單、雙側(cè)穿刺椎體后凸成行術(shù)的臨床療效對(duì)比

段毅，李軍，徐雙，王清

（1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川瀘州646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，四川瀘州646000）

單、雙側(cè)穿刺椎體后凸成行術(shù)的臨床療效對(duì)比

段毅1，李軍1，徐雙2，王清2

（1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川瀘州646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，四川瀘州646000）

目的單、雙側(cè)穿刺椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效對(duì)比。方法回顧分析2014年1月～2015年12月在本院脊柱外科行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)患者的臨床資料。其中單側(cè)穿刺28例，雙側(cè)穿刺21例，對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間，X線暴露次數(shù)、VAS、ODI等進(jìn)行比較。結(jié)果單側(cè)組手術(shù)時(shí)間（40.4±10.5）分，雙側(cè)組（54.0±17.3）分，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)中X線暴露次數(shù)，單側(cè)組（30.6±5.0）次，雙側(cè)組（50.0±9.5）次，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第1天VAS、術(shù)后6月VAS及術(shù)后6月ODI較術(shù)前均明顯改善，且同時(shí)間點(diǎn)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論單、雙側(cè)穿刺經(jīng)皮椎體后凸成行術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折均可取得良好的臨床療效。單側(cè)穿刺手術(shù)時(shí)間短，X線暴露次數(shù)少，可優(yōu)先選擇。

骨質(zhì)疏松；壓縮骨折；椎體后凸成形術(shù)

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，我國(guó)患骨質(zhì)疏松癥的人越來(lái)越多，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCFs）是其常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[1]。一般的非手術(shù)治療，對(duì)老年患者極為不利，部分患者存在嚴(yán)重的疼痛，效果并不理想[2]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）可以迅速緩解疼痛，提供脊柱局部穩(wěn)定性，已廣泛應(yīng)用于臨床，該手術(shù)可通過(guò)單、雙側(cè)穿刺兩種途徑完成?，F(xiàn)回顧分析2014年1月～2015年12月在本院行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)患者的臨床資料及隨訪記錄，對(duì)手術(shù)時(shí)間、X線暴露次數(shù)、VAS及ODI等進(jìn)行比較，探討兩種穿刺方式各自的特點(diǎn)及臨床療效，指導(dǎo)穿刺方式的選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2014年1月～2015年12月在本院行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)患者相關(guān)資料，經(jīng)過(guò)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)后，共49例納入了本研究，單側(cè)穿刺組28例，其中男3例，女25例，雙側(cè)穿刺組21例，其中男2例，女19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞50歲，雙能X光機(jī)骨密度測(cè)量均達(dá)到骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）術(shù)前影像學(xué)提示為單一椎體的新鮮壓縮骨折；（3）脊柱區(qū)的叩壓痛與骨折椎體節(jié)段相符合（；4）隨訪時(shí)間＞6月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）脊柱結(jié)核、腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎等非骨質(zhì)疏松引起的椎體壓縮骨折；（2）存在較重的內(nèi)科疾病而影響術(shù)后療效判定。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)前臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理患者取俯臥位，C臂透視，定位手術(shù)節(jié)段并標(biāo)記，1%利多卡因行穿刺方向軟組織的全層浸潤(rùn)麻醉，單側(cè)穿刺組按王松[3]等采用的橫突-椎弓根入路進(jìn)行穿刺，當(dāng)側(cè)位像上導(dǎo)針到達(dá)椎體前中1/3時(shí)，正位像上針尖達(dá)到或接近棘突中線，退出導(dǎo)針，按原通道放入球囊使其位于椎體前中1/3處，并在C臂透視下將造影劑緩慢推入球囊，使骨折椎體高度恢復(fù)或部分恢復(fù)，退出球囊，將骨水泥在C臂透視下緩慢注入椎體，推注過(guò)程中可調(diào)整針頭位置以便骨水泥分布良好。待骨水泥變硬后，拔除導(dǎo)管，消毒傷口，無(wú)菌敷料覆蓋。雙側(cè)組按常規(guī)椎弓根入路進(jìn)行穿刺，其余步驟和單側(cè)組一致。術(shù)后患者臥床休息，24小時(shí)后在支具保護(hù)下下床活動(dòng)，囑患者長(zhǎng)期、規(guī)律地抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 觀察指標(biāo)記錄患者手術(shù)時(shí)間、X線暴露次數(shù)，于術(shù)前1天、術(shù)后1天、術(shù)后6月進(jìn)行疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）及術(shù)前1天、術(shù)后6月Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）評(píng)價(jià)。見(jiàn)表2、表3。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間、X線暴露次數(shù)，單側(cè)穿刺組均小于雙側(cè)穿刺組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前VAS、ODI兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1天、術(shù)后6月兩組VAS較術(shù)前均明顯改善（P＜0.05），相同時(shí)間點(diǎn)兩組間VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后6月兩組ODI較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2、表3。

