經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)治療頸性眩暈的遠(yuǎn)期療效觀察

劉 正 任龍喜 翟饒生

佳木斯大學(xué)，②附屬第一醫(yī)院骨科 黑龍江佳木斯 154003；①北京市垂楊柳醫(yī)院骨科

經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)治療頸性眩暈的遠(yuǎn)期療效觀察

劉 正 任龍喜①翟饒生②

佳木斯大學(xué)，②附屬第一醫(yī)院骨科 黑龍江佳木斯 154003；①北京市垂楊柳醫(yī)院骨科

①目的 觀察經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù) (percutaneous laser disc decompression，PLDD) 治療頸性眩暈的遠(yuǎn)期療效，分析性別、年齡、治療椎間隙數(shù)量等因素對療效的影響，為臨床治療頸性眩暈提供一種療效實(shí)用、可靠、穩(wěn)定的方法。②方法 對 PLDD 治療的頸性眩暈患者進(jìn)行隨訪，應(yīng)用數(shù)字評分法 (NRS) 評價(jià)、改良 Macnab 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分別對眩暈及伴隨癥狀、臨床療效進(jìn)行綜合評估，并對入組患者按照治療間隙數(shù)量(單間隙、非單間隙組)、性別(男性組、女性組)、年齡(中青年組、老年組，即≤65歲組、>65歲組)分組比較， 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 ③結(jié)果 最終入組患者28例(男10例，女18例)，平均年齡59.82歲 (47～83歲)， 平均隨訪 (101.71±5.37) 個(gè)月(90～152個(gè)月)。PLDD治療頸性眩暈總體優(yōu)良率為60.71%，有效率為85.71%。手術(shù)治療單間隙組與非單間隙組間的優(yōu)良率分別為60.00%、61.11%,有效率分別為 80.00%、 88.89%, 統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無明顯差異(P>0.05)；老年組與中青年組的優(yōu)良率分別為61.54%、60.00%，有效率分別為84.62%、86.67%，不同年齡組間優(yōu)良率、有效率的比較均無明顯差異性(P>0.05)；男性組與女性組的優(yōu)良率分別為 40.00%、72.22%,有效率分別為90.00%、83.33%，不同性別組間優(yōu)良率、有效率的比較均無明顯差異性(P>0.05)。④結(jié)論 經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)治療頸性眩暈遠(yuǎn)期療效與治療椎間隙數(shù)量、性別、年齡不相關(guān)，均能獲得令人滿意的遠(yuǎn)期療效。

頸性眩暈 經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù) 遠(yuǎn)期療效

頸性眩暈(Cervical Vertigo CV)指以頸椎退行性改變?yōu)榛A(chǔ)，繼發(fā)頸源性病變所致的以眩暈為主要臨床表現(xiàn)的綜合征[1～3]。眩暈反復(fù)發(fā)作時(shí)，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。對于伴有頸椎不穩(wěn)的CV，行頸椎間盤切除椎間融合固定術(shù)[4]，對于不伴有頸椎不穩(wěn)的CV，保守治療無效時(shí)，通常行經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)(Percutaneous Laser Disc Decompression，PLDD)或其他微創(chuàng)技術(shù)，早、中期隨訪均收到較好療效[3,5]。然而其長期療效如何，未見有報(bào)道。本文通過對應(yīng)用PLDD治療頸性眩暈患者至少7.5年以上的遠(yuǎn)期隨訪，分析探討其長期療效等相關(guān)問題，為臨床提供一種治療CV的有效的微創(chuàng)治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者28例，男10例，女18例，年齡47～83歲，中青年組(≤65歲組)患者15例，老年組(>65歲組)患者13例。術(shù)前頸性眩暈表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)感16例(48.48%)，黑蒙感7例(21.21%)，其它無法形容感覺4例(12.12%)，下落感2例(6.06%)，搖擺感2例(6.064%)，漂浮感2例(6.06%)。入組患者中均次治療雙椎間隙13例，單椎間隙10例，3個(gè)椎間隙5例，共治療椎間隙40例，其中C3/4節(jié)段3個(gè)(7.5%)，C4/5椎間隙12個(gè)(30%)，C5/6椎間隙15個(gè)(37.5%)，C6/7椎間隙10個(gè)(25%)。

