公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革策略的思考

曹陽++陳潔

摘 要：[目的]公立醫(yī)院改革是中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制建設(shè)中的重要環(huán)節(jié)，本文旨在探究如何完善現(xiàn)有的公立醫(yī)院改革制度中取消藥品加成與醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整兩項措施，促進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性。[方法]經(jīng)實地調(diào)研分析目前江蘇省城市公立醫(yī)院改革的問題，結(jié)合相關(guān)國內(nèi)外的實踐經(jīng)驗，提出相應(yīng)的建議。[結(jié)論]我國應(yīng)結(jié)合已經(jīng)實施醫(yī)藥價格改革的地區(qū)的實施情況來完善改革的制度，建立科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整制度，進一步規(guī)范醫(yī)藥價格體系。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；醫(yī)藥價格；醫(yī)療改革

中圖分類號：D9

文獻標識碼：A

doi：10.19311/j.cnki.16723198.2017.14.067

1 引言

從2015年10月31日開始，江蘇省所有城市公立醫(yī)院（包括三甲醫(yī)院）全面推行醫(yī)藥價格改革，具體內(nèi)容包括不再實行藥品加成、重新制定醫(yī)療服務(wù)價格、調(diào)整政府在財政上的投入、調(diào)整醫(yī)保支付方式、改革藥品集中采購模式、制定出符合醫(yī)療改革要求的編制和人事薪酬制度、加強醫(yī)院監(jiān)督和考核以及強化醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為管理等八個方面。醫(yī)藥價格改革的全面推行，目的在于使公立醫(yī)院回歸其公益性，有效控制醫(yī)藥費用的不合理增長。

公立醫(yī)院醫(yī)藥價格包括兩方面，一是指醫(yī)院以及醫(yī)務(wù)人員運用各種醫(yī)療衛(wèi)生資源和技術(shù)手段，根據(jù)患者的實際情況有計劃，有目的地提供檢查，疾病診療、手術(shù)，以及術(shù)后護理和用藥等服務(wù)的價格，二是由醫(yī)生開出處方，患者在醫(yī)院藥房購買的藥品的價格。兩者并稱為醫(yī)藥價格。本文通過分析目前醫(yī)藥價格改革措施中取消藥品加成和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格兩項措施的實施現(xiàn)狀，對我國城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革策略提出建議。

2 研究方法及資料來源

公立醫(yī)院改革的最終目的，是為了切實滿足人民群眾的就醫(yī)需求，通過調(diào)整和改進目前現(xiàn)有醫(yī)療政策，更好地服務(wù)于患者。及時了解就醫(yī)市民對于改革的反饋可以更好的推進改革，由此，此次調(diào)研選取了南京鼓樓醫(yī)院，江蘇省人民醫(yī)院以及江蘇省中醫(yī)院三家三甲城市公立醫(yī)院作為調(diào)研地點，對前來問診的病人及其家屬進行隨機調(diào)查?；厥沼行д{(diào)查問卷共100份，并與其中部分受訪者進行了深度訪談。此次調(diào)研主要圍繞此次江蘇省城市公立醫(yī)院改革中取消藥品加成與調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格兩項措施，了解市民目前的就醫(yī)情況及對于改革后醫(yī)藥價格的滿意程度。根據(jù)調(diào)查問卷的結(jié)果，分析目前醫(yī)藥改革的效果以及患者在就醫(yī)時真實的需求。

調(diào)查中男女比例較為均衡，男性市民共52人，女性市民48人。年齡主要集中在40至59歲，其次為60歲以上的市民，占22%。大部分參與此次調(diào)查的市民都購買了醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險總數(shù)占到86%?；厩闆r如下圖。本文對回收的有效調(diào)查問卷進行統(tǒng)計學(xué)分析，并對訪談結(jié)果進行整理，歸類，由此對目前江蘇省城市公立醫(yī)院改革的實施情況做出評價，分析目前亟待解決的問題，以及討論如何能夠更好的推進改革工作的開展。

