大、觸診質(zhì)地偏韌甚至堅硬，常伴發(fā)甲減或亞臨床甲減，超聲下可見甲狀腺多呈“網(wǎng)格樣”或“蜂窩狀”改變。西醫(yī)治療以改善甲狀腺功能，減輕甲狀腺腫大，降低甲狀腺血清自身抗體為主。但長期大劑量使用左甲狀腺素則應(yīng)注意其對心臟的副作用?？陕?lián)合適量的口服硒制劑可降低甲狀腺血清自身抗體。近年來，中醫(yī)藥在治療橋本氏甲狀腺炎方面亦取得了相應(yīng)的療效及進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1中醫(yī)病名歸屬

本病由日本九州大學(xué)橋本策于1912年首先發(fā)現(xiàn)。隨著對橋本氏甲狀腺炎發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識及對中醫(yī)醫(yī)典古籍的對應(yīng)分析，目前認(rèn)為，本病屬于中醫(yī)“癭病”范疇。癭病的分類，古代有“五癭”之分。從病因的角度來分，《圣濟(jì)總錄·癭瘤門》記載：“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭，石與泥則因山水飲食而得之；憂、勞、氣則本于七情”。從疾病表現(xiàn)來分，《醫(yī)宗金鑒》則記載：“癭有五種：肉色不變者，為肉癭；其筋脈現(xiàn)露者，為筋癭；若赤脈交絡(luò)者，名血癭；隨喜怒消長者，名氣癭；堅硬推之不移者，名石癭。”現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)相關(guān)研究者認(rèn)為，氣癭相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的甲狀腺腫及甲亢等疾病，肉癭相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的甲狀腺腺瘤等疾病，石癭相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的甲狀腺癌等疾病，癭癰、癭痛古代并無此稱謂，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的亞急性甲狀腺炎。但中西醫(yī)病名之間并不完全等同，在現(xiàn)行的中醫(yī)癭病具體分類中，尚無規(guī)范的中醫(yī)病名與橋本氏甲狀腺炎相對應(yīng)。根據(jù)頸前梗阻感，甲狀腺彌漫性無痛性腫大，局部質(zhì)地觸診堅韌之臨床特點，其可歸屬于肉癭、泥癭、石癭等之范疇，病久傷及人體氣血之根本者，亦可歸屬于“癭病·虛勞”范疇。王瑋莉?qū)⑵錃w屬于石癭。葉子將其歸屬于泥癭。現(xiàn)行第九版《中醫(yī)外科學(xué)》教材則將本病附述于癭癰之后。綜上，本病的中醫(yī)病名籠統(tǒng)，缺乏統(tǒng)一的，特征性的共識，橋本氏甲狀腺炎的中西醫(yī)病名對照亟待進(jìn)一步規(guī)范。

2病因病機(jī)

