《臨床護(hù)理思維訓(xùn)練》課程對(duì)在校高職護(hù)生臨床決策能力的影響

林旭星

(福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系，福建福州350101)

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《臨床護(hù)理思維訓(xùn)練》課程對(duì)在校高職護(hù)生臨床決策能力的影響

林旭星

(福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系，福建福州350101)

摘要：目的探討《臨床護(hù)理思維訓(xùn)練》課程對(duì)在校高職護(hù)生臨床決策能力的影響。方法通過(guò)整群隨機(jī)抽樣的方法，隨機(jī)抽取我校二年級(jí)高職護(hù)生378名，在即將下臨床前進(jìn)行30學(xué)時(shí)《臨床護(hù)理思維訓(xùn)練》課程培訓(xùn)。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方法，分別在培訓(xùn)前后對(duì)其臨床決策能力進(jìn)行測(cè)量。結(jié)果在校高職護(hù)生培訓(xùn)后在臨床決策能力總分及發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、確定目標(biāo)、決斷方案、評(píng)價(jià)反饋這4個(gè)維度能力與培訓(xùn)前比較有顯著性提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在實(shí)施決策能力方面前后無(wú)明顯差異(P>0.05)；培訓(xùn)后不及格人數(shù)從培訓(xùn)前50.80%降低至21.70%(P<0.05)。結(jié)論《臨床護(hù)理思維訓(xùn)練》課程可提高在校高職護(hù)生臨床決策能力水平。

關(guān)鍵詞：臨床決策；臨床護(hù)理思維訓(xùn)練；高職護(hù)生；以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)；臨床情景模擬

護(hù)理臨床決策指在護(hù)理臨床實(shí)踐過(guò)程中做出的專(zhuān)業(yè)決策[1]。臨床決策質(zhì)量好壞直接影響患者疾病的轉(zhuǎn)歸。發(fā)展護(hù)理專(zhuān)業(yè)大學(xué)生護(hù)理臨床決策是護(hù)理高等教育在課程設(shè)置時(shí)要優(yōu)先考慮的問(wèn)題[2]。目前國(guó)內(nèi)臨床決策的研究對(duì)象主要是處于實(shí)習(xí)階段的本科生，而如何通過(guò)課程設(shè)置提高在校高職護(hù)生的臨床決策水平研究甚少。本校在高職護(hù)生第四學(xué)期末即將下臨床前增設(shè)《臨床護(hù)理思維訓(xùn)練》課程，以期培養(yǎng)在校護(hù)生臨床決策能力，取得較好的教學(xué)效果

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

全部為我校2010級(jí)在校高職護(hù)生。通過(guò)整群隨機(jī)抽樣的方法，隨機(jī)抽取二年級(jí)高職護(hù)生378名作為研究對(duì)象。均為女性，漢族，年齡19～22歲，平均20.8±0.7歲。

1.2方法

在校二年級(jí)高職護(hù)生修完全部課程即大二第四學(xué)期末即將下臨床前增設(shè)一門(mén)《臨床護(hù)理思維訓(xùn)練》課程，共計(jì)30學(xué)時(shí)。本課程以案例分析為主，每個(gè)案例均涉及疾病診斷、護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施、疾病演變過(guò)程的觀察與護(hù)理、健康教育五個(gè)方面，所涉及的護(hù)理措施囊括了基礎(chǔ)護(hù)理與專(zhuān)科護(hù)理常用的技能操作。其中內(nèi)外科案例各20個(gè)，婦產(chǎn)科、兒科案例各10個(gè)。主要采取PBL、臨床情景模擬的教學(xué)方法完成。學(xué)生每8～10人一組，每組推選一名組長(zhǎng)負(fù)責(zé)。教學(xué)方法：(1)以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)：學(xué)習(xí)流程：第一次課案例呈現(xiàn)——小組討論——確定要解決的問(wèn)題——課后查閱文獻(xiàn)、請(qǐng)教臨床護(hù)士等方式自學(xué)——第二次課小組匯報(bào)——學(xué)生討論、教師總結(jié)——隨機(jī)抽取一組學(xué)生完成護(hù)理技能操作。(2)運(yùn)用智能模擬人的臨床情景教學(xué)法：利用校內(nèi)實(shí)訓(xùn)基地，創(chuàng)設(shè)模擬病房，以智能模擬人為標(biāo)準(zhǔn)化病人，課前輸入案例信息，使之呈現(xiàn)不同疾病狀態(tài)及疾病的不同演變階段。實(shí)訓(xùn)過(guò)程中，固定一名老師替代模擬人發(fā)音。要求護(hù)生通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史、觀察病情、體格檢查等方法，迅速做出臨床決策并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理技能操作。所有案例80%以PBL方式完成，20%以智能模擬人方式完成。

