切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于脛腓骨中下段粉碎性骨折的效果探析

呂游+袁媛+杜偉+王宏家

[摘要] 目的 探析切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于脛腓骨中下段粉碎性骨折的效果。方法 方便選取該院2012年9月—2015年2月確診并收治的98例脛腓骨中下段粉碎性骨折患者以就診序號(hào)隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組49例。研究組實(shí)施切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。對(duì)照組實(shí)施交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、療效、術(shù)后并發(fā)癥。 結(jié)果 研究組手術(shù)時(shí)間顯著低于對(duì)照組（P<0.05），兩組術(shù)中出血量、正常負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組優(yōu)良率95.92%，與對(duì)照組91.84%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率14.29%顯著低于對(duì)照組48.98%（P<0.05）。結(jié)論 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于脛腓骨中下段粉碎性骨折與交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)相比療效及外科創(chuàng)傷相當(dāng)，均可促進(jìn)骨折良好恢復(fù)，但切開(kāi)復(fù)位鎖定板內(nèi)固定術(shù)手術(shù)更為便捷，術(shù)后并發(fā)癥少。

[關(guān)鍵詞] 脛腓骨粉碎性骨折；切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)；交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）02（c）-0090-03

Study on Effect of Open Reduction and Internal Fixation in the Comminuted Fractures of Tibiofibulas Middle and Inferior Segment

LYU You1， YUAN Yuan2， DU Wei1， WANG Hong-jia1

1.Department of Orthopedics， General Hospital of Jihua Group Co.Ltd， Jilin， Jilin Province， 132021 China；2.Department of Burn， General Hospital of Jihua Group Co.Ltd， Jilin， Jilin Province， 132021 China

[Abstract] Objective To discuss the effect of Open reduction and internal fixation in the comminuted fractures of tibiofibulas middle and inferior segment. Methods 98 cases of patients with comminuted fractures of tibiofibulas middle and inferior segment admitted and treated in our hospital from September 2012 to February 2015 were convenient selected and randomly divided into two groups with 49 cases in each， the research group adopted the Open reduction and internal fixation， while the control group adopted the interlocking intramedullary nail fixation， and the operation time， intraoperative bleeding amount， total loading time， fracture healing time， curative effect and postoperative complications were compared between the two groups. Results The operation time in the research group was obviously lower than that in the control group，（P<0.05）， the differences in the intraoperative bleeding amount， normal loading time and fracture healing time between the two groups had no statistical significance，（P>0.05）， and the difference in the excellent and good rate between the research group and the control group had statistical significance，（95.92% vs 91.48%）（P>0.05）， and the incidence rate of complications in the research group was obviously lower than that in the control group， （14.29% vs 48.98%），（P<0.05）. Conclusion The curative effect and the surgical wound of pen reduction and internal fixation in the comminuted fractures of tibiofibulas middle and inferior segment is equivalent to that of interlocking intramedullary nail fixation， and both of them can promote the good recovery， but the former is simple with fewer postoperative complications.

[Key words] Comminuted fractures of tibiofibulas； Open reduction and internal fixation； Interlocking intramedullary nail fixation

