高頻彩色多普勒超聲對上肢神經(jīng)疾病的診斷價值

楊 晴， 從貴蘭， 張玉群， 張 燕， 查月琴， 孫建娣

1. 中國人民解放軍第100醫(yī)院特診科，蘇州 215002 2. 蘇州大學附屬第一醫(yī)院超聲科，蘇州 215002 3. 蘇州大學附屬理想眼科醫(yī)院麻醉科，蘇州 215002

·短篇論著·

高頻彩色多普勒超聲對上肢神經(jīng)疾病的診斷價值

楊 晴1， 從貴蘭1， 張玉群1， 張 燕1， 查月琴2， 孫建娣3*

1. 中國人民解放軍第100醫(yī)院特診科，蘇州 215002 2. 蘇州大學附屬第一醫(yī)院超聲科，蘇州 215002 3. 蘇州大學附屬理想眼科醫(yī)院麻醉科，蘇州 215002

目的： 探討高頻彩色多普勒超聲診斷上肢神經(jīng)疾病的臨床價值。方法： 采用高頻彩色多普勒超聲對32例上肢神經(jīng)疾病患者進行診斷檢查，通過觀察上肢神經(jīng)的連續(xù)性、神經(jīng)外膜、神經(jīng)束和周圍組織，以及與神經(jīng)相關(guān)聯(lián)的腫塊及其相關(guān)性，確定神經(jīng)疾病的類型和部位，分析其聲像圖特征，并與健側(cè)進行對比。結(jié)果： 神經(jīng)鞘瘤患者14例，均為單發(fā)，圖像特征以橢圓形低回聲為主，界清，有包膜。神經(jīng)纖維瘤患者6例，其中5例單發(fā)，為低回聲，內(nèi)部回聲尚均，梭形為主，兩端與神經(jīng)相連；另1例多發(fā)，呈串珠狀。尺神經(jīng)炎患者3例，局部神經(jīng)增粗，回聲減低，橫斷面呈低回聲，“篩網(wǎng)狀”結(jié)構(gòu)消失，CDFI血流信號較豐富。外傷患者9例，局部神經(jīng)受壓、形態(tài)失常，且其周圍可見不規(guī)則異?；芈晠^(qū)。結(jié)論： 不同上肢神經(jīng)疾病的聲像圖各有其特征性表現(xiàn)，高頻彩色多普勒超聲可為臨床診治提供依據(jù)。

超聲檢查；神經(jīng)鞘瘤；神經(jīng)纖維瘤；上肢神經(jīng)疾病

神經(jīng)疾病在臨床工作中比較常見，如各種原因所致的神經(jīng)炎性反應(yīng)、神經(jīng)損傷、神經(jīng)源性腫瘤等。神經(jīng)源性腫瘤主要為神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤，常與神經(jīng)干密切相關(guān)，腫瘤包繞神經(jīng)或位于神經(jīng)上[1-2]。對周圍神經(jīng)疾病而言，直觀精準的診斷方法尤為重要。高頻彩色多普勒超聲檢查具有無創(chuàng)、對比明顯、高效等特點，但在周圍神經(jīng)疾病診斷方面的報道較少。

本研究通過分析32例經(jīng)臨床證實的上肢神經(jīng)疾病患者的超聲圖像特征，為更好地進行臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇解放軍第100醫(yī)院2012年2月至2015年2月收治的上肢神經(jīng)疾病患者32例，其中男性18例，女性14例；年齡為14～68歲，平均( 41±13.67)歲。其中20例經(jīng)手術(shù)病理證實為神經(jīng)源性腫瘤，病史2個月～20年，從無意發(fā)現(xiàn)到腫物漸大，開始均無癥狀，但到疾病后期大多數(shù)患者(2例除外)逐漸出現(xiàn)程度不等的痛、麻和觸之放射痛。另12例為臨床確診的神經(jīng)損傷患者，其中3例為尺神經(jīng)炎，9例為外傷保守治療后手功能未恢復者(3例為鈍器挫裂傷、5例為車禍致傷、1例為軍事訓練傷；受損神經(jīng)為正中神經(jīng)4例，尺神經(jīng)3例，橈神經(jīng)2例)。

1.2 儀器與方法1.2.1 使用儀器 使用GE E9、SIEMENS sequoia512和PHILIPS iu22等彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5～14 MHz，檢查條件設(shè)為肌肉骨骼，患者采取坐位或平臥位進行掃查。

1.2.2 掃查方法 臨床疑似上肢腫瘤患者掃查：首先觀察腫瘤部位、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及血流顯示，再觀察腫瘤周圍有無神經(jīng)存在以及兩者關(guān)系。如兩者相關(guān)聯(lián)，則關(guān)注兩者連接形式和位置關(guān)系。臨床疑似神經(jīng)損傷患者掃查：患肢和健肢沿神經(jīng)解剖走行采取同一水平對比檢查，觀察神經(jīng)的連續(xù)性、神經(jīng)外膜、神經(jīng)束及其周圍組織有無異?；芈暎涗洆p傷神經(jīng)及周圍組織的聲像圖特征。