1.2 方法 患者仰臥位，肩胛間縱行置一窄薄墊，上端與肩平齊,肩關(guān)節(jié)可自由向后、向下活動，使頸位于后伸位。C型臂下定位穿刺椎間隙，標(biāo)記穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪無菌巾后，左手食指、中指將食管、氣管向左牽拉固定，顯露目標(biāo)椎間隙上下椎體，右手食指觸及目標(biāo)椎體前緣，0.5%利多卡因于穿刺點(diǎn)局部麻醉，21G穿刺針右側(cè)入路刺入目標(biāo)椎間盤，穿刺針尖應(yīng)位于上下兩椎體終板中央，椎體中后1/3～1/4處為宜，拔除針芯，接好三通管，沿穿刺針套筒置入與激光治療儀連接的光導(dǎo)纖維發(fā)射激光(以10J/s的預(yù)定能量向椎間盤發(fā)射激光，總能量為200～300J)[2]。拔出穿刺針后，局部壓迫穿刺點(diǎn)3～5分鐘。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 數(shù)字評分法(number rating scale，NRS)評價(jià)頸性眩暈的嚴(yán)重程度；改良Macnab評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評估PLDD治療頸性眩暈遠(yuǎn)期療效[2,3]。

療效進(jìn)階數(shù)據(jù)(改善率、有效率、優(yōu)良率)計(jì)算公式：改善率=(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(0-術(shù)前評分)×100%；有效率=(優(yōu)+良+可)例數(shù)/患者總數(shù)×100%；優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/患者總數(shù)×100%。

2 結(jié)果

入組患者平均年齡59.82歲，隨訪時(shí)長(101.71±5.37)個(gè)月,隨訪時(shí)長至少90個(gè)月以上。 至本次隨訪時(shí)，眩暈癥狀消失者14例(50%)，其中5例患者眩暈癥狀術(shù)后即刻消失，其他大部分患者癥狀均較術(shù)前均有所減輕，少部分患者(1例)因其工作環(huán)境未改變而需要繼續(xù)治療。術(shù)前眩暈癥狀NRS評分為(6.18±3.11)分，至本次隨訪時(shí)NRS評分為(2.35±2.55)分，較術(shù)前明顯降低(P<0.01)，眩暈癥狀總體改善率為61.97%。根據(jù)改良Macnab評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，入組患者術(shù)后療效評價(jià)：優(yōu)11例，良6例，可7例，差4例，總體療效的優(yōu)良率、有效率分別為60.71%、85.71%。不同年齡段及性別組間、單間隙組與非單間隙組間的有效率、優(yōu)良率比較差異不顯著(P>0.05)，也不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為，PLDD治療頸性眩暈不分年齡段、性別均有令人滿意的遠(yuǎn)期療效，這與任龍喜等[4]的近、中期療效研究結(jié)果相符。年齡、性別并不是影響療效的主要因素，這可能與PLDD的氣化髓核、中心減壓、椎間盤回縮、熱理療效應(yīng)等治療機(jī)制有關(guān)，對不同年齡、不同性別的頸性眩暈患者，PLDD均能達(dá)到相同的治療作用。

治療椎間隙組間比較中有效率及優(yōu)良率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均能取得較好的療效，治療椎間隙數(shù)量并不是其遠(yuǎn)期療效影響因素，對于頸性眩暈治療椎間隙數(shù)量的選擇，主要依據(jù)術(shù)前頸性眩暈患者表現(xiàn)臨床定位體征及影像學(xué)表現(xiàn)而定[2～4]。即頸椎六位像及頸椎MRI上顯示椎間盤突出、變性椎間盤或者椎體不穩(wěn)為基礎(chǔ)，再根據(jù)是否符合查體神經(jīng)定位體征而定。故正確的選擇椎間隙才是治療頸性眩暈的遠(yuǎn)期療效的保證。此外，也與PLDD治療頸性眩暈的療效并不因?yàn)樽甸g隙節(jié)段、數(shù)量區(qū)別而有所差異，均能對手術(shù)椎間隙起到相同作用相關(guān)。年齡組別、性別及治療椎間隙的異同，PLDD均能阻斷交感神經(jīng)異常興奮的傳導(dǎo)，這是同期隨訪療效對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的基本原因。