在臨床上，脛腓骨骨折其發(fā)病率極高，而本病多系遭受外力打擊所致，最為顯著的即為交通事故傷，其帶來(lái)的巨大沖擊力很容易造成粉碎性骨折[1-2]。此類患者其血管及軟組織損傷嚴(yán)重，骨折復(fù)位難度極高，且內(nèi)固定穩(wěn)定性保障難度大，因而若是不能給予科學(xué)有效的治療，患者骨折愈合質(zhì)量多不理想。該院近年來(lái)開(kāi)展了脛腓骨中下段粉碎性骨折的術(shù)式研究，方便選取2012年9月—2015年2月確診并收治的98例脛腓骨中下段粉碎性骨折患者為研究對(duì)象，為此類患者采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)比傳統(tǒng)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入患者群體均系方便選取該院確診并收治的98例脛腓骨中下段粉碎性骨折患者。所有患者均經(jīng)由X線檢查確診，同時(shí)排除合并嚴(yán)重顱腦損傷、合并臟器功能衰竭、嚴(yán)重出血、嚴(yán)重感染、非新鮮骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、既往下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙等不適宜納入研究的情況。將全部患者以就診序號(hào)隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組49例。研究組男27例、女22例。年齡18～70歲，平均（42.5±16.3）歲。按照致傷因素劃分，41例系交通事故傷、8例系高處墜落傷。按照骨折AO分型劃分，38例系B型、11例系C型。對(duì)照組男24例、女25例。年齡20～73歲，平均（43.8±15.1）歲。按照致傷因素劃分，39例系交通事故傷、9例系高處墜落傷、1例系摔跌傷。按照骨折AO分型[3]劃分，35例系B型、14例系C型。兩組性別、年齡、致傷因素、骨折分型等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），因而具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 研究組 該組實(shí)施切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。全部患者實(shí)施硬膜外麻醉。取小腿外側(cè)骨折處作以縱向切口，而后實(shí)施細(xì)致全面的清創(chuàng)，將骨折斷面雜質(zhì)及骨碎片等以刀片或小刮匙細(xì)致清理干凈，并將游離的骨碎片一并清楚。若是與周圍組織聯(lián)系密切的小骨片則應(yīng)保留復(fù)位?；蜢o吸復(fù)合麻醉下進(jìn)行手術(shù)。治療1 組行微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板術(shù)。首先將傷口清創(chuàng)，注意徹底清創(chuàng)，骨折斷面污染物及碎骨片用刀片及刮匙清理，游離小骨片清除，與周圍組織有聯(lián)系的小骨片予以保留，并給予復(fù)位。遴選規(guī)格適宜的鋼板首先固定腓骨，而后C臂監(jiān)視下復(fù)位脛骨后以加壓鎖定鋼板固定脛骨，以克氏針臨時(shí)固定。而后在鋼板遠(yuǎn)近端皮膚投影處分別實(shí)施3 cm長(zhǎng)切口，以骨膜剝離器兩段切口下創(chuàng)建皮下通道，而后插入鋼板至最佳內(nèi)固定位置，以螺釘將鋼板固定于骨中央位置處，而后于鋼板兩端分別實(shí)施鉆孔，將固定螺釘擰入，完成鋼板的整體橋型固定，而后拔除克氏針。最后以C臂檢查確定復(fù)位完善后即可逐層縫合。

1.2.2 對(duì)照組 該組實(shí)施交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。全部患者采取硬膜外麻醉。而后使其呈仰臥位并患肢膝關(guān)節(jié)屈膝90°，取髕韌帶正中處實(shí)施3 cm縱向切口，切開(kāi)髕韌帶后以脛骨前緣斜坡定位為起點(diǎn)開(kāi)始擴(kuò)髓，擴(kuò)髓直徑以8 mm作為起始參數(shù)，增擴(kuò)1 mm/次，完成擴(kuò)髓后取直頭導(dǎo)針進(jìn)行定位，將髓內(nèi)釘沿導(dǎo)針插入向打入髓腔內(nèi)部，而后在C臂監(jiān)視下以瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)分別置入近端及遠(yuǎn)端鎖釘，最后C臂確認(rèn)復(fù)位良好后即可進(jìn)行縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)及恢復(fù)情況 對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。

1.3.2 療效判定 隨訪12個(gè)月，采用Johner-Wruhs 評(píng)分系統(tǒng)[4]評(píng)估兩組療效。優(yōu)：骨折臨床愈合，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，可正常力量對(duì)抗，脛骨未發(fā)生成角畸形，短縮幅度低于5 mm，膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)不受影響，正常步態(tài)，無(wú)疼痛及其他并發(fā)癥。良：骨折臨床愈合，脛骨成角畸形低于5°，短縮幅度5～10 mm、旋轉(zhuǎn)10～20°，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度不低于正常的75%、力量對(duì)抗難以完成，步態(tài)正常，偶發(fā)疼痛，無(wú)其他并發(fā)癥。可：骨折臨床愈合，脛骨成角畸形10～20°，短縮幅度10～20 mm、旋轉(zhuǎn)10～20°，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度不低于正常的50%、力量對(duì)抗難以完成，步態(tài)跛行，偶發(fā)疼痛，合并血管及神經(jīng)損傷并發(fā)癥。差：骨折延遲愈合或骨不連，脛骨成角畸形超過(guò)20°，短縮超過(guò)20 mm、旋轉(zhuǎn)超過(guò)20°，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度低于正常的50%，步態(tài)顯著跛行，疼痛、感染明顯，合并血管及神經(jīng)損傷并發(fā)癥。對(duì)比兩組優(yōu)良率。