表2 手術(shù)時(shí)間及X線暴露次數(shù)(x±s)

表3 不同時(shí)間點(diǎn)的VAS與ODI(x±s)

3 討論

3.1 單、雙側(cè)穿刺的技術(shù)特點(diǎn)、生物力學(xué)及臨床療效對(duì)比PKP的穿刺途徑有椎弓根入路、椎弓根旁入路，可行單側(cè)或雙側(cè)穿刺達(dá)到手術(shù)目的。經(jīng)典的方法為經(jīng)椎弓根入路的雙側(cè)穿刺法，其穿刺角度小，操作相對(duì)容易，骨水泥分布較均勻[4]，但多一次穿刺操作，增加了手術(shù)時(shí)間、X線暴露次數(shù)、局部創(chuàng)傷等。單側(cè)穿刺技術(shù)難度較高，外傾角度大[5]，增大了穿刺過(guò)程中神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率，骨水泥不易達(dá)到均勻分布。骨水泥在椎體內(nèi)的分布情況直接影響著脊柱生物力學(xué)行為。Liebschner[6]等認(rèn)為單側(cè)穿刺骨水泥在椎體內(nèi)的不均勻分布可能影響脊柱生物力學(xué)性能，單側(cè)穿刺對(duì)于脊柱穩(wěn)定性的恢復(fù)不如雙側(cè)穿刺。而Tohmeh[7]等研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)與雙側(cè)椎弓根入路注入骨水泥后，脊柱穩(wěn)定性均得到加強(qiáng)，生物力學(xué)行為并無(wú)差別。從目前研究來(lái)看，只要骨水泥在椎體內(nèi)雙側(cè)對(duì)稱分布，無(wú)論何種穿刺方式，其生物力學(xué)行為均較好。對(duì)于兩種穿刺方法的臨床療效，Huang[8]等通過(guò)meta分析認(rèn)為二者均安全有效，且效果并無(wú)差異。本研究中，兩組患者的VAS及ODI等指標(biāo)一致，臨床療效并無(wú)差別。3.2單、雙側(cè)穿刺的選擇穿刺方法的選擇還存在爭(zhēng)議，目前大多數(shù)學(xué)者從穿刺特點(diǎn)、脊柱生物力學(xué)、臨床療效及并發(fā)癥等方面進(jìn)行考慮。Chen[9]等認(rèn)為單側(cè)穿刺可以達(dá)到骨水泥雙側(cè)均勻充盈，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間及射線暴露，只有在骨水泥充盈不理想時(shí)，才考慮雙側(cè)穿刺。Zhang[10]等通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，二者臨床療效并無(wú)差別，而單側(cè)穿刺手術(shù)時(shí)間短，X射線暴露少?，F(xiàn)階段，在臨床療效相當(dāng)?shù)那闆r下，大多數(shù)學(xué)者更傾向于單側(cè)穿刺法。本研究中，單側(cè)組采取橫突-椎弓根入路穿刺技術(shù)，骨水泥在椎體內(nèi)達(dá)到了等中心分布，為脊柱生物力學(xué)提供保障，且臨床療效與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相當(dāng)。與傳統(tǒng)的椎弓根入路穿刺相比，該方法穿刺點(diǎn)更靠外，穿刺角度大，在面臨椎弓根細(xì)小或椎弓根軸線與椎體正中軸線夾角較小的患者時(shí)，穿刺難度大，此時(shí)選擇雙側(cè)穿刺可能更為合適。同時(shí)，在進(jìn)行胸椎穿刺時(shí)，由于穿刺點(diǎn)靠外，理論上更容易穿破胸膜而形成血?dú)庑兀狙芯恐胁⑽窗l(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥，可能與操作的仔細(xì)程度及樣本數(shù)量小等相關(guān)，本研究存在隨訪時(shí)間較短的不足。

綜上所述，單、雙側(cè)穿刺椎體后凸成行術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折均可取得良好的臨床療效。單側(cè)穿刺手術(shù)時(shí)間短，X線暴露次數(shù)少，雙側(cè)穿刺操作技術(shù)相對(duì)容易，骨水泥更易達(dá)到均衡分布。對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，在良好的技術(shù)前提下，優(yōu)先選擇單側(cè)穿刺技術(shù)。

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