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    神經導航下以白質纖維束為保護靶點的腦出血內鏡下精準微創(chuàng)清除術

    2017-06-19 18:42:49胡榮馮東俠馮華
    關鍵詞:骨瓣白質血腫

    胡榮 馮東俠 馮華

    ·教學視頻·

    神經導航下以白質纖維束為保護靶點的腦出血內鏡下精準微創(chuàng)清除術

    胡榮 馮東俠 馮華

    腦出血是嚴重影響人類健康的重大疾病,我國腦出血占腦卒中比較高,致死致殘率也很高。有研究對1980~2006年全球腦出血的情況進行了報道,顯示近26年腦出血發(fā)病率持續(xù)上升,但其死亡率并未降低,迄今尚未發(fā)現有效的干預策略和手段。統(tǒng)計全球44項的研究中,有33項是2000年以前的報道。而對于2000年以后腦出血的發(fā)病特點、臨床特征、并發(fā)癥和預后等情況,中國則缺少大樣本的分析報告。隨著醫(yī)療技術的提高,腦出血現代治療理念與技術都有所改變,而我們本次研究的目的則是對2000年以后腦出血的發(fā)病特點、臨床特征、預后分析及外科治療進行總結,以期為未來的腦出血治療和研究提供借鑒。

    本研究為回顧性隊列研究,分別為2000年1月1日至 2004年 12月 31日、2010年 1月 1日至2014年12月31日收治于第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院神經外科的腦出血患者。納入標準:所有患者均行頭顱CT、CTA或MRI明確腦出血診斷并排除其他疾病。所有年齡大于等于18周歲且明確診斷為腦出血的患者均納入本研究。排除標準:外傷所致的顱內血腫、蛛網膜下腔出血、發(fā)病到入院時間大于14 d的患者。

    收集數據:年齡、性別、發(fā)病到入院時間、危險因素、臨床癥狀、腦出血嚴重性、影像學資料、治療方式、住院時間、并發(fā)癥、出院時結局和發(fā)病后3個月時結局。預后評估:通過改良的Rankin量表評分(modified Rankin scale,mRS)評估患者3個月時的預后,發(fā)病后第90天mRS評分1~2分為預后良好,3~5表示嚴重殘疾,6分表示死亡。本研究共納入1990例腦出血患者,其中2000~2004年共納入760例患者,2010~2014年共納入1328例患者。2組男性患者均多于女性患者,2000~2004年組男性患者占65%,2010~2014年組男性患者占68.95%。

    從基線資料來看,年齡、性別的因素比較沒有統(tǒng)計學意義,但高壓病史的發(fā)生率在2010~2014年卻是明顯升高的,有吸煙史、飲酒史和卒中史患者的比例也明顯升高。從發(fā)病年齡來看,2010~2014年組則有明顯的年輕化的趨勢。從發(fā)病到入院時間來看,時間越長發(fā)病率越高,偏遠地區(qū)的患者來院就診是造成這一現象的可能因素。一般24 h之內入院,6 h以內入院的患者數偏少。從出血部位看,深部腦出血明顯升高,小腦和腦干出血發(fā)生率降低。從出血量看,2組間沒有顯著性差異,但2010~2014年組患者數增多,破入腦室比例有所降低,腦疝發(fā)生率也降低了。

    從研究結果來看,2010~2014年組的肺部感染發(fā)生率明顯升高了,但是消化道出血的發(fā)生率從原來的12%降低到6%??偨Y來說,即Cushing潰瘍出血的發(fā)生率降低了;腦積水的發(fā)生率升高了,但這個也沒有明顯的統(tǒng)計學意義;肺部感染的發(fā)生率也升高了,從病原菌的構成來看,肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌明顯增多;從致死、致殘率來看,致死率降低,致殘率有所升高。

