立體定向微創(chuàng)引流術(shù)治療高血壓小腦出血

朱紅玉 翟曉東 孟文博 程月飛 殷尚炯 趙佩林 王洪生

立體定向微創(chuàng)引流術(shù)治療高血壓小腦出血

朱紅玉 翟曉東 孟文博 程月飛 殷尚炯 趙佩林 王洪生

目的探討CT引導(dǎo)下立體定向微創(chuàng)引流術(shù)治療高血壓小腦出血的臨床療效。方法自2013年1月至2016年6月，解放軍第二五一醫(yī)院神經(jīng)外科對23例高血壓小腦出血患者進行了立體定向微創(chuàng)引流治療，與同期按家屬意愿行后顱窩開顱血腫清除術(shù)治療的23例高血壓小腦出血患者進行比較（出血量均為10～20 ml）。立體定向組在CT引導(dǎo)下行立體定向微創(chuàng)引流術(shù)，術(shù)后血腫腔內(nèi)注入尿激酶溶解清除血腫；開顱手術(shù)組在全麻下行后顱窩開顱，顯微鏡下清除血腫，術(shù)后給予止血、脫水等治療。結(jié)果立體定向組的住院時間明顯短于開顱手術(shù)組的住院時間，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.01）；立體定向組的術(shù)后并發(fā)癥低于開顱手術(shù)組的術(shù)后并發(fā)癥，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.03）；立體定向組的血腫排空時間較開顱手術(shù)組的血腫排空時間長，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.04）；治療6個月后的日常生活能力評定分級立體定向組與開顱手術(shù)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.33）。結(jié)論應(yīng)用立體定向微創(chuàng)引流術(shù)治療高血壓小腦出血可獲得與后顱窩開顱術(shù)相當(dāng)?shù)那宄Ч?，且定位?zhǔn)確、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、治療時間短，值得臨床推廣應(yīng)用。

腦出血； 小腦； 高血壓； 立體定向

高血壓小腦出血的發(fā)生約占高血壓腦出血的10%。由于小腦與腦干、脊髓、大腦關(guān)系密切，小腦出血后，可導(dǎo)致復(fù)雜的病理生理改變及意識障礙，甚至生命體征的變化，如不及時控制出血、清除血腫，還可影響腦脊液循環(huán)，繼而引起急性顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[1,2]。傳統(tǒng)上，出血大于10 ml的小腦出血適宜后顱窩開顱血腫清除術(shù)，近年來，立體定向微創(chuàng)引流術(shù)由于定位精準(zhǔn)、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好，越來越受到重視。自2013年1月至2016年6月，解放軍第二五一醫(yī)院神經(jīng)外科對23例高血壓小腦出血進行了立體定向微創(chuàng)引流治療，效果滿意，與同期按家屬意愿行后顱窩開顱血腫清除術(shù)治療的23例高血壓小腦出血患者進行比較，現(xiàn)總結(jié)療效與經(jīng)驗并報道如下。

資料與方法

一、一般資料

立體定向組：行立體定向微創(chuàng)引流治療的患者23例，男性13例，女性10例；年齡43～75歲，平均55.3歲。開顱手術(shù)組：行后顱窩開顱血腫清除術(shù)治療的患者23例，男性12例，女性11例；年齡41～70歲，平均54.7歲。將2組患者的性別、年齡、出血量、出血部位、發(fā)病到治療時間等一般資料進行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳細(xì)內(nèi)容見表1。

二、入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合《2007年成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南》中高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）有高血壓病史，首次發(fā)病，無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；（3）CT證實為小腦出血，血腫量為10～20 ml，破入或未破入腦室；（4）發(fā)病后意識清楚，可伴有肢體運動障礙或共濟失調(diào)；（5）研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，均簽署知情同意書。

三、治療方法

立體定向組：使用Leksell G型立體定向儀（北京浪騰公司），局部麻醉后安裝立體定向儀，使用Light speed volume 64排螺旋CT機（美國GE公司）行頭顱CT掃描、Aerotech Surgicalplan工作站選擇血腫最大層面進行圖像標(biāo)定，靶點定位在血腫中心部位。通過腦立體定向儀將Medtronic EDM引流管（內(nèi)徑1.98 mm，外徑3.14 mm）植入血腫腔內(nèi)，穿刺路徑避開重要的神經(jīng)及血管。引流管導(dǎo)入靶點成功后，用5 ml注射器緩慢抽吸血腫，血腫清除量不能超過總血腫量的50%。術(shù)后低位引流，給予脫水、預(yù)防感染、預(yù)防消化道出血等治療，嚴(yán)格控制血壓。術(shù)后當(dāng)日復(fù)查頭顱CT，確定引流管在血腫中央位置后，血腫腔內(nèi)注入用2 ml生理鹽水溶解的尿激酶2萬單位，閉管4 h后開放引流，2次/d，血腫量明顯減少改為1次/d。術(shù)后第1～4天每天復(fù)查頭顱CT，根據(jù)殘留血腫量的多少決定是否拔除引流管，一般2～3 d即可拔除。拔管次日在床上開始康復(fù)鍛煉。