癭?。虮臼霞谞钕傺祝┑陌l(fā)生主要是由于體質(zhì)差異、情志不暢、飲食失宜、生活環(huán)境等原因?qū)е铝藲鉁?、血瘀、痰凝等病理因素的產(chǎn)生?！吨T病源侯論》記載：“癭者由憂恚氣結(jié)所生，亦日飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之”?！锻饪普凇ぐ`瘤論》中指出“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯所成”?！稘?jì)生方·癭瘤論治》記載：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉，大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤”。病位主要在肝、脾、腎三臟，邵麗雅等認(rèn)為也與心相關(guān)。病性總屬本虛標(biāo)實。從十二經(jīng)脈循行來看，肝、脾、腎三經(jīng)的經(jīng)絡(luò)循行均經(jīng)過喉部甲狀腺的位置，《靈樞·經(jīng)脈篇》指出：肝經(jīng)“循喉嚨之后”，足太陰脾經(jīng)“上膈，挾咽，連舌本，散舌下”，腎經(jīng)“入肺中，循喉嚨，挾舌本”。從臟腑功能而言：肝為罷極之本，稟賦不足，情志失調(diào)，勞倦內(nèi)傷等均可導(dǎo)致肝氣不舒，肝木被郁，氣行不暢，則為氣滯。氣滯日久，耗傷陰血。見肝之病，知肝傳脾，脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣不足，脾的運化功能不足則痰濕內(nèi)生，日久則痰濁閉阻筋脈為患，故可出現(xiàn)頸前不適或腫大。久病及腎，腎氣為人體一身之氣的根本，病久則傷及人體根本則致腎虛，腎氣的溫煦、推動作用不足，則致下焦虛寒，從而出現(xiàn)神疲乏力、畏寒等腎虛或脾腎陽虛之象。脾腎陽虛日久，氣血生化乏源，肝失所養(yǎng)，則氣血虧虛，血虛日久則淤，故甲狀腺質(zhì)地變韌。情志不暢，氣郁日久則化熱，肝火上炎，上擾心神則氣血相互搏結(jié)，導(dǎo)致心悸、汗出等心肝陰虛之征象。心主血脈，心氣心血不足，則血脈空虛，血虛日久則氣血淤滯，由此氣滯、痰凝、血瘀搏結(jié)于頸前而致癭病。在癭病的發(fā)病過程中，肝氣不舒是較為重要的因素，《濟(jì)生方》云：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度而成斯疾焉。肝體陰而用陽，肝主疏泄，性喜調(diào)達(dá)，肝氣不舒則易郁而化火，肝火循經(jīng)凝于頸前，發(fā)為癭病。甲狀腺在中醫(yī)中屬“奇恒之腑”，其生理位置與肝經(jīng)緊密相連，肝經(jīng)瘀阻則頸前腫大不適，并伴有多種肝郁表現(xiàn)。

3中醫(yī)證治

3.1分期論治 大部分的橋本氏甲狀腺炎患者早期無明顯的臨床表現(xiàn)，或僅有輕度乏力或頸部不適。早期亦可有輕中度的甲亢表現(xiàn)，稱之為橋本甲亢。后期則多出現(xiàn)甲減癥狀。根據(jù)其癥狀及臨床表現(xiàn)、本病可分為早、中、后三期，在治療上根據(jù)病程分期的不同，隨證治之。

早期：橋本早期多屬實證，多因肝失疏泄形成，初起癥狀隱匿，亦有伴一過性甲亢者。癥見：神疲乏力、心煩汗出、眠差多夢、頸部輕度腫脹或腫脹不明顯、舌紅、苔薄白、脈細(xì)弦或細(xì)數(shù)。許芝銀教授認(rèn)為早期辨證肝氣郁結(jié)或郁熱傷陰，方選用柴胡疏肝散加減，以疏肝理氣、消腫散結(jié)。張春華亦認(rèn)為本病早期應(yīng)從肝論治、以清熱、疏肝為主。

中期：證屬虛實夾雜，多出現(xiàn)在一過性甲亢之后，由于本病早期期癥狀較為隱匿，多數(shù)患者因體檢發(fā)現(xiàn)而就診，故有不經(jīng)過早期直接進(jìn)入此期。癥見：頸前腫塊，伴胸悶、納差、舌紫或有瘀斑，苔薄白或白膩、脈弦或澀。許芝銀教授、張春華均認(rèn)為中期屬經(jīng)絡(luò)阻滯、瘀痰互結(jié)。方選桃紅四物湯合二陳湯加減以行氣化痰、活血化瘀。本病中期多從肝脾論治、注重理氣活血化痰。

后期：亦可歸人中醫(yī)“虛勞”范疇，稱為“癭病·虛勞”。多因病久傷正致脾腎虧虛，多表現(xiàn)為甲減癥狀。癥見：全身乏力、精神萎靡，面色少華、畏寒肢冷，表情淡漠、少氣懶言、納呆腹?jié)M，或面目浮腫、腰膝酸軟、小便清長，舌淡胖邊有齒痕，苔薄白、脈沉細(xì)。辨證屬脾腎陽虛。許芝銀教授多選陽和湯加減以溫補(bǔ)脾腎、軟堅散結(jié)。故本病后期多從腎論治，兼顧疏肝健脾。

