單硝酸異山梨酯聯(lián)合穩(wěn)心顆粒治療老年靜息性心肌缺血效果觀察

蔣小青+金程陽(yáng)+龔鴻霞

【摘要】 目的：探討單硝酸異山梨酯聯(lián)合穩(wěn)心顆粒治療老年靜息性心肌缺血（SMI）的效果。方法：將60例老年無(wú)癥狀性心肌缺血患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各30例，對(duì)照組單純服用單硝酸異山梨酯10～20 mg/次，2次/d，口服。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用穩(wěn)心顆粒1袋/次，3次/d，口服，1個(gè)月為1個(gè)療程。觀察兩組療效及不良反應(yīng)。結(jié)果：痊愈率治療組40.00%，對(duì)照組13.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；總有效率治療組90.00%，對(duì)照組50.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。治療組不良反應(yīng)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢ヂ?lián)合穩(wěn)心顆?？梢杂行е委烻MI，且無(wú)明顯臨床不良反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 靜息性心肌缺血； 老年； 單硝酸異山梨酯； 穩(wěn)心顆粒

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.15.009 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）15-0017-02

心絞痛是老年常見(jiàn)病、多發(fā)病，不及時(shí)救治會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。疼痛對(duì)人體健康是一種非常重要的預(yù)警保護(hù)機(jī)制，而老年心絞痛常缺乏這種早期預(yù)警機(jī)制，臨床表現(xiàn)不典型，稱無(wú)痛性心肌缺血或隱匿性心肌缺血、靜息性心肌缺血（SMI），極易誤診或漏診，延誤早期診斷與治療[1]。SMI是通過(guò)24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)在冠心病患者中，表現(xiàn)有心絞痛發(fā)作的心肌缺血，也有無(wú)癥狀的心肌缺血[2]。因其發(fā)作隱匿，常被醫(yī)師和患者忽視，尤其老年患者，臨床可致急性心肌梗死或猝死。筆者選擇了筆者所在醫(yī)院2013年1月-2015年10月共60例SMI患者，30例采用單硝酸異山梨酯聯(lián)合穩(wěn)心顆粒治療SMI，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇60例筆者所在醫(yī)院收治的老年SMI患者，均符合SMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：J點(diǎn)后80 ms ST段水平型或下斜型下移≥1 mm，持續(xù)時(shí)間≥1 min，兩陣發(fā)作間歇至少應(yīng)≥1 min。ST段下移時(shí)應(yīng)不伴有心絞痛癥狀，有持續(xù)24 h ST段壓低者除外，凡在異位心動(dòng)過(guò)速短陣發(fā)作后半小時(shí)內(nèi)的ST段偏移均不列入統(tǒng)計(jì)[3]。其中男38例，女22例；年齡61～70歲26例，平均68.2歲；71～80歲34例，平均74.9歲；病程8個(gè)月～9年，平均6.6年；其中Ⅲ型（心絞痛伴SMI）23例，Ⅱ型（心肌梗死后SMI）24例，Ⅰ型（完全無(wú)癥狀心肌缺血）13例；其中合并高血壓40例，高脂血癥36例，糖尿病14例；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性20例。60例患者除服用降糖、降壓和降脂藥外，未服用過(guò)其他心血管藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死、易激綜合征、心室肥厚、心絞痛、心瓣膜疾病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、外束支傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重肝腎功能不全者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，各30例，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組患者除繼續(xù)服用降壓、降糖、調(diào)脂藥物外，對(duì)照組單用單硝酸異山梨酯膠囊（揚(yáng)子江藥業(yè)生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970331）10～20 mg/次，2次/d，口服。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用穩(wěn)心顆粒（山東步長(zhǎng)制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10959926）1袋/次，3次/d，口服。1個(gè)月為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用無(wú)錫中健科儀有限公司生產(chǎn)的CB型三導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電記錄-Holtor記錄儀，選用CM1、CM2、CM3導(dǎo)聯(lián)，其結(jié)果由電腦自動(dòng)分析記錄。療程結(jié)束后復(fù)查Holtor，進(jìn)行治療前后比較：ST段壓低范圍、SMI發(fā)作陣次、持續(xù)的時(shí)間及臨床療效。

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，痊愈：SMI完全消失；有效：SMI發(fā)作陣次、持續(xù)的時(shí)間、ST段壓低范圍任何一項(xiàng)改善>50%；無(wú)效：SMI發(fā)作陣次、持續(xù)的時(shí)間、ST段壓低范圍任何一項(xiàng)改善<50%[2]?？傆行?痊愈+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

痊愈率治療組40.00%，對(duì)照組13.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；總有效率治療組90.00%，對(duì)照組50.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)比較