開顱手術(shù)組：采用插管全麻。血腫位于小腦蚓部，采取俯臥位，頭架固定頭顱，后正中入路，骨窗開顱，咬開枕骨大孔后緣，以期充分減壓；血腫位于一側(cè)小腦半球，采用側(cè)俯臥位，頭架固定頭顱，旁正中入路或枕下乳突后入路，骨瓣開顱。打開硬膜后在顯微鏡下切開皮層，徹底清除血腫，止血、關(guān)顱。術(shù)后給予止血、脫水、預(yù)防感染、消化道出血、神經(jīng)源性肺水腫、電解質(zhì)紊亂等治療，注重心、肝、腎等重要臟器的保護，適當(dāng)給予神經(jīng)營養(yǎng)等治療。

四、觀察指標(biāo)及療效評價

立體定向組術(shù)后復(fù)查頭顱CT，觀察血腫排空、有無再出血及血腫周圍水腫等情況，根據(jù)結(jié)果決定是否拔出引流管。開顱手術(shù)組在相應(yīng)時間復(fù)查頭顱CT觀察有無再出血、血腫清除、術(shù)部周圍水腫等情況。比較2組患者的血腫排空時間、再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間。治療6個月后，使用日常生活能力評定（activities of daily living，ADL）對2組患者進行生活質(zhì)量評價[4]：Ⅰ級：完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級：部分恢復(fù)或能獨立生活；Ⅲ級：需要他人幫助或借助拐杖等可行走；Ⅳ級：臥床但意識清楚；Ⅴ級：植物生存狀態(tài)；死亡：立體定向微創(chuàng)引流或開顱術(shù)后患者死亡。

表1 2組一般資料比較

五、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，出血排空時間、住院時間以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗，再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率、ADL優(yōu)良率采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、2組患者血腫排空時間及再出血率比較

立體定向組的血腫排空時間 （2.37±0.71）d長于開顱手術(shù)組（0.87±0.31）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.040）（圖1、2）。立體定向組再出血 （復(fù)查頭顱CT顯示殘余血腫量大于原血腫減去抽出血腫的差）的發(fā)生率（4.35%）與開顱手術(shù)組再出血（術(shù)后復(fù)查頭顱CT血腫較術(shù)前增大，不含術(shù)后點、片狀滲血）的發(fā)生率（4.35%）相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.760）。詳細(xì)內(nèi)容見表2。

二、2組患者并發(fā)癥情況比較

術(shù)后并發(fā)癥主要有肺部感染、上消化道出血、泌尿系感染和頑固性呃逆等。立體定向組并發(fā)癥的發(fā)生率（8.69%）明顯低于開顱手術(shù)組（34.78%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.030）。詳細(xì)內(nèi)容見表2。

三、2組患者住院時間比較

立體定向組的住院時間 （8.52±2.61）d明顯短于開顱手術(shù)組 （14.14±3.91）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.010）。詳細(xì)內(nèi)容見表2。

四、2組患者生活能力比較

2組均無死亡病例。治療6個月后立體定向組的ADL恢復(fù)優(yōu)良率（Ⅰ～Ⅲ級）（91.30%）與手術(shù)治療組（82.61%）相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.330）。詳細(xì)內(nèi)容見表3。