2 結(jié) 果

2.1 上肢神經(jīng)損傷的聲像特征 神經(jīng)損傷患者中，3例尺神經(jīng)炎患者的神經(jīng)腫脹位于尺神經(jīng)溝平面上方，縱切面示局部神經(jīng)增粗且回聲減低，范圍為2～3 cm(圖1A)；橫斷示局部“篩網(wǎng)狀”結(jié)構(gòu)消失，彩色多普勒超聲檢查顯示其內(nèi)血流信號較豐富(圖1B)。另外9例為上肢神經(jīng)外傷患者，超聲示神經(jīng)形態(tài)失常，受增粗神經(jīng)壓迫處局部線性回聲消失，邊界模糊，其周圍可見與神經(jīng)、肌肉組織分界不清的低回聲或混合回聲(圖1C、1D)。

2.2 上肢神經(jīng)源性腫瘤的聲像特征 14例為神經(jīng)鞘瘤，均為單發(fā)，最大徑為1.1～5.3 cm，以橢圓型低回聲為主(占78.5%)，混合回聲(即低回聲內(nèi)間有無回聲)占21.5%；腫瘤多與血管平行(占57.1%)，界清且有包膜(圖1E)。另有6例為神經(jīng)纖維瘤；單發(fā)者5例，均為低回聲，內(nèi)部回聲尚均，呈梭形為主(占66.7%)，兩端與神經(jīng)相連，且逐漸變細呈尾狀(圖1F)，似神經(jīng)“進出”腫物；多發(fā)者1例，呈串珠狀，未見明顯腫塊與神經(jīng)相連。部分腫物內(nèi)部及周邊可見彩色血流信號。

圖1 多種上肢神經(jīng)疾病的聲像圖特征

A：尺神經(jīng)炎局部神經(jīng)增粗且回聲減低；B：尺神經(jīng)炎局部彩色血流豐富；C：尺神經(jīng)外傷縱切示形態(tài)失常(箭頭)；D：尺神經(jīng)外傷橫切示與周圍組織分界不清(箭頭)；E：肢體神經(jīng)鞘瘤，示腫瘤使神經(jīng)推向前方(箭頭所示)；F：尺神經(jīng)纖維瘤，示腫瘤兩端與神經(jīng)相連(箭頭所示)

3 討 論

神經(jīng)源性腫瘤好發(fā)于大神經(jīng)干，分為神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤。本研究中神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤的聲像圖特征有以下共同點：腫瘤與大神經(jīng)干相關(guān)，界清，內(nèi)部為低回聲以及后方回聲增強。而兩者在病理上有以下區(qū)別：神經(jīng)鞘瘤源于外周神經(jīng)鞘，有包膜，外科手術(shù)易完整切除腫瘤且不損傷神經(jīng)干；神經(jīng)纖維瘤源于神經(jīng)內(nèi)膜，無包膜，沿神經(jīng)走行在神經(jīng)中心間隙內(nèi)，呈浸潤生長，故引起神經(jīng)腫大，但神經(jīng)纖維不破壞，手術(shù)切除時會犧牲神經(jīng)干?；谝陨舷嗨萍安町?，術(shù)前區(qū)分神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤就顯得非常必要[3]。然而，彩超檢查中不易區(qū)分神經(jīng)鞘瘤的真包膜和神經(jīng)纖維瘤壓迫所形成的假包膜[4]。通過觀察腫瘤形態(tài)及與神經(jīng)的位置關(guān)系，有助于區(qū)分兩者：神經(jīng)鞘瘤呈橢圓形，偏心生長，且以壓迫神經(jīng)為主；神經(jīng)纖維瘤呈梭形，以腫瘤中心有神經(jīng)通過為主，兩端逐漸呈尾狀變細，代表腫物“進出”神經(jīng)纖維[4]。這一超聲表現(xiàn)與CT和MR圖像表現(xiàn)相同[5]。

尺神經(jīng)在肘部較為表淺且固定。屈肘時，鷹嘴和內(nèi)上髁的距離變寬，肘管后內(nèi)側(cè)筋膜尤其是弓狀韌帶被拉緊，且外側(cè)的尺側(cè)副韌帶向內(nèi)側(cè)凸出，肘管容積變小。因此，尺神經(jīng)隨肘關(guān)節(jié)屈伸運動而在肘管內(nèi)不斷牽拉、摩擦，導致尺神經(jīng)損傷和受壓[6]。本研究中3例尺神經(jīng)炎患者均為學生，可能因長期屈肘，神經(jīng)一直處于緊張狀態(tài)，加之肘部長時間與堅硬桌面摩擦，肘部神經(jīng)血供減少而致尺神經(jīng)損傷。尺神經(jīng)損傷的聲像圖表現(xiàn)為局部神經(jīng)增粗，回聲減低，神經(jīng)內(nèi)的帶狀強回聲(神經(jīng)束膜)消失。此類患者因先行保守治療，通過減少屈肘時間、定時適當活動肘關(guān)節(jié)以及肘下墊軟枕等改善神經(jīng)血供，促使神經(jīng)逐漸恢復正常[7-8]。