經(jīng)過對PLDD治療的頸性眩暈患者進(jìn)行長期隨訪報(bào)道，觀察術(shù)后隨訪不同時(shí)間的療效，可以發(fā)現(xiàn)隨著術(shù)后隨訪時(shí)間的延長，其優(yōu)良率、有效率、眩暈癥狀的改善率均緩慢下降，筆者推斷可能與頸性眩暈患者多為中老年人，多有頸椎退行性改變甚至頸椎病等基礎(chǔ)病理改變有關(guān)，且人類頸椎退行性改變呈漸進(jìn)性、不可逆的特點(diǎn)[2]。故療效隨著術(shù)后時(shí)間的延長，患者年齡的增長，有所下降是可接受的。且至本次隨訪時(shí)大部分患者均對療效表示滿意，這可能與PLDD降低責(zé)任椎間盤內(nèi)壓力以及椎間盤內(nèi)炎癥因子水平，局部毀損分布異常的交感神經(jīng)末梢有關(guān)，減少了對椎動脈的及交感神經(jīng)的異常刺激，一定程度上重塑手術(shù)椎間盤有關(guān)，從而術(shù)后依然能維持令人滿意的長期療效。任龍喜等[14]研究報(bào)道，PLDD治療不會對頸椎穩(wěn)定性有影響，即便術(shù)前存在頸椎不穩(wěn)或亞不穩(wěn)，PLDD治療后患者頸椎失穩(wěn)也不會再次加重。且本次入組患者術(shù)后常規(guī)要求佩戴頸托2～3周，利于患者的責(zé)任椎間盤空洞的填充修復(fù)，頸椎穩(wěn)定性的重建。見表1、2。

表1 治療單、非單椎間隙療效對比(%)

表2 不同階段PLDD治療頸性眩暈的療效對比

3 討論

3.1 頸性眩暈的診斷及鑒別診斷 頸性眩暈(CV)指以頸椎退行性改變?yōu)榛A(chǔ)，繼發(fā)頸源性病變所致的以眩暈為主要臨床表現(xiàn)的綜合征[1,4]。頸性眩暈多伴有交感神經(jīng)癥狀，伴隨癥狀復(fù)雜、不典型，缺乏特異性癥狀及體征。且其病理病因、發(fā)病機(jī)制不明確，臨床上常容易與前庭功能障礙、梅尼埃等耳鼻喉疾病或者心腦血管等神經(jīng)內(nèi)科疾病混淆，為臨床診斷的難點(diǎn)[6]。

關(guān)于頸性眩暈的診斷，神經(jīng)病醫(yī)學(xué)分會曾于《眩暈治療專家共識》中制定了較全面的診斷要點(diǎn)[7]：①伴隨頸部疼痛；②多于頸部活動后發(fā)生；③伴或不伴頸扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽性；④頸椎X光、MRI多顯示退行性改變或頸椎病表現(xiàn)；⑤多有頸部外傷史；⑥排除其他病因。在目前甚至連病理病因、發(fā)病機(jī)制都未明確的窘境下，這為骨科醫(yī)師對頸性眩暈的診斷中提供了初步、可靠的依據(jù)。本次入組患者中，術(shù)前均行頸椎影像學(xué)檢查顯示頸椎退行性改變，普遍反映頸部活動后眩暈加重，且多伴有頸肩部疼痛，并排除了其它疾病所致眩暈，這基本符合診斷共識要點(diǎn)。然而，本次入組患者中均未有頸部外傷的病史，這點(diǎn)與上述共識是略有區(qū)別的。

為了更好地診斷頸性眩暈，彭寶淦等[6]根據(jù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)了三步辨認(rèn)法：第一步，辨別眩暈患者中是否伴有頸部疼痛或頸部肌肉壓痛；第二步，行Dix-Hallpike試驗(yàn)排除良性陣發(fā)性位置性眩暈(Benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV)等疾??；第三步，行前庭功能試驗(yàn)排除前庭功能紊亂性疾病。

頸性眩暈發(fā)病機(jī)制是多因素相互作用共同導(dǎo)致的結(jié)果[4]。對其的診斷，應(yīng)該注重頸性眩暈的發(fā)病特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、影像學(xué)檢查以及鑒別診斷排除它病的結(jié)合，較適合骨科醫(yī)師。筆者對本次入組研究的頸性眩暈患者的診斷嚴(yán)格把握，均符合上述關(guān)于頸性眩暈的鑒別要點(diǎn)。

