剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用舒芬太尼對新生兒的影響

吳美潮 白耀武 李媛媛 楊鴻源 張 新

華北理工大學(xué)研究生學(xué)院 河北唐山 063000；①唐山市婦幼保健院

剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用舒芬太尼對新生兒的影響

吳美潮 白耀武①李媛媛①楊鴻源①張 新

華北理工大學(xué)研究生學(xué)院 河北唐山 063000；①唐山市婦幼保健院

①目的 研究舒芬太尼靜脈注射用于剖宮產(chǎn)時(shí)對新生兒的影響。②方法 擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)的健康孕婦40例,隨機(jī)分為兩組。舒芬太尼組(S組)于胎兒娩出前10分鐘靜脈給予舒芬太尼0.15μg/kg，而對照組(C組)給予相同體積的生理鹽水2mL。記錄產(chǎn)婦術(shù)中生命體征、不良反應(yīng)、視覺模擬疼痛評分(VAS)及鎮(zhèn)靜評分(Ramsay)，新生兒1、5、10分鐘Apgar評分、臍動脈血?dú)夂?、24小時(shí)神經(jīng)行為評分(NBNA)。③結(jié)果 與C組和入室平靜時(shí)基礎(chǔ)值比較，S組在切皮時(shí)、胎兒娩出時(shí)產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜評分升高(P<0.05)，視覺模擬疼痛評分減低(P<0.05)； 兩組各時(shí)間點(diǎn)Apgar評分、NBNA評分、不良反應(yīng)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。④結(jié)論 剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，母體應(yīng)用小劑量舒芬太尼能增強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，且對新生兒及母體無明顯影響。

舒芬太尼 剖宮產(chǎn) 新生兒

椎管內(nèi)麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)安全有效的麻醉方式，但麻醉起效慢，失敗率和阻滯不全的發(fā)生在我國為9.56%，在剖宮產(chǎn)患者中甚至高達(dá)25%以上，為了保證手術(shù)順利進(jìn)行往往需要追加止痛藥[1～5]。舒芬太尼是臨床應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果最強(qiáng)的阿片類鎮(zhèn)痛藥[6],它起效迅速,半衰期較短,輔助用于剖宮產(chǎn)麻醉，可以明顯減少牽拉反應(yīng)，增強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果，提高麻醉質(zhì)量，目前已廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科[7～9]。由于舒芬太尼能透過胎盤，其用于剖宮產(chǎn)術(shù)對胎兒的影響尚存在爭議。目前我國相關(guān)研究多為胎盤離體灌注條件下[10]，國外雖有過類似報(bào)道[11,12]，但其結(jié)果未必適用于國人。本文初步探討了舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)對新生兒的影響，為進(jìn)一步研究舒芬太尼在產(chǎn)科麻醉領(lǐng)域中的應(yīng)用提供理論依據(jù)，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究經(jīng)過河北省唐山市婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)所有患者知情同意。選擇在2015年10月～2016年10月期間來唐山婦幼保健院就診的擇期擬在硬膜外阻滯下行剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦40例，年齡 23～40歲，美國麻醉醫(yī)量協(xié)會(ASA)Ⅰ級，體質(zhì)量62～85kg，身高151～170cm，孕周37～41周，均無高危妊娠、多胎、術(shù)前胎兒宮內(nèi)窘迫、藥物濫用史及精神神經(jīng)病史。

1.2 方法

1.2.1 分組 研究開始前將寫有連續(xù)數(shù)字的40個(gè)標(biāo)簽放入40個(gè)密閉信封中，由其他人從中抽取20個(gè)作為舒芬太尼組(S組)，剩余20個(gè)為對照組(C組)。將符合條件的40個(gè)孕婦按就診順序先后依次編號，按照抽簽結(jié)果確定分組。

1.2.2 麻醉 所有孕婦均未用術(shù)前藥，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)并建立靜脈通路。入室平靜5分鐘后，孕婦取左側(cè)臥位于L2～3或L3～4間隙行硬膜外腔麻醉穿刺，穿刺成功后，給予2%利多卡因3mL試驗(yàn)量，3分鐘后觀察無局麻藥中毒及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯癥狀，繼續(xù)向硬膜外腔內(nèi)追加0.75%羅哌卡因15～16mL，麻醉平面控制在T6～T8水平。注藥完畢后拔出穿刺針，囑孕婦翻身平躺，面罩吸氧2L/min，15分鐘后開始剖宮產(chǎn)手術(shù)。胎兒娩出前10分鐘左右，由麻醉醫(yī)師統(tǒng)一從配藥室取得2mL無色透明藥液，靜脈注入母體(麻醉醫(yī)師對分組情況不知情)。研究所用藥液由同一配藥人員按組別配置，S組為舒芬太尼(批號:H20054171，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.15μg/kg，C組為生理鹽水，所有藥液體積均為2mL。在胎兒娩出斷臍帶前，用2把止血鉗夾住臍帶兩端，從中間抽取1mL臍動脈血行血?dú)夥治觥?/p>