1.3評(píng)定方法

采用葉旭春等[3]研制的護(hù)理臨床決策能力測(cè)評(píng)工具。該測(cè)評(píng)工具包括5個(gè)維度，其中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能力37分，確定目標(biāo)能力14分，決斷方案能力42分，實(shí)施決策能力25分，評(píng)價(jià)反饋能力11分，共129分，加權(quán)后總分100分。得分越高說(shuō)明臨床決策能力越強(qiáng)。在校高職護(hù)生在《臨床護(hù)理思維訓(xùn)練》課程培訓(xùn)前后分別以考試形式進(jìn)行測(cè)試，測(cè)試時(shí)間1 h。前后各發(fā)放測(cè)評(píng)卷378份，收回有效測(cè)試卷378份，有效回收率100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

2.1在校高職護(hù)生培訓(xùn)前后臨床決策能力總分、加權(quán)后總分及各維度得分比較情況

在校高職護(hù)生培訓(xùn)后臨床決策能力總分、加權(quán)后總分及發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、確定目標(biāo)、決斷方案和評(píng)價(jià)反饋這4個(gè)維度能力與培訓(xùn)前比有提高(P<0.05)，而在實(shí)施決策能力方面前后無(wú)明顯差異(P>0.05)，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1　在校高職護(hù)生培訓(xùn)前后臨床決策能力總分及各維度得分比較

注：P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.2在校高職護(hù)生培訓(xùn)前后臨床決策能力各分?jǐn)?shù)段得分比較情況

在校高職護(hù)生培訓(xùn)后臨床決策能力加權(quán)后得分的不及格比率由培訓(xùn)前50.8%降低至培訓(xùn)后21.70%(P<0.05)，70～80分?jǐn)?shù)段人數(shù)由培訓(xùn)前3.44%提高到16.93%(P<0.05)，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2　在校高職護(hù)生培訓(xùn)前后臨床決策各分?jǐn)?shù)段得分比較[n(%)]

注：各分?jǐn)?shù)段人數(shù)以加權(quán)后得分來(lái)統(tǒng)計(jì)，*表示培訓(xùn)后與培訓(xùn)前比P<0.05。

3討論

3.1在校高職護(hù)生臨床決策總體水平

本研究顯示，在校護(hù)生培訓(xùn)后臨床決策能力總分分別為77.83分、83.16分，比吳英等[4]對(duì)重慶本科實(shí)習(xí)護(hù)生調(diào)查結(jié)果77.22分高，比葉旭春等[3]對(duì)上海及周邊地區(qū)實(shí)習(xí)本科護(hù)生調(diào)查88.94分和胡可芹[5]對(duì)四川實(shí)習(xí)本科護(hù)生調(diào)查結(jié)果90.50分低，這與辛小林[6]認(rèn)為高職專(zhuān)科護(hù)生臨床決策水平低于本科生的結(jié)論不一致。但378名護(hù)生無(wú)一人加權(quán)后得分>80分，說(shuō)明在校高職護(hù)生臨床決策水平總體不高，基本與其他調(diào)查一致[3-6]，這可能與高職院校未把臨床決策能力作為護(hù)生主要目標(biāo)來(lái)培養(yǎng)有關(guān)。目前，關(guān)于臨床決策能力的培養(yǎng)焦點(diǎn)集中在本科生身上，對(duì)高職護(hù)生研究少。《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015年)》提出要進(jìn)一步增加臨床大專(zhuān)層次護(hù)士比例。高職護(hù)生是應(yīng)屆護(hù)理畢業(yè)生的主力軍、臨床新護(hù)士的主要來(lái)源。臨床護(hù)理是一項(xiàng)實(shí)踐性很強(qiáng)的工作，面對(duì)病人病情的多變性和臨床護(hù)理工作的靈活性，要求護(hù)士必須迅速做出正確的、有效的決策。有效的、科學(xué)的護(hù)理決策是護(hù)理質(zhì)量的根本保證[7]，也是護(hù)生勝任護(hù)理實(shí)踐的關(guān)鍵[8]。因此提高高職護(hù)生臨床決策能力對(duì)提高新護(hù)士整體護(hù)理水平至關(guān)重要。而高職護(hù)生相對(duì)于本科生而言，存在著平均評(píng)判性思維能力弱、在校時(shí)間短、功課緊、疲于應(yīng)付各種考試、課余時(shí)間少等不利于培養(yǎng)臨床決策能力的因素。因此，如何利用短短的在校時(shí)間激發(fā)高職護(hù)生臨床決策能力的潛能是高職護(hù)理院校教育者重點(diǎn)工作之一。

