針?biāo)幝?lián)合治療下肢深靜脈血栓形成療效觀察

趙悅 高美珠 張思寧

（甘肅省白銀市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科白銀 730900）

針?biāo)幝?lián)合治療下肢深靜脈血栓形成療效觀察

趙悅 高美珠 張思寧

（甘肅省白銀市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科白銀 730900）

目的：探討針?biāo)幝?lián)合治療下肢深靜脈血栓形成（LEDVT）的臨床療效。方法：將120例LEDVT患者隨機(jī)分為西藥組和電針組各60例，西藥組采用單純的西藥治療，電針組在西藥治療基礎(chǔ)上給予電針治療，比較兩組臨床療效及不良反應(yīng)。結(jié)果：電針組總有效率為96.7%，西藥組總有效率為76.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.39，P＜0.01）。電針組治療后3、7、14 d雙側(cè)肢體周徑差與同期西藥組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血事件。結(jié)論：電針配合西藥治療LEDVT，患肢腫脹消退更快，靜脈通暢率明顯提高，出血事件無明顯增多，值得臨床推廣。

深靜脈血栓形成；濾器；電針；尿激酶；華法林

下肢深靜脈血栓形成（Lower Extremity Deep Venous Thrombosis，LEDVT）是臨床上一種常見的周圍血管疾病，常見于外傷、手術(shù)或長期臥床患者，Virchow提出的血管壁損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成三要素[1]。目前臨床多采用抗凝、溶栓、外科取栓以及介入治療LEDVT，單純抗凝治療效果欠佳，外科取栓創(chuàng)傷大，適應(yīng)癥少而并發(fā)癥多，中醫(yī)治療注重標(biāo)本兼治，辨證施治，我們采用針?biāo)幗Y(jié)合治療LEDVT 60例，比較常規(guī)西藥治療臨床療效，效果顯著?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2009年1月～2016年12月在我科治療的LEDVT患者，所有患者均經(jīng)下肢靜脈彩色多普勒確診。其中18例因以下原因放置了靜脈可回收或永久性濾器：伴有嚴(yán)重心肺疾病導(dǎo)致肺動脈高壓者；在充分抗凝基礎(chǔ)上仍反復(fù)發(fā)生肺栓塞合并有肺動脈高壓；髂股靜脈血栓一端游離漂浮者。同意接受本研究的患者共120例，自愿簽署知情同意書，排除伴有血液系統(tǒng)疾病、有出血傾向、凝血異常、消化道出血者等有抗凝禁忌證者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分電針組和西藥組各60例，電針組男25例，女35例，年齡46～83歲，平均（67.3± 8.3）歲，病程2～30 d，平均（10.2±5.65）d；西藥組男26例，女34例，年齡44～85歲，平均（66.7±8.3）歲，病程3～29 d，平均（9.9±4.97）d。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究方案已獲得白銀市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法兩組均給予一般治療：臥床休息2周，患肢抬高30度，所有患者用藥前行血常規(guī)、凝血全項(xiàng)檢查。

1.2.1 西藥組在一般治療基礎(chǔ)上給予常規(guī)西醫(yī)治療。溶栓治療前查血常規(guī)和凝血全項(xiàng)等指標(biāo)正常后，經(jīng)足背靜脈給予尿激酶每日50萬單位靜脈滴注4～7 d，靜滴時在大腿根部扎止血帶，同時皮下注射低分子肝素5 000 U，q12h，連用7 d，口服華法林，初始劑量2.5 mg/d，維持1～3 d，然后根據(jù)INR比值確定維持量。

1.2.2 電針組在西藥組治療基礎(chǔ)上加用電針治療，針刺血海、氣海、三陰交、陽陵泉、足三里、太沖穴、懸鐘、承筋，以上穴位均取患側(cè)。腧穴定位參照2006年中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》（GB/T123456－2006）。操作：患者取仰臥位，穴位常規(guī)消毒，采用0.25 mm×25 mm及0.25 mm× 50 mm一次性針灸針，刺入深度20～45 mm，采用意氣針灸療法[2]得氣[3]，電針肌縮反應(yīng)越大，得氣的程度就越高[4]，得氣后使用江蘇醫(yī)用設(shè)備廠生產(chǎn)的華佗牌SDZ-V型電子針灸儀，每次取4組穴位，一組穴為陽極接足三里，陰極接血海，一組穴為陽極接陽陵泉，陰極接氣海，一組穴為陽極接懸鐘，陰極接三陰交，一組穴為陽極接承筋，陰極接太沖，選用疏密波，頻率2 Hz/15 Hz，電流強(qiáng)度根據(jù)患者耐受調(diào)整3～15 mA，時間為30 min，10 d為1個療程，共治療1個療程。以上操作由具有醫(yī)師資格證書的臨床工作10年以上針灸醫(yī)師執(zhí)行，每天1次，上午9:00～11:00治療，每日治療后進(jìn)行療效觀察。

