血小板相對變化度與膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系

潘思夢， 劉玉靜， 賀黌裕， 鄭毅雋， 諸杜明， 羅 哲*， 居旻杰

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科, 上海 200032 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部, 上海 200032

·短篇論著·

血小板相對變化度與膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系

潘思夢1△， 劉玉靜2△， 賀黌裕1， 鄭毅雋1， 諸杜明1， 羅 哲1*， 居旻杰1

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科, 上海 200032 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部, 上海 200032

目的： 探討外周血血小板計數(shù)的變化度與膿毒癥患者病情及預(yù)后的關(guān)系。方法： 收集2015年3月至2016年6月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)收治的102例膿毒癥患者的相關(guān)臨床資料。比較血小板相對變化度高低患者相關(guān)臨床特征的差異，分析血小板相對變化度與病情嚴(yán)重程度及患者死亡率的關(guān)系。結(jié)果： 患者的血小板相對變化度與患者入ICU時的急性生理與慢性健康評分Ⅱ (r=-0.397,P<0.001)、膿毒癥相關(guān)性器官功能衰竭評分(r=-0.317,P=0.001) 評分負(fù)相關(guān)。多因素回歸分析顯示，血小板相對變化度是膿毒癥患者ICU死亡的獨(dú)立預(yù)測因素(OR=0.174, 95% CI 0.040～0.758,P=0.02)。結(jié)論： 膿毒癥患者外周血血小板計數(shù)的變化程度能較好地反映疾病嚴(yán)重程度，且與患者ICU死亡率密切相關(guān)。

膿毒癥; 血小板計數(shù); 相對變化度；死亡率

膿毒癥是感染和創(chuàng)傷等誘發(fā)的全身性劇烈炎癥反應(yīng)并引起組織器官繼發(fā)性損傷的臨床癥候群[1]。盡管目前對感染性疾病的管理有很大進(jìn)展，但膿毒癥仍然嚴(yán)重影響公眾健康[2]。重癥膿毒癥和膿毒癥性休克是危重患者最常見的死亡原因，致死率可達(dá)40%[3-4]。血小板減少通常發(fā)生于重癥膿毒癥患者。而血小板減少可使患者的免疫功能降低，導(dǎo)致感染加重與擴(kuò)散[5]。目前研究僅局限于血小板絕對計數(shù)與膿毒癥預(yù)后關(guān)系的研究[6-8]，而對血小板計數(shù)相對變化度與膿毒癥嚴(yán)重程度及預(yù)后關(guān)系的研究較少。因此，本研究對此進(jìn)行了探討，以期為膿毒癥的預(yù)后預(yù)測尋找新的敏感指標(biāo)，指導(dǎo)今后的臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3月至2016年6月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit, ICU)的膿毒癥患者102例。膿毒癥診斷符合2001美國危重病醫(yī)學(xué)會及歐洲重癥醫(yī)學(xué)會的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲、孕產(chǎn)婦、獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)、長期使用免疫抑制劑、既往有血小板減少相關(guān)病史的患者。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 分組與干預(yù) 計算血小板相對變化度，即第3天血小板計數(shù)-第1天血小板計數(shù))/第1天血小板計數(shù)。按相對變化度的中位值，將患者分為高變化組和低變化組。所有患者的治療均在ICU專科醫(yī)師的參與下，按照重癥醫(yī)學(xué)科的診療常規(guī)及膿毒癥治療臨床指南進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的年齡、性別、入ICU時的急性生理及慢性健康評分Ⅱ( acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)、序貫器官衰竭評估(sequential organ failure assessment, SOFA )評分、入ICU當(dāng)天及第3天的實驗室檢查數(shù)據(jù)(血小板計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)等)、是否機(jī)械通氣等資料。

2 結(jié) 果

2.1 患者的基本臨床資料 102例患者中，男性75例，女性27例；平均年齡為(68±1.4)歲。81例患者接受外科手術(shù)治療，21例患者接受內(nèi)科治療。82例患者在ICU治療期間接受機(jī)械通氣，平均通氣時間(6.8±1.7) d；另20例患者未行機(jī)械通氣。平均血小板相對變化度=-0.139，中位血小板相對變化度=-0.15。

2.2 兩組患者相關(guān)臨床資料比較 與血小板變化度高的患者相比，血小板變化度低的患者年齡較大、入ICU時APACHE Ⅱ評分較高、白細(xì)胞計數(shù)較低、氨基末端利鈉肽前體水平較高、ICU死亡率較高，住院時間、住ICU時間、機(jī)械通氣時間均較長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 血小板相對變化度高、低患者的基本臨床資料比較

2.3 血小板相對變化度與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系 血小板相對變化度與入ICU時APACHE Ⅱ(r=-0.397,P<0.001)及SOFA評分(r=-0.317，P=0.001)負(fù)相關(guān)(圖1)。