3.2《臨床護(hù)理思維訓(xùn)練》課程可提高在校高職護(hù)生臨床決策總體水平

護(hù)理臨床決策能力是護(hù)士在臨床實(shí)踐過(guò)程中必須具備的核心能力[5]。而臨床決策能力可以通過(guò)學(xué)習(xí)過(guò)程得到培養(yǎng)發(fā)展和提高[9]。表1、2顯示，在校高職護(hù)生經(jīng)過(guò)《臨床護(hù)理思維訓(xùn)練》課程培訓(xùn)后臨床決策能力從77.83±7.41分提高到83.16±7.34分，不及格人數(shù)(以加權(quán)后得分來(lái)計(jì)算)由培訓(xùn)前50.80%下降至21.70%，70～80分?jǐn)?shù)段人數(shù)從3.44%提高到16.93%，說(shuō)明對(duì)在校高職護(hù)生增設(shè)《臨床護(hù)理思維訓(xùn)練》課程是行之有效的，可以在一定程度上提高在校高職護(hù)生臨床決策能力，這與王磊[7]研究結(jié)果一致。雖然有研究指出：臨床實(shí)踐是提高護(hù)理臨床決策能力的有效途徑[7]。但就目前大部分本科、大專(zhuān)院校而言，實(shí)習(xí)時(shí)間集中在最后一學(xué)年，護(hù)生在校時(shí)間長(zhǎng)，學(xué)校實(shí)訓(xùn)基地設(shè)備完善，師資力量雄厚，完全可以充分利用校內(nèi)仿真醫(yī)院的實(shí)訓(xùn)條件如模擬病房、智能模擬人等模擬臨床真實(shí)環(huán)境，通過(guò)PBL主動(dòng)學(xué)習(xí)的教學(xué)方法，讓護(hù)生學(xué)會(huì)在復(fù)雜的臨床現(xiàn)象中找出主要矛盾、獨(dú)立思考形成正確的判斷、解決臨床實(shí)際問(wèn)題，培養(yǎng)學(xué)生臨床護(hù)理的觀察與判斷能力、動(dòng)手能力和臨床問(wèn)題的應(yīng)變能力，從而幫助護(hù)生盡早適應(yīng)臨床環(huán)境，縮短教學(xué)與臨床的距離，減少護(hù)生下臨床后面對(duì)真實(shí)病人的慌亂、不知所措的困境。校內(nèi)仿真醫(yī)院提供了虛擬但真實(shí)、安全的臨床教學(xué)環(huán)境，因其可重復(fù)性又不損害病人利益而違反倫理原則的特點(diǎn)，為護(hù)生提供大量放心大膽的實(shí)踐機(jī)會(huì)，通過(guò)反復(fù)練習(xí)找出思維錯(cuò)誤之處并及時(shí)更正，豐富了臨床經(jīng)驗(yàn)。