1.3 觀察指標(biāo)嚴(yán)密觀察患者牙齦、口腔黏膜有無出血現(xiàn)象，皮膚有無出血點(diǎn)及紫癜，尿、大便色澤變化。觀察患側(cè)足背動脈搏動情況、肢體水腫及疼痛有無減輕?；颊呷矶嗵庰霭?、便血、INR大于3或APTT、PT超過正常2倍時應(yīng)立即停用尿激酶、低分子肝素鈣、華法林，同時監(jiān)測血漿纖維蛋白原的含量，如血漿纖維蛋白原小于1.0應(yīng)及時停藥[5]。待正常后，再次評估，酌情應(yīng)用。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)分別于治療前及治療后3、7、14 d抽血化驗(yàn)?zāi)?xiàng)，行超聲檢查深靜脈血栓情況。于患肢小腿中部測量小腿周徑，計算患肢和健肢周徑差，依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]。治愈：癥狀完全消失，活動后無下肢疼痛，雙側(cè)肢體周徑差≤1 cm，彩超證實(shí)深靜脈通暢；顯效：癥狀明顯緩解，雙側(cè)肢體周徑差≤2 cm，超聲復(fù)查深靜脈未完全通暢，血管內(nèi)徑大于70%；有效：癥狀緩解，站立時有水腫或無水腫，雙側(cè)肢體周徑差＞2 cm，超聲提示有血栓殘留，血管內(nèi)徑小于70%；無效：癥狀未完全消失，下肢水腫明顯，治療前后肢體周徑無變化，彩超證實(shí)深靜脈阻塞未見明顯改善。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用成組設(shè)計資料的t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。療效評估及統(tǒng)計均采取第三者盲評方法。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后雙側(cè)肢體周徑差比較電針組治療后3 d較治療前、治療后7 d后較治療后3 d、治療后14 d較治療后7 d肢體周徑差消退顯著；與同時期西藥組比較，電針組在治療后3、7、14 d肢體周徑差消退顯著。見表1。

表1 兩組治療前后雙側(cè)肢體周徑差比較（cm，±s）

表1 兩組治療前后雙側(cè)肢體周徑差比較（cm，±s）

注：與同組治療前比較，△P＜0.05，▲P＜0.01；與同組治療后3 d比較，*P＜0.01；與同組治療后7 d比較，#P＜0.01；與同時期對照組比較，★P＜0.01。

組別n治療前治療后3 d治療后7 d治療后14 d電針組西藥組60 60 12.87±3.84 11.65±2.49 7.53±3.44▲★10.26±2.47△4.12±1.83▲*★8.35±2.37▲*2.34±1.92▲*#★4.53±2.62▲*#

2.2 兩組臨床療效比較電針組總有效率為96.7%，西藥組總有效率為76.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.39，P＜0.01）。見表2。

隨著工業(yè)自動化的快速發(fā)展,越來越多的機(jī)器人參與到智能制造中,特別是在搬運(yùn)和傳送等工作簡單繁瑣需要投入大量人力的崗位上,機(jī)器人發(fā)揮著重要的作用[1-2].機(jī)器人在各生產(chǎn)線上一旦投入使用,且需要調(diào)整新的生產(chǎn)線時,其原有的控制程序?qū)⑿枰罅康木S護(hù)和編程投入,此外,在多機(jī)器人協(xié)同作業(yè)方面,對機(jī)器人位置的定位是實(shí)現(xiàn)協(xié)同工作的基礎(chǔ),因此,對機(jī)器人軌跡跟蹤是機(jī)械制造行業(yè)發(fā)展的必然需求[3].