3.2PLDD治療頸性眩暈的機(jī)制 頸性眩暈在眩暈患者中所占比率不低，且逐年增加。面對頸性眩暈的發(fā)病機(jī)制依舊不確定的現(xiàn)狀下，筆者認(rèn)為頸性眩暈是多種因素相互作用導(dǎo)致的結(jié)果，并非某一特定因素所致。PLDD技術(shù)是通過激光氣化髓核，形成空洞，使椎間盤內(nèi)壓力降低，促使突出椎間盤固縮，減輕或解除對周圍交感神經(jīng)的壓迫或刺激，同時(shí)，其熱理療效應(yīng)可使血管擴(kuò)張、疼痛物質(zhì)減少以及自律神經(jīng)機(jī)能正?；?，提高局部交感神經(jīng)激惹閾值或減退局部神經(jīng)阻滯炎癥，從而改善椎基底動脈入腦血流[2,3]。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為頸性眩暈(CV)是基于頸椎退行性改變引起的異常刺激致使頸交感神經(jīng)異常反應(yīng)、椎-基底動脈(VBI)供血不足所致[1,3]。

Streitparth等[8]研究表明，75℃左右的溫度可導(dǎo)致髓核膠原收縮。任龍喜等[9]臨床研究發(fā)現(xiàn)PLDD治療后頸椎間盤突出較術(shù)前部分回縮。突出間盤的回縮能減輕對周圍交感神經(jīng)末梢的直接壓迫或刺激。研究發(fā)現(xiàn)給予頸部交感神經(jīng)一定刺激會影響椎動脈入腦血流量[10]。Hong等[11]研究發(fā)現(xiàn)頸性眩暈患者退化的間盤后方纖維環(huán)異常分布著交感神經(jīng)纖維，深入到間盤組織內(nèi)感受到運(yùn)動過程中間盤壓力變化帶來的刺激，從而導(dǎo)致鄰近交感神經(jīng)叢支配椎動脈痙攣，入腦血流量不足，產(chǎn)生眩暈等癥狀。研究發(fā)現(xiàn)頸性眩暈患者退變嚴(yán)重椎間盤中可發(fā)現(xiàn)磷脂酶A2、白細(xì)胞介素-1和氮氧化物等炎癥因子，這可能會導(dǎo)致神經(jīng)肽P物質(zhì)的合成以及誘導(dǎo)的疼痛級聯(lián)反應(yīng)[12]。

本組患者術(shù)前眩暈癥狀NRS評分由(6.18±3.11)分降低至(2.35±2.55)分，較術(shù)前明顯降低(P<0.01)。眩暈癥狀總體改善率為61.97%。基于PLDD治療氣化髓核、間盤減壓、回縮間盤、去交感神經(jīng)化、降低炎癥因子水平的機(jī)制，PLDD能減少或消除對交感神經(jīng)的異常激惹、中斷異常興奮傳導(dǎo)、降低炎癥因子水平，從而改善椎動脈入腦血供，從而達(dá)到治療頸性眩暈的目的。

目前頸性眩暈的基礎(chǔ)研究相對滯后，病理機(jī)制眾說紛紜，未統(tǒng)一明確。盡管如此，面對目前中老年人頸性眩暈多發(fā)的趨勢，選擇保守治療無效、符合PLDD適應(yīng)證的頸性眩暈患者進(jìn)行治療，相較激進(jìn)的開放手術(shù)及謹(jǐn)慎的保守治療，其優(yōu)勢明顯。本研究為PLDD治療頸性眩暈具有較好的長期療效提供了重要參考依據(jù)，進(jìn)一步證實(shí)了PLDD創(chuàng)傷小，不破壞脊柱的穩(wěn)定性，安全性高，術(shù)后恢復(fù)快、無瘢痕形成、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

[1] 常飛燕,謝 晟,李中實(shí)，等.利用三維偽連續(xù)脈沖動脈自旋標(biāo)記測量頸性眩暈相關(guān)的腦血流量改變的初步研究[J].中華放射學(xué)雜志,2014,8(1):25-28