3 研究結(jié)果

3.1 就醫(yī)流向的改變加重“看病難”，診療服務(wù)滿意度較低

隨著公立醫(yī)院取消藥品加成措施的推進，就醫(yī)患者存在從基層醫(yī)院上涌的現(xiàn)象。實地調(diào)研中有部分患者表示，在醫(yī)院開藥比在藥房買藥更加實惠，調(diào)查結(jié)果中，只有28%的患者表示藥品價格較高。接受調(diào)查的市民中有64%的人表示在生病時會選擇公立醫(yī)院進行就醫(yī)，其中大部分都購買了醫(yī)療保險。同時，在被問到目前公立醫(yī)院存在的主要問題時，有84%的市民認為是在醫(yī)院排隊的時間過長，就醫(yī)患者太多（見表1）。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，目前患者對公立醫(yī)院服務(wù)的滿意度僅有28%，還有38%患者表示對目前的診療服務(wù)質(zhì)量不太滿意。由此可見，藥品價格的降低在一定程度上緩解了患者在藥品支出上的負擔(dān)，但與此同時也加重了公立醫(yī)院超負荷運營的情況，導(dǎo)致患者對醫(yī)院服務(wù)的滿意度較低，不利于良好醫(yī)患關(guān)系的建立。

3.2 設(shè)定藥占比標準，醫(yī)生存在增加檢查項目的行為

為了降低醫(yī)院藥品成本的支出，許多公立醫(yī)院都將藥占比和門診處方金額作為考核的項目，不僅將其與當(dāng)月績效獎金聯(lián)系起來，還要對照醫(yī)院的目標值，對科室或者醫(yī)生超過部分按比例進行扣除。于是，臨床科室的醫(yī)生將會十分注重藥占比，甚至將此作為第一考慮因素。但為了保證醫(yī)療服務(wù)的總收入，有的醫(yī)生可能會增加醫(yī)療服務(wù)檢查項目，而不從檢查的必要性和患者的經(jīng)濟性上全面的考慮。在此次調(diào)查中，有48%的患者感覺在以往的就醫(yī)過程中醫(yī)生存在開大處方（見表1）、使用高價藥和增加不必要的檢查項目的行為。但由于信息的高度不對稱，醫(yī)生與患者之間很難形成有效的監(jiān)督制約機制。

3.3 總體診療費用沒有明顯下降

實行藥品零差率政策之后，藥費的增長得到了一定程度的控制，但依然無法有效遏制總體的醫(yī)療費用上漲的趨勢。目前醫(yī)療費用仍然是市民生活中較重的負擔(dān)之一。在此次調(diào)查結(jié)果中，只有34%的患者認為當(dāng)前能夠負擔(dān)自己的醫(yī)療費用，其中大部分都購買了醫(yī)療保險，在這部分人的醫(yī)療費用支出中，有50%到70%不等的費用是能夠得到報銷的，實際支出的費用相對而言能夠負擔(dān)。還有將近三分之二的人認為當(dāng)前的醫(yī)療負擔(dān)較重，對自己的生活質(zhì)量有一定的影響，其中也包含了已購買醫(yī)療保險的患者，但是仍然感覺醫(yī)療負擔(dān)較重。在對城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革的實施效果進行調(diào)查時，雖然有接近40%的患者認為藥占比有所下降，但只有10%的被調(diào)查者表示醫(yī)療費用有所降低，可見單一的控制藥品費用并不能夠完全達到醫(yī)藥價格改革的效果。

3.4 醫(yī)療服務(wù)價格缺乏層次

醫(yī)療服務(wù)可以按照不同的標準分為很多類型，它們的成本計算方式也不盡相同，但是現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)價格差距較小，存在“一刀切”的現(xiàn)象，醫(yī)療服務(wù)價格缺乏層次。主要體現(xiàn)在以下兩個方面：第一，不同級別的醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格的差距較小。隨著我國醫(yī)保制度的不斷完善，人們更加愿意去設(shè)備更加先進，服務(wù)更加完善的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，也就是以上提到的就醫(yī)流向改變的現(xiàn)象。這使得大醫(yī)院的運營處于超負荷狀態(tài)，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的就診率不足。

第二，不同消費層次醫(yī)療服務(wù)價格差距不明顯。居民的消費結(jié)構(gòu)根據(jù)個人的消費習(xí)慣和水平可以分為底層，中層，亞高層，高層四個類型。消費層次也不盡相同，目前江蘇省政府統(tǒng)一定價的模式很難滿足這一需求。在調(diào)研中有部分患者表示，雖然在大醫(yī)院需要耗費很長的時間排隊，但是由于他們更加信任公立醫(yī)院（三甲醫(yī)院）的治療效果和質(zhì)量，加上目前醫(yī)療服務(wù)價格相差很小，大部分患者更加愿意選擇到鼓樓醫(yī)院、省人民醫(yī)院等三甲醫(yī)院進行治療。