3.3培訓(xùn)前后臨床決策能力各維度比較分析

《臨床護(hù)理思維訓(xùn)練》課程以臨床案例為基礎(chǔ)、以護(hù)生為主體、以PBL和臨床情景模擬的教學(xué)方式，重視理論聯(lián)系實(shí)際，改變了以往教師為主體、理論知識(shí)填鴨式灌輸、理論與實(shí)踐脫節(jié)等教學(xué)模式，使枯燥的課堂變得活潑生動(dòng)，激發(fā)了護(hù)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)學(xué)習(xí)熱情。在探索案例真相過(guò)程中，通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、共同討論、得出正確的臨床判斷和實(shí)施恰當(dāng)護(hù)理措施，切實(shí)將理論與實(shí)踐緊密結(jié)合，從而提高臨床決策能力。研究表明[10]PBL、臨床情景模擬是提高護(hù)生臨床決策能力最佳的教學(xué)方法。由表1可知，培訓(xùn)后在校高職護(hù)生在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、確定目標(biāo)、決斷方案、評(píng)價(jià)反饋這4個(gè)維度能力都得到提高，說(shuō)明《臨床護(hù)理思維訓(xùn)練》課程通過(guò)案例呈現(xiàn)—小組討論、提出問(wèn)題—課后自學(xué)、找到解決途徑—小組匯報(bào)—實(shí)施護(hù)理措施—點(diǎn)評(píng)的方式反復(fù)練習(xí)，以及智能模擬人的形象性、逼真性、可操作性、可重復(fù)性和及時(shí)的信息反饋的優(yōu)點(diǎn)，護(hù)生在不斷的提出問(wèn)題、回答問(wèn)題、實(shí)施操作的氛圍中提高了發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。經(jīng)過(guò)60個(gè)案例的強(qiáng)化訓(xùn)練，在校護(hù)生能在全面分析患者病情的情況下，善于發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問(wèn)題，根據(jù)護(hù)理問(wèn)題制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃并確定護(hù)理目標(biāo)，根據(jù)護(hù)理目標(biāo)提出針對(duì)性、可行性的多種決斷方案，并逐一分析各種決策方案的利弊，篩選出最佳決策方案。在決策實(shí)施過(guò)程中適時(shí)對(duì)各個(gè)操作步驟評(píng)估，判斷實(shí)施的效果，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。臨床決策能力中最重要是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能力和決斷方案能力，各占權(quán)重的30%[3]。在校護(hù)生經(jīng)過(guò)《臨床護(hù)理思維》培訓(xùn)后這兩個(gè)方面均得到不同程度提高，進(jìn)一步說(shuō)明該課程的重要性和必要性。下臨床前對(duì)在校高職護(hù)生增設(shè)該課程，不是簡(jiǎn)單地對(duì)所學(xué)知識(shí)和技能操作的回顧，而是學(xué)習(xí)如何將理論知識(shí)和技能加以整合，應(yīng)用到臨床實(shí)際問(wèn)題中，確保患者的安全及疾病的康復(fù)。該課程是在校護(hù)生實(shí)習(xí)前的熱身，為教學(xué)與實(shí)踐搭建平臺(tái)，減少護(hù)生剛下臨床時(shí)的陌生感和不適應(yīng)感。然而實(shí)施決策能力在培訓(xùn)前后無(wú)很大改善，說(shuō)明在校高職護(hù)生組織實(shí)施決策、解決矛盾沖突、完成護(hù)理目標(biāo)能力不足，主要原因有以下幾點(diǎn)：(1)實(shí)踐決策機(jī)會(huì)少：由于技能操作花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，每個(gè)案例實(shí)施決策環(huán)節(jié)時(shí)為節(jié)約時(shí)間，往往采取抽簽形式抽取一組護(hù)生完成案例涉及的護(hù)理技能操作，其他同學(xué)以觀摩點(diǎn)評(píng)形式完成。由于大部分護(hù)生沒(méi)有親自參與技能操作，很難掌握決策實(shí)施過(guò)程中的技巧和注意事項(xiàng)，從而影響實(shí)施決策能力的提高。(2)忽視了實(shí)施決策細(xì)節(jié)：在教學(xué)過(guò)程中，我們更多注重護(hù)生能否在臨床情境中抓住患者的主要問(wèn)題，提出正確的護(hù)理目標(biāo)，制定科學(xué)有效的決斷方案，更多地關(guān)注案例所涉及的幾項(xiàng)護(hù)理技能操作的先后實(shí)施順序，而忽視了每項(xiàng)技能操作細(xì)節(jié)部分，因此未能對(duì)護(hù)生的實(shí)施決策能力起到良好的促進(jìn)作用。(3)受既往教學(xué)模式的影響：大部分的課程仍然理論與實(shí)踐分開(kāi)，技能操作課護(hù)生只是單純地埋頭苦練單一技能操作和完成單一技能項(xiàng)目的考核。而且技能項(xiàng)目繁多，學(xué)生奔波于各種技能項(xiàng)目的練習(xí)和考核之中，身心疲憊，很難再有精力去思考如何將理論與技能結(jié)合運(yùn)用到復(fù)雜多變的臨床護(hù)理環(huán)境，面對(duì)具體病人需要同時(shí)完成幾項(xiàng)不同技能項(xiàng)目時(shí)往往不知所措。因此今后要加強(qiáng)實(shí)施決策能力的培養(yǎng)。改進(jìn)方法如下：(1)增加課時(shí)：增加《臨床護(hù)理思維訓(xùn)練》課程的總學(xué)時(shí)，以便到實(shí)施決策環(huán)節(jié)時(shí)，每個(gè)護(hù)生都有機(jī)會(huì)動(dòng)手完成案例涉及的每一項(xiàng)技能操作，真正做到理論與實(shí)踐的結(jié)合。(2)加大師資隊(duì)伍建設(shè)：本輪課程有近400名護(hù)生，而僅3名教師參與，師資薄弱，教師很難面面俱到。應(yīng)加大師資隊(duì)伍建設(shè)，使更多教師積極參與到提高護(hù)生臨床思維的教學(xué)活動(dòng)中，加強(qiáng)護(hù)生薄弱環(huán)節(jié)的訓(xùn)練。(3)將PBL和臨床情景模擬的教學(xué)方式貫穿于日常教學(xué)活動(dòng)中：臨床決策能力的培養(yǎng)并非一朝一夕，而是長(zhǎng)期的、循序漸進(jìn)的過(guò)程，僅靠第四學(xué)期末抽出30學(xué)時(shí)集中式培訓(xùn)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。因此院校應(yīng)優(yōu)化課程設(shè)置，每門(mén)課程都要引入PBL和臨床情景模擬的教學(xué)方法，在日常教學(xué)活動(dòng)中提高在校護(hù)生臨床決策能力，這也是高職院校提高在校護(hù)生臨床決策的最佳方案。