    回顧2個隊列的研究,發(fā)現腦出血外科治療有著明顯的困境。為什么死亡率下降的時候,致殘率卻沒有顯著的提高?可能是之前致死的疾病治療后仍然殘疾。那么,腦出血手術在改善存活患者生存質量方面的價值有問題?還是手術方式有問題?對此我們回顧了發(fā)表在The Lancet上的2篇腦出血手術隨機對照研究。從開顱手術來看,2篇研究都沒有發(fā)現開顱大手術能減少腦出血的死亡率,但微創(chuàng)手術似乎可以改善手術效果。有Meta分析顯示微創(chuàng)血腫清除術能夠提高手術治療效果。腦出血主要發(fā)生在丘腦基底節(jié)區(qū),除了會影響到丘腦基底節(jié),同時也會影響到內囊。大概70%~80%的腦出血都發(fā)生在丘腦基底節(jié)區(qū)。圖1所示患者行去骨瓣減壓術,術后復查CT顯示良好,但神經功能恢復卻不佳。DTI成像后發(fā)現血腫清除效果良好,但白質纖維束受到了明顯的破壞,所以我們提出,應該在手術過程中應該避免醫(yī)源性的白質纖維束損傷。傳統(tǒng)手術學認為,手術入路應選擇距離血腫最近的地方,但從白質纖維束出血的關系來看,顱腦損傷手術既要考慮血腫清除,也應考慮對白質纖維束的保護,以此減少醫(yī)源性損傷,提高生存率。

    圖1 腦出血患者去骨瓣減壓術術前術后影像資料

    為減少對白質纖維束的損害,我們提出了“白質纖維束旁精準神經內鏡技術”,即術前神經影像融合+術中導航+神經內鏡+白質纖維束旁入路。本來腦出血就會對白質纖維束造成損害,如果選擇的手術入路不合適,就更有可能會在清除血腫的過程中對白質纖維束造成損害。選擇白質纖維束旁入路,也就是選在與白質纖維束平行的手術入路,在清除血腫的同時盡可能地把白質纖維束保護下來。我們聯(lián)合應用內鏡內技術和內鏡外技術進行手術。內鏡內技術是指把經過內鏡的內部通道來做手術,內鏡外技術則是指僅僅把內鏡作為照明和放大的工具來進行手術。事實上現在更多的內鏡手術是將內鏡作為照明的工作,是眼睛的延伸,進行的仍是常規(guī)的顯微手術,例如經鼻碟的垂直瘤和顱底腫瘤的切除術。早期病例中針對大血腫、特殊血腫等情況,因患者屬于透鏡樣出血,擔心內鏡清除有困難,還采用了“雙內鏡”技術(前后各有一個內鏡)。另外,針對單內鏡操作時內鏡死角的問題,為部分患者采用的是軟鏡放到硬鏡工作通道中的“鏡中鏡”技術。從術后療效看,傳統(tǒng)手術結合新技術手術的患者的血腫清除率達到90%以上。比較傳統(tǒng)手術患者于新技術內鏡手術患者,結果顯示在性別、年齡、血腫特征等一般資料無顯著差異的情況下,內鏡手術明顯節(jié)約了手術時間,減少了術中出血量;傳統(tǒng)手術組患者預后為死亡或嚴重殘疾的比例為57.1%,內鏡手術組為30%;內鏡手術組患者平均住院時間減少了10 d。本研究還發(fā)現在患者沒有發(fā)生腦疝的情況下,患者行傳統(tǒng)顯微手術+去骨瓣減壓術,術后顱內壓雖然略高但都控制在15 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)以內;內鏡手術清除血腫后的顱內壓也在在15 mmHg(顱內壓正常數值上限為20 mmHg)以內,患者行內鏡手術+去骨瓣減壓術,術后顱內壓則在10 mmHg左右;說明即使未行去骨瓣,2組顱內壓都在安全范圍之內。

    綜上所述,2010~2014年與2000~2004年腦出血患者情況比較,其發(fā)病特點基本相同,但發(fā)病年輕化、高血壓發(fā)病率高、飲酒吸煙等危險因素更多見。腦出血患者的常見并發(fā)癥仍然是肺部感染、消化道出血、腦積水、癲癇等,但與10年前比現在肺部感染率升高,消化道出血下降。目前腦出血的救治死亡率下降明顯,但是患者的殘疾率并無顯著改善。精準微創(chuàng)手術是腦出血手術治療的未來趨勢,DTI神經導航下纖維束旁入路內鏡手術具有獨到的優(yōu)勢。

    2017-05-07)

    (本文編輯:張麗)

    10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.03.015

    400038重慶,第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院神經外科

    馮華,Email:fenghua8888@vip.163.com

    胡榮,馮東俠,馮華.神經導航下以白質纖維束為保護靶點的腦出血內鏡下精準微創(chuàng)清除術[J/CD].中華神經創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(3):188-189.

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