圖1 血小板相對變化度與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系

2.4 血小板相對變化度與ICU死亡率的關(guān)系

2.4.1 單因素分析結(jié)果 單因素Logistic回歸分析顯示，血小板相對變化度與ICU死亡率相關(guān)(OR=0.288, 95% CI 0.113～0.739,P=0.01)。而單計入ICU時的血小板計數(shù)時，未發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)與ICU死亡率有相關(guān)性。

2.4.2 多因素分析結(jié)果 多因素Logistic回歸分析顯示，血小板相對變化度(OR=0.174, 95% CI 0.040～0.758,P=0.02)與SOFA評分、是否手術(shù)治療、是否機(jī)械通氣為ICU死亡的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，而入ICU時的血小板計數(shù)則與ICU死亡率無關(guān)(表2)。

表2 ICU死亡率的多因素回歸分析

3 討 論

膿毒癥因其發(fā)病率高、致死率高，嚴(yán)重影響危重患者的預(yù)后，是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一[1]。膿毒癥患者的血小板減少通常發(fā)生于重癥膿毒癥患者；膿毒癥引起免疫反應(yīng)失調(diào)、內(nèi)皮細(xì)胞紊亂，進(jìn)而激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血小板活化及消耗增加[9-10]。而Vanderschueren等[11]研究發(fā)現(xiàn)而膿毒癥是ICU患者血小板減少的主要病因。

本研究發(fā)現(xiàn)，血小板相對變化度越低，即入ICU第3天的血小板計數(shù)較第1天降低越多，則患者的ICU死亡率越高，與研究[12]結(jié)論基本一致。研究[5]認(rèn)為，這可能與血小板減少后，患者免疫功能下降，導(dǎo)致感染的加重與擴(kuò)散有關(guān)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，血小板相對變化度與患者膿毒癥嚴(yán)重程度負(fù)相關(guān)，血小板相對變化度越低，患者入ICU時的APACHE Ⅱ評分、SOFA評分越高，即患者病情越重。而SOFA評分也是膿毒癥診斷和預(yù)后判斷的重要指標(biāo)[13]。

對于重癥膿毒癥患者，多種治療措施，如抗感染、血液凈化、體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)治療等，能降低血小板計數(shù)。因此，血小板相對變化度能反映病情和治療敏感性，從而能較好地預(yù)測預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者入ICU時血小板計數(shù)水平與其ICU死亡率無關(guān)，與研究[8]結(jié)果一致。也有研究[6-7]認(rèn)為，入ICU時血小板減少的程度與膿毒癥患者的預(yù)后相關(guān)。因此，我們認(rèn)為，動態(tài)分析血小板的變化對于指導(dǎo)膿毒癥病情及預(yù)后判斷可能更有意義。

綜上所述，本研究顯示，血小板相對變化度能反映膿毒癥患者病情，且與其死亡率相關(guān)。但是本研究為單中心回顧性研究，且樣本量偏小，存在選擇性偏倚。因此，本研究結(jié)論還有待進(jìn)一步的多中心大樣本研究來驗證。

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[本文編輯] 姬靜芳

Relationship between the relative variability of blood platelet count and the severity and prognosis of sepsis

PAN Si-meng1△, LIU Yu-jing2△, HE Hong-yu1, ZHENG Yi-jun1, ZHU Du-ming1, LUO Zhe1*, JU Min-jie1

1. Department of Critical Care Medicine, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China 2. Department of Nursing, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To evaluate the relationship between the relative variability of the platelet count in peripheral blood and the severity and prognosis of sepsis patients. Methods： Clinical data of 102 sepsis patients admitted to the Department of Critical Care Medicine (ICU), Zhongshan Hospital, Fudan University from March 2015 to June 2016 were collected. The clinical characteristics of patients with high and low platelet relative variability were compared. The relationship between the relative variability of blood platelet count and the severity of disease and mortality were analyzed. Results： The relative variability of the platelet count was negatively associated with the SOFA (Spearmanr=-0.317,P=0.001) and APACHE Ⅱ (Spearmanr=-0.397,P<0.001) scores upon admission into ICU. Multivariate regression analysis showed that the relative variability of platelet count was an independent predictor of ICU mortality in sepsis patients (OR=0.174, 95% CI 0.040-0.758,P=0.02). Conclusions： The relative variability of platelet count in sepsis patients can reflect the severity of the disease and predict the ICU mortality of these patients.

sepsis; blood platelet count; relative variability; mortality

2016-10-24 [接受日期] 2016-11-07

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院人才培養(yǎng)計劃-優(yōu)秀青年計劃(2015ZSYXQN29). Supported by the Grant for the Outstanding Young from Zhongshan Hospital, Fudan University(2015ZSYXQN29).

潘思夢, 住院醫(yī)師. E-mail: pan.simeng@zs-hospital.sh.cn; 劉玉靜, 護(hù)師. E-mail: liu.yujing@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160978

R 364.5

A

△共同第一作者(Co-first authors).

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990-3659, E-mail: luo.zhe@zs-hospital.sh.cn