3.2辨證論治 癭病（橋本氏甲狀腺炎）的發(fā)病過程中，以虛實夾雜為多見。女性癭病發(fā)病率顯著高于男性，“女子以肝為本”，故從肝論證當(dāng)為癭病治療的切入點之一。從臟腑辨證角度而言，亦多從肝論治。綜觀相關(guān)名老中醫(yī)及專家的臨證經(jīng)驗，在治療橋本甲狀腺炎的過程中，常以疏肝為法，結(jié)合臟腑功能輔以健脾、補(bǔ)腎等法，兼顧氣血、陰陽、痰濁、血瘀等因素。

3.2.1肝郁氣滯 情志不暢，勞倦內(nèi)傷等多種原因?qū)е赂螝獠皇?、則為氣滯。癥見：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大、質(zhì)軟不痛、頸部感覺腫脹、胸悶、善太息、病情隨情志波動、舌紅苔薄白、脈弦。治以疏肝解郁。李云輝等認(rèn)為本病的病機(jī)關(guān)鍵在于氣機(jī)不暢，治療上遵仲景之“隨證治之”原則、辨證施治，方以小柴胡湯為主。李鳳紅運用自擬疏肝散結(jié)方（方藥：柴胡、香附、夏枯草、浙貝、白芍、甘草）治療橋甲炎患者84例，疏肝散結(jié)方有效降低血清Tmab，Tgab。廖軍等選取橋本甲狀腺炎患者98例，采取疏肝散結(jié)法（方藥：白芍、香附、柴胡、浙貝、甘草、夏枯草）治療49例，證實疏肝散結(jié)法能安全地提高橋本甲狀腺炎的治療有效率。謝正蘭等采用加味柴胡疏肝散治療橋本甲狀腺炎伴甲減，療效亦較為滿意。

3.2.2肝郁化火 肝氣不舒、情致內(nèi)傷，郁而化熱，則內(nèi)郁化火。癥見：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大、質(zhì)軟不痛、頸部感覺腫脹、胸悶、善太息、病情隨情志波動、舌紅苔薄白、脈弦。治以疏肝解郁。鐘欣嬋等運用疏肝清熱方（方藥：香附、夏枯草、連翹、黃芪、白術(shù)、生地黃）改善橋本甲狀腺炎患者的甲狀腺過氧化酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體水平及臨床癥狀。張毅等則使用“疏肝清火”法（方藥：柴胡、白芍、陳皮、白茯苓、焦白術(shù)、川芎、夏枯草、青黛）治療橋本甲狀腺炎患者62例，疏肝清火類中藥治療HT可緩解癥狀，并能有效降低甲狀腺自身免疫性抗體指標(biāo)。

3.2.3肝郁痰凝 肝主疏泄、情志失調(diào)致肝郁氣滯、氣滯日久則釀生痰濕。癥見：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，質(zhì)堅韌不痛，隨情志波動，舌紅苔白膩，脈弦滑，治以疏肝化痰。姜兆俊教授自擬消癭方（方藥：柴胡、香附、夏枯草、牡蠣、浙貝母、玄參、虎杖、重樓、板藍(lán)根、海藻、昆布）疏肝化痰散結(jié)。姬曉誠在臨床中應(yīng)用山慈姑扶正方（方藥為：山慈姑、穿山甲珠、陳皮、半夏、香附、海藻、昆布、浙貝母、三棱、莪術(shù)、黨參、黃芪、防己）觀察了54例本病患者，改善患者相關(guān)證候總療效顯著。

3.2.4脾腎兩虛兼夾肝郁 久病及腎，腎氣虛則脾陽不足、氣行不暢則氣郁。癥見：頸前腫大有壓迫感、神疲乏力、胸悶氣短、畏寒肢冷、便溏、急躁易怒。舌質(zhì)嫩邊尖紅、苔薄白或白膩、脈弦細(xì)。治以補(bǔ)腎健脾、疏肝解郁。陳思蘭等用六味地黃湯合生脈散，佐以疏肝散結(jié)藥自擬補(bǔ)腎健脾疏肝方（方藥為：熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、太子參、麥冬、五味子、白術(shù)、生黃芪、生地黃、柴胡、白芍、夏枯草、浙貝母、郁金），治療50例橋本氏甲狀腺炎患者，治療有效率為92%，補(bǔ)腎健脾疏肝法治療橋本氏甲狀腺炎并亞臨床甲減療效確切。

