改良Mitchell術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔的對(duì)比研究

孫留生，李?lèi)?ài)云，凌艷霞，王坤

(1.河南省焦作市第二人民醫(yī)院肛腸科，河南焦作454000；2.河南省焦作市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南焦作454000；3.河南省焦作市第二人民醫(yī)院肛腸科，河南焦作454000）

改良Mitchell術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔的對(duì)比研究

孫留生1，李?lèi)?ài)云2，凌艷霞3，王坤3

(1.河南省焦作市第二人民醫(yī)院肛腸科，河南焦作454000；2.河南省焦作市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南焦作454000；3.河南省焦作市第二人民醫(yī)院肛腸科，河南焦作454000）

目的觀察改良Mitchell術(shù)治療混合痔的臨床療效，并與外剝內(nèi)扎術(shù)相比較。方法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為兩組，治療組行改良Mitchell術(shù)，對(duì)照組行外剝內(nèi)扎術(shù)。觀察臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果兩組患者療程療效對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在減輕患者術(shù)后疼痛、傷口水腫程度及創(chuàng)面愈合時(shí)間方面治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論改良Mitchell術(shù)在治療混合痔方面安全有效，值得臨床應(yīng)用。

改良Mitchell術(shù)；外剝內(nèi)扎術(shù)；混合痔

混合痔是肛腸科的常見(jiàn)病，其治療方法以手術(shù)治療為主。選擇適合的手術(shù)方式對(duì)于減少混合痔的術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后至關(guān)重要。本研究在臨床上對(duì)確診為混合痔的患者采取改良Mitchell術(shù)進(jìn)行治療，取得了較好的臨床療效。并將之與傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)（Milligan-Morgan）進(jìn)行臨床療效對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料所有病例均來(lái)源于2013年3月～2014年6月本院肛腸科門(mén)診，均符合混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，共計(jì)62例。隨機(jī)分為兩組。其中治療組35例，對(duì)照組27例。治療組中男19例，女16例；年齡18～54歲，平均（29.13±17.48）歲；病程6個(gè)月～5年，平均（3.15±1.24）年；Ⅲ度混合痔14例，Ⅳ度混合痔21例。對(duì)照組男12例，女15例；年齡18～50歲，平均（27.25±19.33）歲；病程9個(gè)月～7年，平均（4.21± 2.56）年；Ⅲ度混合痔9例，Ⅳ度混合痔18例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法治療組行改良Mitchell術(shù)。全部病例均采用骶麻，截石位或左側(cè)臥位。擴(kuò)肛后，鉗夾提起內(nèi)痔部分，直血管鉗鉗夾內(nèi)痔于齒線上部分，在鉗上切除痔組織，腸線連續(xù)貫穿縫合，取出血管鉗后，收緊縫合線打結(jié)。同法處理其他痔核。電刀切除外痔部分腸線縫合，只縫皮下，不縫皮膚，對(duì)切除較多痔核者則采用縱切橫縫。

對(duì)照組病例行傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)。全部采用骶麻，截石位或左側(cè)臥位。擴(kuò)肛后，鉗夾提起痔核，“V”型切開(kāi)皮膚及皮下，分離至齒線上0.2～0.3 cm，10號(hào)線縫扎或結(jié)扎，切除殘端。

兩組病例術(shù)后均注射稀釋后亞甲藍(lán)注射液（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司國(guó)藥準(zhǔn)字H32024827），放置復(fù)方角菜酸酯栓（西安楊森制藥有限公司國(guó)藥準(zhǔn)字H20083150）1枚。治療組不放置油紗。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照1995年版《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。以痔消失，臨床癥狀消失為治愈；以痔縮小，臨床癥狀改善為有效；以癥狀及體征無(wú)改變?yōu)闊o(wú)效。

1.3.2 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)主要是觀察術(shù)后1、3、6天內(nèi)患者疼痛程度以及術(shù)后患者便血情況、傷口水腫、尿潴留、傷口愈合時(shí)間等。疼痛評(píng)分按照VAS測(cè)量法進(jìn)行[2]。無(wú)疼痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～9分，極度疼痛為10分。無(wú)便血為0分，有便血為1分；傷口無(wú)水腫為0分，出現(xiàn)水腫為1分；無(wú)尿潴留為0分，有尿潴留為1分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后臨床療效兩組患者均順利完成手術(shù)。其術(shù)后臨床療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（n）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較兩組患者術(shù)后24小時(shí)疼痛指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后3天及6天比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明治療組患者疼痛減輕的程度明顯好于對(duì)照組。兩組患者便血與尿潴留并發(fā)癥相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傷口水腫程度及創(chuàng)面愈合時(shí)間相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明治療組患者傷口水腫程度低于對(duì)照組，傷口愈合時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（n）