1.2.3 觀測指標(biāo) 記錄孕婦入室平靜5min時(shí)(T0)、切皮時(shí)(T1)、胎兒娩出時(shí)(T2)、關(guān)腹時(shí)(T3)的平均動脈壓(MAP)、HR、呼吸頻率(RR)、SpO2、視覺模擬疼痛評分(Visual Analogue Score,VAS)、鎮(zhèn)靜評分(Ramsay)及子宮切開到胎兒娩出時(shí)間(TU-D)。由同一兒科醫(yī)師評估并記錄新生兒 1、5、10分鐘 Apgar 評分，2、24h新生兒神經(jīng)行為評分(Neonatal Behavioral Neurological Assessment,NBNA)。記錄術(shù)中產(chǎn)婦舒芬太尼相關(guān)的不良反應(yīng)(低血壓、竇性心動過緩、惡心嘔吐、呼吸抑制)。(注：各項(xiàng)指標(biāo)評估及記錄人員對分組情況均不知情)。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦相關(guān)指標(biāo) 兩組產(chǎn)婦的一般情況及剖宮娩出時(shí)間見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦各時(shí)點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)及VAS、Ramsay評分比較,見表2,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況

表2 兩組產(chǎn)婦各時(shí)點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)及VAS、Ramsay評分比較

注：與C組比較，*P<0.05;與T0比較，#P<0.05

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較,見表3，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 新生兒相關(guān)指標(biāo) 新生兒一般情況及Apgar評分、NBNA評分比較見表4;血?dú)夥治霰容^見表5，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

表4 新生兒一般情況及Apgar、NBNA評分比較

表5 新生兒臍動脈血?dú)獗容^

3 討論

本研究按隨機(jī)雙盲對照方法設(shè)計(jì)的，麻醉醫(yī)師、記錄者、數(shù)據(jù)分析人員對分組情況均不知情。麻醉、手術(shù)的執(zhí)行及各項(xiàng)評分分別由固定的相關(guān)學(xué)科經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成，最大程度地消除了人為因素、選擇偏倚的影響。

本研究中，S組產(chǎn)婦的Ramsay評分與基礎(chǔ)值和C組比較，在切皮和胎兒娩出時(shí)有所提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且用藥后產(chǎn)婦均能被喚醒，證實(shí)舒芬太尼能增強(qiáng)產(chǎn)婦術(shù)中的鎮(zhèn)靜，但不會造成過度鎮(zhèn)靜。兩組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)呼吸頻率與血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示此劑量的舒芬太尼應(yīng)用于產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜的同時(shí)對自主呼吸影響不大。兩組VAS疼痛評分對比，S組在切皮與胎兒娩出時(shí)刻明顯低于C組，有顯著性差異，表明舒芬太尼能抑制術(shù)中內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)中牽拉腹膜、子宮時(shí)可反射性興奮迷走神經(jīng)，引起胸悶、胸痛、惡心、嘔吐等牽拉癥狀，而孕產(chǎn)婦對牽拉痛極為敏感，研究表明其原因主要是妊娠動物脊髓內(nèi)強(qiáng)啡肽受體和內(nèi)啡肽μ受體系被激活，腰部脊髓內(nèi)啡呔和強(qiáng)啡呔顯著增高[13,14]。舒芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥具有超前鎮(zhèn)痛的作用，通過阻斷這類傷害刺激誘發(fā)的中樞神經(jīng)沖動傳入或傳出，可降低或消除組織損傷后導(dǎo)致的中樞神經(jīng)敏感化，從減輕牽拉反應(yīng)[15]。