3.2.5肝郁脾虛 肝氣郁結(jié)致脾氣不足，運化失調(diào)，則氣虛兼氣郁并見。癥見：頸前腫大、神疲乏力、胸悶氣短、畏寒肢冷、舌淡胖或淡黯，有齒印，苔白，脈弦或弦細(xì)。治以疏肝健脾。劉永年以從肝論治為綱組方，自擬健脾益氣疏肝和絡(luò)方（方藥：黃芪、白術(shù)、九香蟲、景天三七、黃精、菟絲子、豬苓、鬼箭羽、炙甘草）治療橋本甲狀腺炎合并亞臨床甲狀腺功能減退癥60例，健脾益氣輔以疏肝，補(bǔ)益肝腎，兼顧利水散瘀，減輕甲狀腺自身免疫損害，認(rèn)為該方對橋本氏甲狀腺炎并亞臨床甲減的干預(yù)可達(dá)到與甲狀腺激素補(bǔ)充治療相同的對甲狀腺軸的調(diào)節(jié)作用。

3.2.6脾腎陽虛 腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎陽虛，氣血生化乏源，氣的溫煦推動功能不足，則致經(jīng)脈失養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)閉阻。癥見：面色少華，畏寒肢冷，神疲乏力，少氣懶言，甚至面目浮腫，腰膝酸軟，小便清長，舌質(zhì)嫩淡胖，邊有齒痕，苔薄白或白膩，脈沉細(xì)無力。治以溫腎助陽，益氣補(bǔ)脾。邊杰教授以溫補(bǔ)脾腎，軟堅散結(jié)為主要治則，多用淫羊藿、益智仁、熟地黃、山茱萸、白術(shù)、海藻、昆布、半夏等藥。姜兆俊教授用消癭方加淫羊藿、鹿角膠、熟地治療。并根據(jù)病情隨證加減運用溫陽藥、滲濕健脾藥等。高衛(wèi)衛(wèi)等以益氣溫陽為大法，佐以化痰活血消癭，用陽和湯加減（方藥為：炙麻黃、鹿角片、熟地黃、干姜、白芥子、肉桂、甘草、仙茅、仙靈脾、海藻、夏枯草）治療印例患者，12周后其TSH水平降低于治療前、FT4、FT3、TT3、TF4均升高、血清TMAb、TGAb均明顯降低，癥狀改善明顯，臨床療效較為顯著。

3.2.7氣陰兩虛 患者素體氣虛或陰虛，或氣郁痰凝日久導(dǎo)致氣陰虧耗。癥見：神疲乏力，兩顴潮紅，心煩失眠，身熱汗出，頸部腫脹，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)弦或細(xì)數(shù)。治以益氣養(yǎng)陰。錢秋海教授運用當(dāng)歸六黃湯治橋本氏甲狀腺炎之氣陰兩虛證，在臨床靈活加減治療，取得良好療效。姜兆俊教授用消癭方加白芥子、紫蘇子、萊菔子、黃芪、生地，去海藻、昆布。治療本病初期有甲亢表現(xiàn)者。米烈漢認(rèn)為本病患者多素體陰虛，陰虛火旺，在其臨床處方中注重用麥冬、黃精、女貞子、石斛等滋陰藥以養(yǎng)肝陰抑肝陽，滋腎水濟(jì)心火。李紅教授認(rèn)為本病雖與病程較長，病情遷延，但病程中大多表現(xiàn)出氣陰兩虛的癥狀。因而應(yīng)在益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上，佐以化痰祛瘀。