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：痔是肛墊病理性肥大，移位及肛周皮下血管叢血流瘀滯形成的局部團(tuán)塊。其主要臨床表現(xiàn)為：疼痛、出血、脫出、瘙癢、分泌物增多等［3-4］。外剝內(nèi)扎術(shù)（Milligan-Morgan）被稱為最經(jīng)典的混合痔手術(shù)術(shù)式之一，其療效確切，操作簡(jiǎn)單，被列為廣大肛腸科大夫的首選應(yīng)用，但其術(shù)中術(shù)后出血，術(shù)后水腫、出血、疼痛、尿留、愈合時(shí)間長(zhǎng)、傷口曠置、分泌物多等并發(fā)癥影響了其廣泛開(kāi)展和應(yīng)用，是影響患者接受手術(shù)治療的因素[5]。而且，此種術(shù)式創(chuàng)面大，出血多，易發(fā)生肛門(mén)狹窄，且對(duì)齒狀線及肛墊的損害大，影響了直腸肛管的順應(yīng)性及控便功能，容易繼發(fā)感覺(jué)性大便失禁［6］。一直以來(lái)困擾著眾多肛腸科大夫。近年來(lái)，在外剝內(nèi)扎術(shù)的基礎(chǔ)上產(chǎn)生了眾多的改良手術(shù)方法，但仍不盡完美。Mitchell手術(shù)是由切除縫合術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，即直血管鉗鉗夾黏膜及皮膚，鉗上切除，貫穿連續(xù)縫合。其優(yōu)點(diǎn)在于：縫合后容易控制出血，沒(méi)有裸露傷口，傷口愈合時(shí)間短，但術(shù)后劇烈的疼痛，讓人望而卻步。后來(lái)在Mitchell手術(shù)基礎(chǔ)上長(zhǎng)生了Ferguson手術(shù)，但本研究認(rèn)為其剪除痔核后粗大的殘端是閉合術(shù)的不利因素。

我們?cè)诟牧嫉腗itchell手術(shù)上，鉗上切除，貫穿連續(xù)縫合，解決了痔核殘端問(wèn)題。需要說(shuō)明的是：不是不存在殘端，而是因?yàn)橹毯饲械金つてつw交界處，縫合后其殘端不需要再處理就達(dá)到了止血及止痛的作用。不必?fù)?dān)心殘端脫線。切除外痔贅皮過(guò)程一般出血較少，縫合時(shí)緊貼皮緣縫合，因未縫合在皮膚上，一般也不會(huì)引起劇烈疼痛，減少了皮膚張力，使疼痛減輕。DIVITA[7]等認(rèn)為：引起痔術(shù)后疼痛的因素包括：患者的主觀疼痛閾值，所選擇的麻醉方法，術(shù)后鎮(zhèn)痛和外科手術(shù)技巧等。在傳統(tǒng)手術(shù)中多組切除尤其環(huán)狀痔術(shù)后水腫，一直未得到良好解決，而我們?nèi)〉昧溯^好的效果。本研究認(rèn)為：縫合傷口后其皮膚張力加強(qiáng)使皮橋下血管靜脈團(tuán)得到了一定的壓迫作用；因未縫合皮膚，在其結(jié)合部的壓力釋放，也是減輕水腫的重要原因。通過(guò)治療組與對(duì)照組的比較，改良的Mitchell手術(shù)明顯水腫發(fā)生較低，而局部水腫的減輕，進(jìn)而疼痛也得到明顯減輕，相對(duì)應(yīng)的尿潴留的發(fā)生率也得到明顯減少。在處理感染問(wèn)題時(shí)，通過(guò)比較觀察得出：每天或隔天換藥一次并不會(huì)造成術(shù)后感染，全部病例均未出現(xiàn)傷口下膿腫等嚴(yán)重感染。在最初給予患者抗生素應(yīng)用5天，后來(lái)常規(guī)給予抗生素2～3天，未造成感染率增高。在愈合時(shí)間問(wèn)題上，因?yàn)槭强p合傷口與開(kāi)放傷口的比較，故不作過(guò)多贅述。

改良的Mitchell手術(shù)在術(shù)中術(shù)后出血，術(shù)后疼痛，術(shù)后水腫，尿潴留及愈合時(shí)間上都大大優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方法、值得一提的是：改良的Mitchell手術(shù)在治療重度環(huán)狀混合痔時(shí)對(duì)于保留皮橋，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方法。保勇等［8］認(rèn)為嵌頓痔手術(shù)皮贅殘留概率高，主張先處理嵌頓痔水腫再擇期手術(shù)，但本法很好解決了皮贅問(wèn)題。本研究對(duì)切除多組痔核后采取縱切橫縫，沒(méi)有損傷括約肌的前提下，預(yù)防了肛門(mén)狹窄，符合現(xiàn)代理念。

綜上所述，改良的Mitchell手術(shù)方法可多組切除，故對(duì)痔核清除較徹底，術(shù)后合并癥發(fā)生率低，愈合時(shí)間明顯縮短。實(shí)踐證明，該術(shù)式設(shè)計(jì)合理，操作簡(jiǎn)便，治療徹底，復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.18.041