4 對策與建議

城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革并不是一個獨立的政策，它的順利實施需要各項措施的配合。改革的成敗關(guān)鍵在于能否給患者帶來切身利益的增加，能否得到公眾的認可。調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格是取消藥品加成之后對公立醫(yī)院重要的補償措施之一，兩項措施的協(xié)調(diào)應(yīng)該更加科學(xué)合理化，才能推進公立醫(yī)院改革工作順利開展。因此，通過整合調(diào)研中反映出的問題以及所獲取的建議，本文對城市公立醫(yī)院的改革提出一些參考建議。

4.1 增加政府投入，落實對公立醫(yī)院的補償

衛(wèi)生總費用占本國總GDP的百分比可以在一定程度上反映一個國家對社會醫(yī)療服務(wù)的投入水平，國際上通行的基本要求是衛(wèi)生費用占該國的GDP比重不低于百分之五。從我國2009年開始推行公立醫(yī)院改革以來，在衛(wèi)生事業(yè)的投入上有了一定比例的提高。即使如此，在調(diào)研的訪談過程中，仍然有許多地方醫(yī)院管理人員表示，醫(yī)院運行存在資金問題。因此，政府應(yīng)進一步加大對公立醫(yī)院的財政投入，通過優(yōu)化公立醫(yī)院的財政補貼提高醫(yī)院的成本效率，緩解取消藥品加成之后所帶來的醫(yī)院運行成本問題。

4.2 大力推行分級診療機制，合理配置醫(yī)療資源

在就醫(yī)需求不斷增加的今天，傳統(tǒng)的就醫(yī)模式已經(jīng)不能滿足公眾的需求，并且大大降低了醫(yī)療資源的使用效率。我國應(yīng)借鑒歐美國家的分級診療模式，根據(jù)公共衛(wèi)生資源的實際情況以及居民的基本醫(yī)療需求，確立公立醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模，整合資源，合理分配醫(yī)療服務(wù)體系。居民看病先到附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行治療，如果有需要的話，再根據(jù)實際情況進行轉(zhuǎn)院。同時，發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)聯(lián)體）的資源共享作用，縮小地區(qū)之間醫(yī)療服務(wù)水平的差異。

4.3 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格的制定標準

江蘇省目前正在使用的醫(yī)療服務(wù)價格是以《江蘇省醫(yī)療服務(wù)項目價格手冊》為依據(jù)。這本價格手冊是根據(jù)2001年的成本測算出來的，距今時間已經(jīng)十分久遠。隨著醫(yī)療改革的推進，對于醫(yī)療服務(wù)價格的設(shè)定也應(yīng)作出相應(yīng)的調(diào)整，在日本，國內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)的價格均統(tǒng)一制定，以點數(shù)的形式表現(xiàn)（10日元/點）。即醫(yī)療保險認定的醫(yī)療機構(gòu)的收費基準，必須按照中央社會保險醫(yī)療協(xié)議的診療報酬基準，以診療過程中難易程度作為評點的標準，制定成“診療報酬點數(shù)表”。對照點數(shù)表進行計算，每點分值為十日元。收費標準中詳細規(guī)定了每一項治療措施所收取的“點數(shù)”，最后患者在結(jié)算醫(yī)療費用時，按照累積的點數(shù)進行付費。在醫(yī)療價格制定之后，日本政府還會對其進行兩年一次的調(diào)整，保證現(xiàn)行的醫(yī)藥價格標準能夠與日本的經(jīng)濟情況以及醫(yī)療機構(gòu)的運營情況相適應(yīng)。診療報酬制度極大的控制了亂收費的行為，我國在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格時同樣可以參照這種形式，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格的制定。

4.4 進一步規(guī)范、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格體系，分級別制定醫(yī)療服務(wù)價格

本輪公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革僅僅依據(jù)取消藥品加成的損失額度來測算醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的幅度，也就是用醫(yī)療服務(wù)價格的上漲來彌補藥品價格下降帶來的損失。未與實際醫(yī)療服務(wù)價格的勞動價值相聯(lián)系，調(diào)整的方式過于單一。今后政府在進行醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的過程中，可以適當(dāng)引入市場競爭機制，對醫(yī)院和醫(yī)生的服務(wù)進行評價分級，按照服務(wù)級別制定指導(dǎo)價格。其目的是科學(xué)合理的對醫(yī)療服務(wù)進行定價，同時達到引導(dǎo)病患根據(jù)自身實際情況選擇醫(yī)院和醫(yī)生，達到分流病人的目的。

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