表2 兩組臨床療效比較

2.3 不良反應(yīng)在治療過程中，電針組未出現(xiàn)暈針、滯針、彎針、局部血腫等情況。電針組牙齦出血3例，皮膚黏膜出血點(diǎn)5例；西藥組尿便潛血2例，牙齦出血4例，皮膚出血點(diǎn)5例。在治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測凝血系列及患者病情變化，未出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥。

3 討論

LEDVT為臨床常見疾病，是由于血液在下肢深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞了靜脈腔導(dǎo)致靜脈回流出現(xiàn)障礙，輕者表現(xiàn)為局部淺靜脈擴(kuò)張，下肢腫脹及肌肉壓痛等，嚴(yán)重者體溫升高、脈搏增快，下肢股白腫，若病情繼續(xù)進(jìn)展下肢出現(xiàn)嚴(yán)重靜脈回流障礙導(dǎo)致股青腫，全身反應(yīng)明顯，大量液體滲入患肢可伴有靜脈性壞疽甚至休克，如不及時治療后果嚴(yán)重。LEDVT在早期因血栓不穩(wěn)定，栓子容易脫落而導(dǎo)致肺栓塞，危及生命，后期易遺留后遺癥，影響患者生存質(zhì)量。故本病應(yīng)早期診斷、早期治療，減少并發(fā)癥。LEDVT一直是臨床治療的難點(diǎn)，常見的治療方法包括抗凝、溶栓、介入及手術(shù)取栓等?？鼓?、溶栓對于治療LEDVT具有重要而顯著的治療效果，但大劑量的抗凝溶栓藥物極易引起全身各組織、器官的出血，治療的安全性較難保證，如果抗凝溶栓效果差，西藥的治療效果有限。

LEDVT時，機(jī)體處于高凝狀態(tài)，患者的抗凝系統(tǒng)以及凝血系統(tǒng)平衡被打破，加上下肢制動，容易導(dǎo)致LEDVT的形成。尿激酶是纖溶酶原直接激活劑，能夠滲人血栓內(nèi)部，與血栓中纖維蛋白有高度親合力，激活血栓內(nèi)的纖維酶原，促使血栓溶解。但尿激酶靜脈注射后在體內(nèi)半衰期短，約15～20 min，有效期短。所以我們在尿激酶溶栓治療過程中加用抗凝劑低分子肝素鈣治療，低分子肝素鈣主要是從普通肝素解聚或化學(xué)方法提煉而來，半衰期較長、分子量較低，生物利用率可以達(dá)到90%以上，作用于機(jī)體可有效降低血小板的抑制功能，華法林主要在肝臟微粒體內(nèi)抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，但作用發(fā)生緩慢，最大效應(yīng)在3～5 d內(nèi)產(chǎn)生，故在其發(fā)揮最大效應(yīng)前使用低分子肝素鈣橋接，保證抗凝效果，在治療過程中需要定期監(jiān)測凝血指標(biāo)，對預(yù)防出血發(fā)生起到很好的保障作用。

SCI近10年中國針灸論文統(tǒng)計分析表明[7]，國際上僅有電針治療疼痛、針刺麻醉方面的報道，很少有針灸在治療血栓疾病的研究方向。有研究顯示：脈沖電刺激承筋穴、地機(jī)穴能顯著提高下肢深靜脈血流速度[8]，又有研究顯示：低分子肝素鈣與溫針灸聯(lián)合治療可提高下肢靜脈血流速度，提高脊髓損傷后LEDVT治療的總有效率[9]，很多醫(yī)者擔(dān)心針刺可能帶來的出血風(fēng)險，故近年來針灸聯(lián)合抗栓藥物治療LEDVT的報道罕見。在本次研究中，電針操作過程中沒有1例患者因電針刺激而產(chǎn)生疼痛不適感要求退出研究，成熟的針刺手法及精確的穴位定位，結(jié)合嚴(yán)密監(jiān)測凝血全項(xiàng)及患者病情變化，未出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥，表明電針干預(yù)LEDVT是具有安全性的。

