藥物強(qiáng)化心率控制治療慢性心力衰竭療效觀察

黃 嵩，陳 暢

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科一區(qū)，廣東汕頭 515041）

藥物強(qiáng)化心率控制治療慢性心力衰竭療效觀察

黃 嵩，陳 暢

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科一區(qū)，廣東汕頭 515041）

目的:探討強(qiáng)化心率控制指導(dǎo)藥物治療慢性心力衰竭（CHF）的臨床效果。方法：150例CHF患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各75例。對(duì)照組患者給予常規(guī)藥物治療，治療組在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上采用酒石酸美托洛爾控制患者的靜息心率，以50-60次/min為目標(biāo)心率指導(dǎo)藥物治療。兩組均治療12個(gè)月后評(píng)價(jià)療效，并觀察心率、左心室心肌質(zhì)量（LVMV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室后壁收縮期增厚率（△T%）和不良反應(yīng)等指標(biāo)。結(jié)果：治療12個(gè)月后，治療組總有效率為94.7%（71/75），明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后，兩組患者的心率明顯降低，且治療組患者治療后的心率明顯低于對(duì)照組治療后（P＜0.05）；兩組患者治療后的LVMV、LVEF、△T%均較治療前明顯改善，并且治療組治療后的改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（6.7% vs 4.0%，P＞0.05）。結(jié)論：在治療CHF時(shí)強(qiáng)化心率控制可明顯提高CHF的治療效果及改善CHF患者的心臟功能。

慢性心力衰竭；靜息心率；β受體阻滯劑

慢性心力衰竭（CHF）是在已經(jīng)具有慢性心臟疾病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變導(dǎo)致心臟充盈和射血能力受到損害的綜合征，是大多數(shù)心血管疾病的終末階段。CHF可致體循環(huán)或肺循環(huán)淤血，主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力及雙下肢水腫等，且隨著人口老齡化的加重，發(fā)病率逐年升高[1]。臨床上治療CHF的主要手段為強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管，但并不能延緩疾病的進(jìn)展。近年有研究發(fā)現(xiàn)，控制心率可有效降低CHF患者死亡率，延緩心室重構(gòu)，明顯提高患者的生存質(zhì)量[2]。為此，本研究探討了強(qiáng)化心率控制指導(dǎo)藥物治療CHF的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中國(guó)心力衰竭診斷治療指南2014》[3]中CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①病史：具有冠心病、高血壓、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病等基礎(chǔ)心臟病病史。②具有肺淤血和體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，如不同程度的呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰、雙下肢凹陷性水腫、頸靜脈怒張、肝大等。③輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：BNP＞125pg/ml，心肌酶5項(xiàng)出現(xiàn)不同程度的陽(yáng)性指標(biāo)；心臟彩超:左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%為收縮期心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；胸片：心影改變呈靴形或梨形；心電圖：提示陳舊性心肌梗死、心肌缺血等；依據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]，確定心功能為Ⅲ-Ⅳ級(jí)。④簽署治療知情同意書，并能堅(jiān)持隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者伴有嚴(yán)重肝腎功能衰竭，血壓≤90/ 60mmHg，心率＜50次/min；②Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯或植入心臟起搏器者；③有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病并影響心率的患者，如甲亢、哮喘、自身免疫性疾病、重癥貧血等。

共納入2013年5月-2015年5月在我院就診的CHF患者150例，其中男97例、女53例，年齡60-80歲，平均（63.1±5.7）歲?；颊唠S機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各75例，兩組患者一般基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1：

表1 治療組與對(duì)照組基礎(chǔ)資料比較（n=75）

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：僅進(jìn)行常規(guī)藥物治療，主要包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、利尿劑、地高辛、血管活性藥物、螺內(nèi)酯等。

1.2.2 治療組：在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化控制患者的靜息心率，以50-60次/min為目標(biāo)心率指導(dǎo)藥物治療。每日至少服用酒石酸美托洛爾6.25mg，2次/d，根據(jù)病情逐漸增加劑量。若在治療過程中出現(xiàn)心力衰竭癥狀加重等病情惡化的表現(xiàn)，退回上一劑量或停藥，待病情穩(wěn)定后，重新加量。并在治療過程中及時(shí)處理低血壓等不良反應(yīng)。兩組均治療12個(gè)月后評(píng)價(jià)療效等指標(biāo)。

1.3 療效指標(biāo) 通過心臟彩超比較治療前及治療12個(gè)月后的心率、NYHA分級(jí)、臨床表現(xiàn)、左心室心肌質(zhì)量（LVMV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和左心室后壁收縮期增厚率（△T%）、不良反應(yīng)。

療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效，心力衰竭的癥狀和體征明顯減輕，心功能改善2級(jí)；有效，心力衰竭的癥狀和體征減輕，心功能改善1級(jí)；無效，心力衰竭的癥狀和體征無明顯改善，甚至加重或死亡。顯效+有效計(jì)算總有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示、采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示、采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后心率比較 治療前兩組患者心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組的心率均明顯低于治療前（P＜0.05）；并且，治療后治療組的心率明顯低于對(duì)照組治療后（P＜0.05）。見表2：

表2 兩組患者治療前后的心率、LVMV、LVEF、△T%（±s，n=75）

表2 兩組患者治療前后的心率、LVMV、LVEF、△T%（±s，n=75）

與本組治療前比較：aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較：bP＜0.05

組別 心率(次/min) LVMV(g) LVEF(%) △T%(%)治療組 治療前 80.7±12.3 364.7±48.1 40.1±4.9 28.3±4.2治療后 69.9±4.9ab 330.7±38.9ab 48.3±5.1ab 33.9±7.3ab對(duì)照組 治療前 81.2±10.6 358.0±37.9 37.2±5.1 28.9±4.8治療后 75.9±6.3a 345.6±38.7a 43.9±4.9a 32.5±6.3a