對(duì)照組頭痛頭暈6例，低血壓4例，不良反應(yīng)發(fā)生率33.33%；治療組頭暈2例，低血壓2例，不良反應(yīng)發(fā)生率13.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.35，P<0.05），且治療過(guò)程中及療程結(jié)束后上述癥狀逐漸消退。

3 討論

當(dāng)心肌耗氧量增加時(shí)，通過(guò)其強(qiáng)大的擴(kuò)冠作用來(lái)增加冠脈灌注量，以滿足心肌耗氧的需求；但在冠脈狹窄>50%時(shí)，冠脈血流儲(chǔ)備功能降低；上述調(diào)節(jié)還不能滿足心肌氧需時(shí)，即產(chǎn)生心肌缺血，相繼引起一系列病理生理變化。（1）現(xiàn)有T波改變后出現(xiàn)ST段改變，由于缺血心肌復(fù)極時(shí)間與正常心肌有差異，可產(chǎn)生各種心律失常；（2）鉀丟失；（3）先出現(xiàn)左室舒張功能減退，后表現(xiàn)為收縮功能減退；（4）臨床癥狀的出現(xiàn)。休息或用硝酸酯制劑后消失[4]。

臨床上通常將SMI分為3種不同類型，即心肌梗死后的SMI、完全SMI、心絞痛伴SMI。相關(guān)研究顯示，SMI的發(fā)作頻率并無(wú)規(guī)律性可循，既可發(fā)生于運(yùn)行過(guò)程中，也可發(fā)生在日常生活中。其主要發(fā)病機(jī)制目前尚不明了，可能與以下幾種因素有關(guān)：（1）痛閾的個(gè)體差異及個(gè)體對(duì)疼痛的敏感性不同；（2）心肌缺血時(shí)間短、程度輕、缺血次數(shù)較多形成了良好的側(cè)支循環(huán)或產(chǎn)生的缺血所產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物達(dá)不到疼痛的閾值；（3）心絞痛報(bào)警系統(tǒng)導(dǎo)致缺血疼痛閾值增高；（4）痛覺(jué)傳導(dǎo)系統(tǒng)異常；大腦皮層病變引起中樞性感覺(jué)失靈；（5）糖尿病患者的神經(jīng)病變使其感覺(jué)神經(jīng)末梢反應(yīng)遲鈍；（6）心肌缺血使其產(chǎn)生較多的內(nèi)啡肽，相當(dāng)于服用止痛藥[5-6]。臨床上，SMI常常是冠心病常見(jiàn)的一種類型，疾病本身與SMI癥狀之間并不呈對(duì)應(yīng)性，因而早期診斷存在較大的難度，臨床易漏診、誤診等，延誤病情的治療及控制[7]。近些年來(lái)，SMI廣受醫(yī)學(xué)界關(guān)注。有研究表明，該病患者在猝死之前沒(méi)有任何心絞痛癥狀，但解剖學(xué)顯示，多數(shù)SMI均發(fā)生嚴(yán)重的冠脈病變[8]。

SMI是最常見(jiàn)的冠心病表現(xiàn)。本病的發(fā)作使猝死或心肌梗死的發(fā)生率明顯增多，是冠心病預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[9]。因無(wú)癥狀，往往容易被患者及醫(yī)務(wù)人員所忽視，是發(fā)生心臟事件的高危人群，所以必需引起高度重視。

單硝酸異山梨酯使外周靜脈血管擴(kuò)張，通過(guò)減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷，減少心肌耗氧量；又通過(guò)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，側(cè)支循環(huán)增加，重新分布心肌血流改善心肌缺血區(qū)[10]，具有治療SMI的作用。

中醫(yī)學(xué)沒(méi)有SMI這樣的病名，它雖無(wú)明顯的胸痛癥狀，但大部分患者會(huì)出現(xiàn)胸悶不舒等癥狀，因而其辨病應(yīng)與“胸痹心痛”有相似之處，其病位以心為主，主要病機(jī)是心脈痹阻，血運(yùn)不暢所致。治宜益氣養(yǎng)心，活血復(fù)脈，定悸定神。鑒于這一點(diǎn)，作者認(rèn)為采用有活血化瘀、通脈止痛功效的穩(wěn)心顆粒，并配合西藥單硝酸異山梨酯膠囊，可改善本病心肌供血。

穩(wěn)心顆粒主要由三七、琥珀、黨參、黃精、甘松組成，具有活血化瘀，益氣養(yǎng)陰，定悸安神，寧心復(fù)脈等作用，三七行氣活血、化瘀定痛；黃精滋補(bǔ)陰血；黨參益氣活血化痰通絡(luò)，甘松理氣開(kāi)郁，益氣養(yǎng)陰活血化瘀。諸藥合用，共奏活血化瘀、培元通絡(luò)之功[11]。