LEDVT屬于中醫(yī)學(xué)“脈痹、血瘀證、股腫”等范疇，《素問·脈痹第四十三》云[10]：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至合而為痹也”，氣血運(yùn)行不暢，氣滯則血凝；另一方面瘀或兼熱、或兼濕，濕熱下注所致，因濕性趨下故多見下肢為病，氣血瘀滯、脈絡(luò)阻塞是本病的關(guān)鍵[11]，活血化瘀、健脾化濕、清熱利濕為主要治法[12]?；钛?、行氣止痛是治療本病的關(guān)鍵，我們的針灸處方是在中醫(yī)整體觀念和辨證論治原則指導(dǎo)下制定的，血海穴為調(diào)血?dú)?，活血化瘀要穴，針刺血海能助陽化氣，溫通血脈。氣海穴主一身氣機(jī)，可疏導(dǎo)任脈，調(diào)一身之氣，氣為血之帥，血為氣之母，氣暢則血流通暢，因此針刺氣海能溫通血脈、助陽化氣。針灸足三里可補(bǔ)益氣血。三陰交是三陰經(jīng)之交會穴，也是中醫(yī)止痛的要穴，針刺此穴可健脾統(tǒng)血、活血、止痛。在鹿角菜膠致痛模型中，2 Hz電針刺激足三里和三陰交能顯著降低炎性疼痛引起的機(jī)械痛敏和熱敏[13]。針刺陽陵泉、太沖平熄肝風(fēng)，肝木條達(dá)，氣血和暢，髓會懸鐘，承筋承接膀胱經(jīng)的上行陽氣，針刺用以通經(jīng)活絡(luò)、疏筋止痛。諸穴相配可加強(qiáng)氣血輸布于經(jīng)絡(luò)和皮部，加速瘀血的消散，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善局部營養(yǎng)，加速炎癥消退，從而迅速消除血栓之腫脹、疼痛。

電針干預(yù)較傳統(tǒng)毫針手法操作無明顯繁瑣之處，在臨床治療中被廣泛應(yīng)用。電刺激經(jīng)穴可激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，產(chǎn)生經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)感應(yīng)作用，改善局部血液供應(yīng)，濡養(yǎng)臟腑組織的作用，有利于建立側(cè)枝循環(huán)，故臨床療效顯著。已有研究表明，針刺穴位不同，電刺激的疏密、頻率、強(qiáng)度的不同都會帶來不同的治療效果[14]。雙極電針中陰極可以刺激機(jī)體產(chǎn)生血管收縮素，同時陽極則是產(chǎn)生血管擴(kuò)張素[15]。更有研究顯示，選取2 Hz的低頻斷續(xù)波刺激可以促進(jìn)腦啡肽、內(nèi)啡肽釋放，具有更好的鎮(zhèn)痛作用[16]，低頻（2 Hz）與高頻（15 Hz或100 Hz）交替出現(xiàn)的疏密波，低頻與高頻每3秒交替出現(xiàn)，可使DYN、β-EP孤啡肽同時釋放，在動物實(shí)驗(yàn)中鎮(zhèn)痛效果最佳[17]。研究[18～19]提示，電針疏密波刺激更接近人體生物電最大作用，疏密波能引起肌肉有節(jié)律收縮，改善組織營養(yǎng)，促進(jìn)組織代謝，消除炎性水腫，對鎮(zhèn)痛作用效果最佳。

間歇性使用疏密波電刺激是一種有效地防止電針鎮(zhèn)痛耐受的方法，且效果比單獨(dú)應(yīng)用疏波和密波更好[20]。本次研究選取了電針2 Hz/15 Hz的疏密波刺激方式，研究結(jié)果顯示，電針組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予電針治療后14 d，患者總有效率為96.7%，顯著高于對照組，總有效率較對照組提高了20.0%，治愈率提高了10.0%，顯效率及有效率均提高了5.0%。治療后，患肢水腫及疼痛消退快，患者的痛苦減少，通過我們的研究治療得出以下結(jié)論：電針療法能有效解除LEDVT帶來的下肢腫痛，止痛效果快，對預(yù)后有著良好的作用，為進(jìn)一步開展精準(zhǔn)針灸醫(yī)療探索規(guī)律。綜上所述，針?biāo)幗Y(jié)合治療LEDVT能夠顯著提高臨床療效，簡單易行，促進(jìn)病情恢復(fù)，為防治LEDVT提供了安全、有效、經(jīng)濟(jì)、簡便的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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