2.2 兩組的治療總有效率 治療組的總有效率明顯高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3：

表3 兩組患者治療總有效率比較（n=75）

2.3 兩組治療前后LVMV、LVEF、△T%比較 兩組治療前LVMV、LVEF、△T%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組的LVMV明顯低于治療前，LVEF、△T%明顯高于治療前（P＜0.05）；并且，治療組治療后LVMV、LVEF、△T%的改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組治療后（P＜0.05）。見表2。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 治療組患者在用藥過程中，有5例出現(xiàn)不良反應(yīng)（發(fā)生率為6.7%）；其中2例出現(xiàn)低血壓癥狀，藥物減量后病情有所好轉(zhuǎn)，3例表現(xiàn)出乏力，加強(qiáng)藥物治療后病情好轉(zhuǎn)。對(duì)照組患者有3例出現(xiàn)不良反應(yīng)（發(fā)生率為4.0%），均表現(xiàn)為乏力。兩組均無死亡病例。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，治療組患者的總有效率和心功能改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示加強(qiáng)心率控制可有效恢復(fù)慢性心力衰竭（CHF）患者的心臟功能和改善心肌重構(gòu)，明顯改善患者的預(yù)后。

CHF時(shí)交感神經(jīng)被過度激活，可引起心率加快、能量快速消耗、血壓升高、炎癥反應(yīng)等，還可加重血管壁動(dòng)脈粥樣硬化和心腎功能的損害[5]。以往認(rèn)為，心率增快是交感神經(jīng)興奮的標(biāo)志，但近年的研究表明，靜息心率（RHR）增快不僅可以促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成，還能加重心肌缺血，誘發(fā)各種心律失常，加速心衰的惡化，并能損害腎功能。因此，心率加快目前已成為CHF一個(gè)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而抑制心率加快對(duì)CHF的治療具有至關(guān)重要的作用[6-7]。

一般認(rèn)為，RHR＞80次/min為靜息心率增快[8]。RHR不僅能反應(yīng)交感神經(jīng)的活性，亦可通過抑制RHR在神經(jīng)體液調(diào)節(jié)中發(fā)揮作用，從而抑制交感神經(jīng)的興奮。目前，臨床上降低心率最有效的藥物是β受體阻滯劑，其可阻斷交感-腎上腺系統(tǒng)，拮抗神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺對(duì)β受體的激動(dòng)作用，雖然治療初期會(huì)明顯抑制心功能，使心肌收縮力下降，但長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥則可明顯改善心功能；另外，β受體阻滯劑還可明顯延緩心肌重構(gòu)，及時(shí)合理地應(yīng)用β受體阻滯劑可降低心力衰竭患者主要心血管事件的發(fā)生率和病死率[9]。在經(jīng)典“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”治療CHF的基礎(chǔ)上，上述研究結(jié)果明確了β受體阻滯劑在治療CHF中的地位，β受體阻滯劑可望成為CHF新的常規(guī)用藥。但目前臨床上仍有較多臨床工作者沒有意識(shí)到β受體阻滯劑治療CHF的重要意義，給CHF的臨床治療帶來很大不便[10]。

綜上所述，在治療CHF時(shí)強(qiáng)化心率控制可明顯提高CHF的治療效果及改善CHF患者的心臟功能；但需要注意的是，有小部分患者無法耐受β受體阻滯劑，提示臨床醫(yī)師在治療CHF時(shí)使用β受體阻滯劑應(yīng)綜合考慮患者的具體情況。

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CURATIVE EFFECTS OF TREATING CHRONIC CARDIAC FAILURE WITH DRUG ENHANCED HEART RATE CONTROL

HUANG Song, CHEN Chang
(Department of Cardiovascular Medicine, The First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College, Guangdong Shantou 515041, China)

Objective: To investigate the clinical effects of enhanced heart rate control in the treatment of chronic heart failure (CHF). Methods: 150 cases of CHF patients were randomly divided into treatment group and control group with 75 patients in each group. The patients in control group were treated with conventional medicine; the resting heart rate of patients in treatment group was controlled by metoprolol tartrate on the basis of conventional medicine, and the target heart rate was 50-60/min. The curative effects of 2 groups were evaluated after 12 months’ treatment; as well as the heart rate, left ventricular myocardial weight (LVMV), left ventricular ejection fraction (LVEF), ?T% and adverse reactions of patients in 2 groupswere observed. Results: The total effective rate of treatment group was 94.7% (71/75) after 12 months’ treatment, which was obviously higher than control group (P＜0.05). The heart rate of patients in 2 groups all decreased obviously after treatment; Moreover, the heart rate of patients in treatment group was obviously lower than control group (P＜0.05). After treatment, the LVMV, LVEF and ?T% of patients in 2 group improved signif i cantly; And the improvement of treatment group was signif i -cantly better than that control group (P＜0.05). There was no signif i cant difference about the incidence of adverse reactions between treatment group and control group (6.7% vs 4.0%, P＞0.05). Conclusions: Heart rate control in treatment of CHF can signif i cantly improve the curative effects and improve the cardiac function of CHF patients.

Chronic heart failure; Resting heart rate; β-blocker

R541.6

A

1004-6879（2017）03-0201-03

2016-07-31）