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The influence ofClinicalNursingThinkingTrainingon the higher

vocational nursing students’ clinical decision-making ability

LINXu-xing

(The nursing department of Fujian health college,Fuzhou,350101,China)

Abstract：Objective To discuss the influence of the course of Clinical Nursing Thinking Training on the higher vocational nursing students’ clinical decision-making ability in college.Methods A cluster random sampling of 378 sophomores were investigated by questionnaire,to measure their clinical decision-making ability before and after the course of Clinical Nursing Thinking Training.Results Compared the scores before and after the course,there were significantly increased in the total score of clinical decision-making ability, and also in the dimensions of discovering questions,setting goal,determining solutions, evaluating and feedback ability(P<0.05);but there were no significant change in the score of carrying out decision ability dimension(P>0.05).50.80% students failed in the questionnaires before the course and the rate was reduced to 21.70% after the course(P>0.05).Conclusion The course of Clinical Nursing Thinking Training could improve the clinical decision-making ability of higher vocational nursing students in college.

Key words：Clinical decision-making; Clinical nursing thinking training; Higher vocational nursing students; PBL; Simulative training under clinical condition

[收稿日期2015-05-12；責(zé)任編輯趙菊梅]

作者簡(jiǎn)介：林旭星(1978-)，女，福建閩侯人，研究方向：護(hù)理教育。

基金項(xiàng)目：福建省教育廳B類(lèi)科技項(xiàng)目(JB12306)

中圖分類(lèi)號(hào)：R471

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-2639(2015)04-0075-04