圖1 高血壓右側(cè)小腦出血立體定向微創(chuàng)治療前后影像學(xué)資料

圖2 高血壓左側(cè)小腦出血立體定向微創(chuàng)治療前后影像學(xué)資料

表2 2組術(shù)后情況比較

表3 治療6個月后日常生活能力評定分級比較

討論

高血壓腦出血是最常見、最具危害性的腦血管疾病，其中的高血壓小腦出血因其解剖部位的特殊性、周圍結(jié)構(gòu)的重要性以及影響腦脊液循環(huán)后引起病情變化的急驟性，較幕上基底節(jié)區(qū)、腦葉出血對人體更具危害。高血壓小腦出血后的病理損害有以下3個方面：（1）原發(fā)性腦損害：出血產(chǎn)生的直接物理機械效應(yīng)導(dǎo)致局部神經(jīng)結(jié)構(gòu)受到切割、壓迫、推擠，神經(jīng)組織和神經(jīng)纖維的聯(lián)系中斷，血腫周圍神經(jīng)束和腦組織直接受壓造成移位、變形；（2）繼發(fā)性腦損傷：出血后血腦屏障受到破壞及周圍腦組織受壓發(fā)生缺血、缺氧，導(dǎo)致血管源性及細(xì)胞毒性腦水腫；血腫溶解及神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死、裂解釋放血管收縮物質(zhì)，加重血腫周圍組織的缺血、缺氧、水腫；（3）顱內(nèi)壓增高：小腦出血后形成的腦內(nèi)血腫及周圍伴發(fā)的組織水腫可引起腦脊液循環(huán)障礙，如再伴有出血破入腦室可使腦脊液循環(huán)障礙加重，從而導(dǎo)致急性顱內(nèi)壓力增高[5]。由于小腦出血的原發(fā)性損害既已形成，且不可恢復(fù)，針對小腦出血的病理損害過程，治療的根本目的只能是減少繼發(fā)性損害、挽救生命。挽救生命、打破繼發(fā)性損害引起的惡性循環(huán)、減輕或阻止繼發(fā)性損害導(dǎo)致的腦組織液化、壞死的最好辦法是后顱窩開顱血腫清除術(shù)或立體定向微創(chuàng)血腫引流清除術(shù)。尤其是小腦出血破入腦室造成梗阻性腦積水和/或腦干受壓的患者，美國心臟/卒中協(xié)會《自發(fā)性腦出血的外科治療指南》和我國《高血壓腦出血診治指南》均不推薦以腦室引流作為這些出血的主要治療手段，因為單純腦室外引流達不到治療目標(biāo)[6,7]。

一般認(rèn)為，小腦出血血腫量＞10 ml、直徑＞3 cm的患者應(yīng)考慮手術(shù)治療，血腫量＞20 ml或有腦干受壓癥狀的患者應(yīng)緊急開顱手術(shù)[8]。后顱窩開顱血腫清除術(shù)主要有后正中入路、旁正中入路和枕下乳突后入路。對于起病急、出血量大的小腦半球出血，枕下乳突后入路是最常用的治療手段，也是清除血腫、解除腦干壓迫最佳的治療手段[9,10]；而起病急、出血量大的小腦蚓部出血常則采取后正中入路，清除血腫后同時行后顱窩減壓。后顱窩開顱血腫清除術(shù)的優(yōu)勢在于能快速清除血腫、解除腦干受壓、止血徹底、充分引流血性腦脊液及有效的后顱窩減壓，但該術(shù)式需插管全麻，擺特定體位，創(chuàng)傷大、費時長、手術(shù)引起的腦損傷腦水腫反應(yīng)重，對于高齡、體弱的患者難以接受[11,12]。立體定向微創(chuàng)引流手術(shù)清除高血壓小腦出血操作簡便、創(chuàng)傷小，對血腫定位準(zhǔn)確，可一次性成功置管。術(shù)中抽吸部分血腫可緊急緩解顱內(nèi)高壓、解除對重要結(jié)構(gòu)的壓迫，術(shù)后對殘留血腫注入尿激酶溶解引流，可短時間內(nèi)清除血腫、解除血腫對周圍重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)的壓迫及對腦脊液循環(huán)的影響，進而減輕腦水腫，增加血腫周圍腦血供，避免或大大減輕繼發(fā)性損害，促進臨界神經(jīng)元恢復(fù)，降低患者的致殘率，提高生存質(zhì)量[5]。本研究結(jié)果顯示，立體定向微創(chuàng)引流術(shù)治療高血壓小腦出血的住院時間、術(shù)后并發(fā)癥均低于開顱手術(shù)，再出血率及治療6個月后的預(yù)后良好率與開顱手術(shù)無差異。由此可見，立體定向微創(chuàng)引流術(shù)可獲得與后顱窩開顱術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?，且手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小，可為搶救患者爭取時間，術(shù)后盡早床上鍛煉，更符合急診及救治的要求[13]。但立體定向微創(chuàng)治療高血壓小腦出血確實也存在一定的局限性，如血腫抽吸引流不完全，要強行吸盡會導(dǎo)致腦組織和小血管的損傷等，最大的缺點是不能直視下止血。