1.3.3 并發(fā)癥 隨訪6個(gè)月，對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及恢復(fù)情況對(duì)比

研究組手術(shù)時(shí)間顯著低于對(duì)照組（P<0.05），兩組術(shù)中出血量、正常負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組骨折療效對(duì)比

研究組優(yōu)良率95.92%，與對(duì)照組91.84%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

對(duì)照組1例感染、3人延遲愈合、2例畸形愈合、18例關(guān)節(jié)疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率為48.98%；研究組1例創(chuàng)口感染、2例延遲愈合、4例關(guān)節(jié)疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%。研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（χ2=13.64，P=0.00 <0.05）。

3 討論

在臨床上，脛腓骨中下段遭受骨折破壞后其局部血運(yùn)重建緩慢，且周圍組織破壞程度較大，若是不能得到科學(xué)的救治，其愈合非常困難，且愈合質(zhì)量不理想[5-6]。當(dāng)前長(zhǎng)骨干骨折最廣泛的術(shù)式為交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，該術(shù)式以軸心固定為其特色力學(xué)特點(diǎn)，能夠穩(wěn)定控制骨折灶的旋轉(zhuǎn)或短縮。

同時(shí)該術(shù)式必須實(shí)施擴(kuò)髓，這極大地破壞了骨折灶周邊的血液循環(huán)，并未降低出血量，同時(shí)還破壞了骨質(zhì)，不但創(chuàng)傷顯著，且術(shù)髓內(nèi)釘會(huì)對(duì)髕韌帶造成刺激[7]，患者屈膝時(shí)疼痛顯著，故其術(shù)后并發(fā)癥較大。而由于該術(shù)式對(duì)醫(yī)師技術(shù)含量要求較高，故若手術(shù)整體質(zhì)量不高，患者術(shù)后延遲愈合或畸形愈合的風(fēng)險(xiǎn)也較大。

切開(kāi)復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定是脛腓骨中下段粉碎性骨折的另一常用術(shù)式。該術(shù)式雖然切口大，肉眼可見(jiàn)出血量顯著，然而該術(shù)式卻能夠在實(shí)現(xiàn)對(duì)脛腓骨進(jìn)行鋼板加壓固定后以螺釘將鋼板牢固固定，使固定后的骨折灶能夠保持長(zhǎng)期的穩(wěn)定，同時(shí)，鎖定加壓鋼板在保障穩(wěn)定的內(nèi)固定效果同時(shí)，還極大減少了鋼板本身與骨皮質(zhì)的接觸面積，防止骨皮質(zhì)因受壓而血液循環(huán)受阻，這對(duì)骨折后維持正常的血液循環(huán)極為重要，可有效地保障骨折的一期愈合。然而，由于該術(shù)式對(duì)正常組織的破壞仍然顯著，因此不免會(huì)造成一定程度的并發(fā)癥。

該次研究中，研究組手術(shù)時(shí)間顯著低于對(duì)照組，兩組術(shù)中出血量、正常負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組療效優(yōu)良率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于脛腓骨中下段粉碎性骨折與交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)相比療效及外科創(chuàng)傷相當(dāng)，均可促進(jìn)骨折良好恢復(fù)，但切開(kāi)復(fù)位鎖定板內(nèi)固定術(shù)手術(shù)更為便捷，極大地減少了術(shù)后并發(fā)癥。時(shí)召洋等[8]也曾開(kāi)展了脛腓骨下段粉碎性骨折應(yīng)用切開(kāi)復(fù)位鎖定板內(nèi)固定的研究，其臨床優(yōu)良率為97.10%；戴淑濤[9]曾開(kāi)展的脛腓骨下段粉碎性骨折同類研究中其優(yōu)良率達(dá)95.60%，這與該次報(bào)道基本一致。

綜上所述，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于脛腓骨中下段粉碎性骨折具有顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2016-11-25）