[2] 任龍喜.經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)[J].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.111-112

[3] Ren L,Guo B,Zhang J,et al.Mid-term efficacy of percutaneous laser disc decompression for treatment of cervical vertigo[J].European Journal of Orthopaedic Surgery &Traumatology,2014,24(1):153-158

[4] 鐘卓霖.伴隨頸椎病頸性眩暈的手術(shù)治療[C].北京：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，2015

[5] 李春根,江澤輝,李鵬洋,等.低溫等離子髓核消融術(shù)治療頸性眩暈近期臨床療效觀察[J].中國脊柱脊髓雜志,2016,26(4):323-328

[6] Li Y,Peng B.Pathogenesis,Diagnosis,and Treatment of Cervical Vertigo[J].Pain Physician,2015,18(4):E583

[7] 何 及,樊東升,孫 宇.頸性眩暈[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2011,31(6):414-415

[8] Streitparth F,Hartwig T,Walter T,et al.MR guidance and thermometry of percutaneous laser disc decompression in open MRI:an initial clinical investigation[J].European Radiology,2013,23(10):2739-2746

[9] 任龍喜,郭保逢,張彤童,等.經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)后中期隨訪影像學(xué)變化[J].中國激光醫(yī)學(xué)雜志,2010,48(6):116-119

[10] 冷思宏,嚴(yán)國強(qiáng),秦 燁,等.針刺結(jié)合頸交感神經(jīng)阻滯治療椎動脈型頸椎病及其對血流動力學(xué)的影響[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2012,2(7):19-21

[11] Hong L.Kawaguchi Y.Anterior cervical discectomy and fusion to treat cervical spondylosis with sympathetic symptoms[J].Spinal Disord Tech,2011,24(1):11-14

[12] Iwatsuki K,Yoshimine T, Sasaki M, et al. The effect of laser irradiation for nucleus pulposus:an experimental study[J].2013,27(3):319-323

(2017-03-14 收稿)(王一伊 編輯)

Observationoflong-termefficacyofpercutaneouslaserdiscdecompressionintreatmentofcervicalvertigo

LIUZHENG,RENLongxi,ZHAIRaosheng

(JiamusiUniversity,Jiamusi154003,China)

Objective To observe the long-term efficacy of percutaneous laser disc decompression (PLDD) for the treatment of cervical vertigo(CV).Methods All patients were treated with PLDD by the Nd:YAG laser therapy and were followed up.The improvement of vertigo and its characteristics was evaluated by numerical rating scale (NRS) assessment,and fineness rate and efficient rate were evaluated using modified MacNab assessment criteria.And the patients in the group according to gender (male group and female group),age (less than 65 years old,more than 65 year old group) group,number of operative intervertebral spaces (single gap,non-single gap) the clinical curative effect of the data were collected for group comparison and statistical analysis.Results No intraoperative and postoperative complication was reported.28 patients with complete data were admitted at last,,including 10 males and 18 females, aged between 47 and 83 years with an average of 59.82 years.The patients were followed up for 90-152 months with a mean of(101.71±5.37)mounths,At the latest follow-up,the average NRS scores of the dizziness and its characteristics are significantly smaller.The overall efficacy was evaluated based on modified MacNab criteria:excellent,11cases;good,6cases;acceptable, 7cases; and poor, 4 cases. Overall excellent and good rate was 60.71%, the total effective rate was 85.71%. The age group of >65 and group of patients ≤65 years, the excellent and good rate was 84.62% and 86.67%,respectively 61.54% and 60.00%.There was no significant difference between the two groups (P>0.05).Maleandfemalegroupswerecompared,theexcellentandgoodratewas40%and72.22%.respectively,90%and83.33%respectively.Thereisnostatisticaldifferenceexistedbetweenagegroups(P>0.05)andalsobetweengendergroups(P>0.05).Conclusion PLDD for the treatment of cervical vertigo does has a better and satisfactory long-term efficacy with no significant difference in clinical efficacy between different age and gender groups.

Percutaneous Laser Disc Decompression.Cervical Vertigo.Long-term Efficacy

劉 正(1989-)，男，碩士研究生。研究方向：脊柱外科。

任龍喜。

R

A

2095-2694(2017)03-186-05