臍帶血?dú)夥治觥pgar評分和NBNA評分是評估新生兒狀況最常用的方法。臍帶血pH值是反映胎兒出生時(shí)窒息與否的最敏感指標(biāo)。 胎兒娩出時(shí)臍動脈pH正常值為7.24 ～7.27，pH<7.20即可診斷為胎兒酸中毒。Dick[16]認(rèn)為剖宮產(chǎn)時(shí)TU-D超過3分鐘則很有可能引起臍血pH值降低。本研究所有產(chǎn)婦TU-D均控制在120秒內(nèi),排除了手術(shù)操作時(shí)間對pH值的干擾。兩組臍動脈血血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均在正常范圍內(nèi)，尚可認(rèn)為此劑量舒芬太尼對新生兒呼吸無影響。Apgar評分是從膚色、脈搏、對刺激的反應(yīng)、肌張力、呼吸5個(gè)方面來評估新生兒狀況，是判斷新生兒窒息缺氧和復(fù)蘇有效性的重要參考。本研究1、5、10分鐘Apgar評分均>8分。NBNA評分法[17]是鮑秀蘭吸取了多種檢查法中的優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)建立的新生兒神經(jīng)行為評分方法，滿分40分，NBNA≥35分為正常。本研究中兩組新生兒的NBNA評分均>35分，且組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明舒芬太尼并未對新生兒的神經(jīng)行為產(chǎn)生抑制。該研究中所有孕婦均未出現(xiàn)心動過緩和呼吸抑制，而兩組惡心嘔吐及低血壓的發(fā)生情況比較無顯著性差異，證實(shí)小劑量舒芬太尼在增強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)并不會增加產(chǎn)婦術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生率。

本研究參照相關(guān)文獻(xiàn)[12]并結(jié)合臨床常用劑量選擇舒芬太尼用量。決定藥物能否通過胎盤屏障的因素包括分子大小、脂溶性和電荷，分子量<1000D可通過擴(kuò)散透過胎盤。舒芬太尼分子量為578D，且具有高度脂溶性，因此容易通過血液灌注豐富的胎盤。陳亮等[10]運(yùn)用離體胎盤灌注模型，表明舒芬太尼以被動擴(kuò)散的方式通過胎盤轉(zhuǎn)移，胎盤對其有一定的攝取，母體血漿蛋白濃度的增加可以減少舒芬太尼的轉(zhuǎn)移，而胎兒酸血癥能加強(qiáng)舒芬太尼的轉(zhuǎn)移。鄧雪峰等[18]在連續(xù)硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí) ，靜脈輔助靶控輸注1.5～2.2μg/L的舒芬太尼，其研究結(jié)果證實(shí)舒芬太尼可以不同程度地減輕或抑制手術(shù)引起的牽拉反應(yīng)，且無明顯呼吸抑制癥狀，對母嬰是安全的。張明陽[19]及Camann[12]在研究中均靜脈給予母體舒芬太尼10μg，其結(jié)果也未對新生兒造成明顯不良影響。因此，以上研究表明，舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)時(shí)雖然能部分透過胎盤屏障，但小劑量使用時(shí)對新生兒安全可靠，與本研究結(jié)論相符。

綜上所述，剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，母體應(yīng)用小劑量舒芬太尼能增強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，且對出生24小時(shí)內(nèi)的新生兒無明顯不良影響。由于資金及時(shí)間的限制，本研究并未設(shè)置關(guān)于舒芬太尼對新生兒長遠(yuǎn)影響的觀測指標(biāo)，故今后的研究應(yīng)該著重于剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用舒芬太尼對新生兒的長遠(yuǎn)影響方面。

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(2016-12-20 收稿)(王一伊 編輯)

Effectsofsufentanilonneonateincesareandelivery

WUMeichao,BAIYaowu,LIYuanyuan,etal

(CollegeofPostgraduate,NorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063000,China)

Objetive To study effects of intravenous sufentanil on neonate in cesarean delivery.Methods Healthy parturient women underwent elective cesarean section (n=40)wererandomlydividedintotwogroups:groupS(sufentailgroup)

0.15μg/kgintravenoussufentanilat10minutesbeforefetalchildbirth;groupC(contralgroup)received2mL0.9%N.S.Andrecordmaternalvitalsigns,adversereactions,visualanalogpainscore(VAS)andsedationscores(Ramsay)duringoperation.NeonatalassessmentincludedApgarscoresat1min,5minand10minafterdelivery,umbilicalarterialbloodgasanalyses,andneurobehavioraltestingat2hand24hoflifeusingtheneonatalbehavioralneurologicalassessment(NBNA).Results The sedation scores in group S was higher than in group C at the time of skin incision and delivery(P<0.05),whilethescoresofVASwaslower(P<0.05).TherewerenosignificantdifferencesinApgarscores,NBNAandadversereactionsindifferenttimebetweenthegroups(P>0.05).Conclusion In cesarean section,maternal application of low-dose sufentanil can enhance analgesic and sedative effects,and no obvious adverse effects on the mother and newborn was found.

Sufentanil. Cesarean section.Neonate

唐山市科技局計(jì)劃項(xiàng)目(編號：14130266B)。

吳美潮(1989-)，女，碩士研究生。研究方向：臨床麻醉。

白耀武。

R

A

2095-2694(2017)03-213-05