立體定向微創(chuàng)引流術(shù)治療高血壓小腦腦出血的手術(shù)時機存在爭議[14]。有認(rèn)為超早期（出血7 h內(nèi)）治療的遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于早期（8～24 h內(nèi)）治療，二者的治療安全性相似，因此，出血后7 h以內(nèi)是行穿刺引流術(shù)的最佳時間窗[1,15]。也有認(rèn)為出血后6 h內(nèi)，出血進程尚未完成，此時手術(shù)導(dǎo)致的再出血和因出血進程未完成而增加的血腫量難以區(qū)分，容易發(fā)生誤解引起糾紛，也嚴(yán)重影響預(yù)后，主張超早期不適用于不能直視下止血的手術(shù)[16]。筆者同意后者的觀點，盡管超早期微創(chuàng)治療有利于盡快解除血腫壓迫，但由于出血進程還未完成，出血形成的填塞、止血效應(yīng)尚未發(fā)揮，此時手術(shù)勢必會增加再出血的風(fēng)險。

當(dāng)前形勢下，患者及家屬的法律意識、自我保護意識越來越強，對治療的參與度越來越多，對治療效果的要求也越來越高，而小腦出血立體定向微創(chuàng)治療較幕上立體定向微創(chuàng)治療的風(fēng)險相對要高，因此，采用立體定向微創(chuàng)治療高血壓小腦出血必須征得患者及家屬的支持和理解，并獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，務(wù)必向家屬講清立體定向微創(chuàng)引流與開顱手術(shù)治療各自承擔(dān)的風(fēng)險及可能的后果。對選擇立體定向微創(chuàng)治療的意愿不強烈、不能承擔(dān)風(fēng)險的患者及家屬絕不勉強或勸導(dǎo)進行此治療，唯有如此，才能在最大化挽救生命、追求神經(jīng)功能恢復(fù)的同時更好地尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，減少不必要的醫(yī)療糾紛。

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Stereotactic minimally invasive surgical treatment for hypertensive cerebellar hemorrhage

Zhu Hongyu,Zhai Xiaodong,Meng Wenbo,Cheng Yuefei,Yin Shangjiong,Zhao Peilin,Wang Hongsheng. Department of Neurosurgery,251 Hospital of PLA,Zhangjiakou 075000,China

Wang Hongsheng,Email:whs251@sohu.com

Objective To investigate the therapeutic effect of CT-guided stereotactic minimal invasive and drainage for hypertensive cerebellar hemorrhage.MethodsTwenty-three cases of hypertensive cerebellar hemorrhage patients treated with stereotactic minimally invasive drainage were retrospectively analyzed in our hospital from January 2013 to June 2016,compared the efficacy with the other 23 patients who underwent posterior fossa craniotomy with hematoma removal at the same time period.The amount of bleeding of two groups were both 10～20 ml.The stereotatic group was given CT-guided stereotactic minimal invasive and drainage treatment,after operation,poured urokinase into the hematoma to dissolved it.The craniotomy group was performed posterior cranial fossa craniotomy after general anesthesia and the hemotoma was removaled by the microsurgery,after operation,the hemostasis, dehydration etc were given to the patients.ResultsThe average hospitalization days of the stereotatic group was significantly shorter than the craniotomy group(P=0.01).The postoperative complication of the stereotatic group less than the craniotomy group(P=0.03).The emptying time of hematoma of the stereotatic group langer than the craniotomy group(P=0.04).The activities of daily living classification after six months treatment of the stereotatic group no statistical difference with the craniotomy group(P= 0.33).ConclusionThe stereotactic minimal invasive and drainage for cerebellar hemorrhage could achieve considerabl reset effect compare with the posterior cranial fossa craniotomy,and it was accurate positioning,little injury,less complication,shorter hospitalization and so on.The stereotactic minimal invasive and drainage for hypertensive cerebellar hemorrhage is worthy for the clinical popularization and application.

Cerebral hemorrhage;Cerebal;Hypertension;Stereotaxis

2017-04-11）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.03.005

075000張家口，解放軍第二五一醫(yī)院神經(jīng)外科

王洪生，Email：whs251@sohu.com

朱紅玉,翟曉東,孟文博,等.立體定向微創(chuàng)引流術(shù)治療高血壓小腦出血[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(3)：146-150.