3.2.8痰瘀互結(jié) 氣郁痰凝，痰濁郁阻，致血行不暢，肝脈瘀阻為患。癥見：頸前腫塊，質(zhì)韌或有結(jié)節(jié)感，或質(zhì)硬而推之不移，按之壓痛，舌質(zhì)紫黯或有瘀點瘀斑，苔白膩，脈弦滑或澀。治以化痰理氣，活血消癭。方藥以海藻玉壺湯為代表。方中昆布、海藻、連翹、半夏化痰軟堅散結(jié)，青皮、陳皮、木香疏肝理氣，當(dāng)歸、川芎、郁金活血化瘀。由于昆布、海藻等為富碘中藥，臨床中可結(jié)合相關(guān)臟腑功能。劉素榮教授認(rèn)為治則以化痰活血，解毒散結(jié)為基本原則，方以消瘰丸加減，配伍山藥、黃芪、白術(shù)等益氣健脾，以杜“生痰之源”。

除上述幾種主要的證治分類外，在臨床中應(yīng)結(jié)合患者癥狀及相關(guān)檢查，綜合舌脈，四診合參，辨證論治，隨證加減。

4單味中藥治療

夏枯草性味苦寒，歸肝、膽經(jīng)，具有清熱解毒，散結(jié)消腫之功效。有文獻(xiàn)認(rèn)為夏枯草能夠增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)功能、能夠抑制機(jī)體的細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)。楊菲等研究了65例橋本氏甲狀腺炎患者，單純予以夏枯草膠囊，三月后療效滿意。夏枯草含三萜類化合物、甾體類化合物、黃酮類、香豆素類等多種活性物質(zhì)、具有抗炎和免疫抑制作用。陳照云等總結(jié)了臨床用藥經(jīng)驗，認(rèn)為夏枯草單獨應(yīng)用或配伍中西藥治療橋本氏甲狀腺炎均能取得較好的療效。此外，亦有文獻(xiàn)認(rèn)為中藥雷公藤具有抗炎、抗菌、抗生育、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)等多種藥理作用、對自身免疫性甲狀腺有一定作用，但因雷公藤具有較大的肝腎毒性和生殖毒性，臨床中較少應(yīng)用于治療橋本甲狀腺炎。

5針灸治療

針灸作為中醫(yī)的治療手段，在治療橋本氏甲狀腺炎方面也具有相應(yīng)療效，現(xiàn)代研究證實了艾灸對機(jī)體非特異性免疫和特異性免疫功能都有一定的調(diào)節(jié)作用，可調(diào)整臟腑功能，促進(jìn)人體新陳代謝，用于橋本氏甲狀腺炎有較好的療效。張育瑛等亦用前述方法治療84例橋本氏甲狀腺炎確診患者，在晨起服用25 ug左甲狀腺素鈉片的基礎(chǔ)上，采用隔附子餅灸膻中、中脘、關(guān)元和大椎、腎俞、命門2組穴位。經(jīng)艾藥結(jié)合治療后表明：艾藥治療對橋本氏甲狀腺炎患者的形體消瘦和體重增加、多食和納少亦等癥狀改善明顯。張育瑛等亦采用前述方法觀察了100名患者，艾藥結(jié)合治療在甲狀腺功能改善及中醫(yī)癥候好轉(zhuǎn)方面療效顯著。徐慧芬采用隔藥餅灸加左旋甲狀腺素鈉口服治療橋本氏甲狀腺炎繼發(fā)甲減患者59例，治療前后統(tǒng)計患者的甲功數(shù)值及中醫(yī)癥候評分，說明隔藥餅灸治療橋本氏甲狀腺炎操作簡單安全、療效較好。此外，針刺療法亦是中醫(yī)治療橋本甲狀腺炎有待發(fā)掘的特色。

6結(jié)語

中醫(yī)藥治療橋本氏甲狀腺炎療效確切，能有效改善和消除癥狀，降低橋本氏甲狀腺炎患者血清抗體滴度，達(dá)到治療目的。目前，中醫(yī)藥治療本病已顯示出其特色及優(yōu)勢、進(jìn)一步探索中醫(yī)治療機(jī)制，規(guī)范中醫(yī)治療方案，提高臨床療效，尚需進(jìn)一步研究總結(jié)。

（收稿日期：2016-11-30）