本研究中，9例外傷患者均為閉合傷，在基層醫(yī)院行保守治療后手部功能未恢復，超聲顯示其局部受傷處神經(jīng)受壓，周邊有低回聲或混合回聲，與神經(jīng)組織分界模糊。這可能因當時受到外界撞擊后，局部肌肉組織出血、腫脹，使骨、肌肉韌帶及筋膜等間隙受壓，導致周圍神經(jīng)卡壓，表現(xiàn)出相應(yīng)的神經(jīng)損傷癥候群[9]。

外傷中有1例患者為新兵，因軍事訓練投彈傷致肱骨中下段骨折合并橈神經(jīng)損傷。雖然軍事訓練致周圍神經(jīng)損傷率較低，但神經(jīng)損傷恢復慢，危害大。因此，要提高對訓練傷的認識，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少并發(fā)癥，降低致殘率。另外，本例還可能與新兵緊張等心理因素使關(guān)節(jié)肌肉運動不協(xié)調(diào)等有關(guān)。因此，還需做好預防訓練傷教育；并且訓練項目需安排合理，訓練開始應(yīng)先行預備適應(yīng)性活動，強調(diào)動作要領(lǐng)，消除不協(xié)調(diào)動作；另外，還應(yīng)合理安排訓練量，做到先易后難，循序漸進，避免單一動作持續(xù)時間過長。此外，一旦發(fā)生外傷(特別是閉合傷)后，要盡早行超聲檢查，盡早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷及周圍病變，盡早處理，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，高頻彩色多普勒超聲能對上肢神經(jīng)損傷的部位和損傷程度作出較為準確的判斷，顯示腫瘤與神經(jīng)相關(guān)是超聲診斷神經(jīng)源性腫瘤的重要征像。高頻彩色多普勒超聲檢查具有直觀、無創(chuàng)、費用低、操作簡單和可反復檢查等優(yōu)點，可為臨床診治提供影像學依據(jù)。

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[本文編輯] 葉 婷， 張藝鳴

Clinical diagnosis value of high frequency color Doppler ultrasound for upper limb nerve disease

YANG Qing1, CONG Gui-lan1, ZHANG Yu-qun1, ZHANG Yan1, ZHA Yue-qin2, SUN Jian-di3*

1. Department of Special Clinic, 100thHospital of People’s Liberation Army, Suzhou 215002, Jiangsu, China 2. Department of Ultrasonography, First Hospital affiliated to Soochow University, Suzhou 215002, Jiangsu, China 3. Department of Anesthesiology, Lixiang Eye Hospital of Suzhou University, Suzhou 215002, Jiangsu, China

Objective： To explore the clinical value of high frequency color Doppler ultrasound in the diagnosis of upper limb nerve disease. Methods： The inspection of 32 patients with upper limb nerve disease was performed by high frequency color Doppler ultrasound. Through observing the upper limb nerve continuity, epineurium, nerve bundle, surrounding tissues, the nerve-associated mass and their relevance, the type and location of neurological diseases were confirmed, and the ultrasonographic features were analyzed and compared with those of the healthy side. Results： Fourteen cases showed single schwannoma, whose image characteristics were priority to elliptic low echo, clear boundary, the envelope. Six cases showed neurofibromatosis; among them, 5 cases with single neurofibroma showing low echo, internal uniform, fusiform shape, and the ends connected with the nerves; other 1 case with multiple and beaded neurofibroma. Three cases showed ulnar neuritis with local nerve thickening, echo reduction, hypoechoic cross-section, "screen mesh shape" structure disappearing, and abundant blood flow signals on CDFI. Nine cases showed traumatic nerve injury, whose local nerve was compressed and morphologically abnormal, with irregular abnormal echo around region. Conclusions： The different upper limb nerve diseases have different characteristic ultrasonography, and high frequency color Doppler ultrasound may provide the preferred image basis for clinical diagnosis and treatment.

color Doppler ultrasonography; neurilemmoma; neurofibroma; upper limb nerve disease

2016-06-21 [接受日期] 2016-12-30

南京軍區(qū)面上項目(15MS032). Supported by General Program of Nanjing Military Region (15MS032).

楊 晴，副主任醫(yī)師. E-mail: Yangqing1121@live.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 0512-69359855, E-mail: jiandis32@126.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160693

R 445.1

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