現(xiàn)在藥理研究證明，穩(wěn)心顆粒能改善患者心肌缺血，增加冠狀動(dòng)脈血流量。方中三七活血化瘀，抑制血小板聚集；甘松有膜穩(wěn)定作用，抑制心肌細(xì)胞鈉通道和L-鈣通道，延長(zhǎng)心電位，打斷折返激動(dòng)作用，改善心肌缺血產(chǎn)生的異位興奮灶導(dǎo)致的心律失常，起到治療心律失常的作用；黨參降低全血黏度，抑制血小板聚集，有助于防止血栓形成，對(duì)二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集有明顯解聚和抑制作用；黃精助黨參增加冠狀動(dòng)脈流量，降低全血黏度、拮抗動(dòng)脈粥樣硬化；琥珀具有安神、鎮(zhèn)靜之功效[12-14]。向家培等[15-16]研究證明穩(wěn)心顆粒在動(dòng)物缺血性心肌病的模型中顯示能顯著降低脂質(zhì)過(guò)氧化物，減少心肌細(xì)胞釋放心肌酶，降低心肌缺血再灌注損傷的心律失常發(fā)生率，對(duì)動(dòng)物具有保護(hù)心肌及減輕心肌缺血壞死的作用。

本組資料顯示：痊愈率治療組（40.00%）與對(duì)照組（13.33%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；總有效率治療組（90.00%）與對(duì)照組（50.00%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組不良反應(yīng)比較，治療組顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示單硝酸異山梨酯聯(lián)合穩(wěn)心顆粒對(duì)老年SMI療效明顯優(yōu)于單純使用單硝酸異山梨酯。

綜上所述，單硝酸異山梨酯聯(lián)合穩(wěn)心顆粒能有效治療SMI，改善臨床癥狀及心電圖異常，無(wú)明顯不良反應(yīng)，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]顧菊康，小澤友紀(jì)雄，肖傳實(shí)，等.心電遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：13-15.

[2]張水定.中西醫(yī)結(jié)合治療靜息性心肌缺血36例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（16）：2015-2016.

[3]陳灝珠.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：273.

[4]楊海玲.老年不典型心絞痛46例分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2015，28（9）：116.

[5]邵靜，孫建霞，孫萌萌.老年冠心病無(wú)癥狀性心肌缺血治療效果觀察與研究[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，4（44）：19-20.

[6]張玉，高海青.心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)監(jiān)測(cè)無(wú)癥狀性心肌缺血患者的臨床體會(huì)[J].山東醫(yī)藥，2016，56（5）：35-36.

[7]顧周山.老年冠心病無(wú)癥狀性心肌缺血臨床治療體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（32）：7156-7157.

[8]張鳳艷.56例冠心病無(wú)癥狀性心肌缺血的治療觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（5）：97.

[9]張秀艷，孫明娟，張利環(huán).動(dòng)態(tài)心電圖診斷對(duì)無(wú)痛性心肌缺血的意義[J].中外健康文摘，2012，9（49）：67-68.

[10]趙麗萍.芪參益氣滴丸聯(lián)合單硝酸異山梨酯治療冠心病不穩(wěn)定性心絞痛80例[J].中醫(yī)研究，2014，27（1）：20-21.

[11]郭俊杰.穩(wěn)心顆粒治療缺血再灌注性心律失常療效觀察[J].光明中醫(yī)，2016，31（14）：1992-1993.

[12]劉江衛(wèi).老年缺血性心律失常應(yīng)用美托洛爾與穩(wěn)心顆粒治療的療效分析[J].中西醫(yī)結(jié)合研究，2016，8（4）：194-196.

[13]張璞玉.丹參川芎嗪聯(lián)合穩(wěn)心顆粒治療不穩(wěn)定型心絞痛合并心律失常療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2016，8（24）：39-40.

[14]王麗娜，王小芳.穩(wěn)心顆粒對(duì)永久性房顫患者血清炎癥因子的影響[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2016，43（19）：123-125.

[15]向家培，王賢恩，張復(fù)貴.穩(wěn)心顆粒對(duì)于心肌缺血性疾病大鼠模型的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管疾病雜志，2015，13（15）：1728-1729.

[16]周昌盛，孫小祥.中藥復(fù)方穩(wěn)心顆粒對(duì)家兔心肌缺血/再灌注損傷的影響[J].實(shí)用藥物與臨床，2015，18（8）：901-903.