樞椎骨折的臨床治療進(jìn)展

葉文明　宋青青

【摘要】 上頸椎是指位于枕骨和C節(jié)段之間的結(jié)構(gòu)，包括枕骨髁、寰椎、樞椎及其間的韌帶、椎間盤等軟組織。近年來，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，交通工具的增加以及建筑事業(yè)的發(fā)展，事故也頻發(fā)，頸椎損傷在臨床上也越來越常見。上頸椎損傷占頸椎損傷的1/3，而樞椎骨折又在上頸椎骨折中較為常見。由于樞椎在脊柱中解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，使其骨折形式較為多樣化，目前臨床上尚無統(tǒng)一的治療方案，因此對(duì)于樞椎骨折的治療存在諸多爭(zhēng)議。本文就樞椎骨折的基礎(chǔ)、診斷和治療等相關(guān)問題進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 樞椎骨折； 上頸椎骨折； 脊柱骨折； 治療進(jìn)展

Treatment Progress of Axis Fracture/YE Wen-ming，SONG Qing-qing.//Medical Innovation of China，2017，14（15）：141-144

【Abstract】 Upper cervical spine is located between the occipital and the cervical spine on C2-3，including the occipital condyle，atlas，axis，ligaments and the intervertebral disc tissue.In recent yesrs，with the development of our national economy，traffic getting heavier and architectural development，accidents become more frequent，cervical spine injuries are more and more common.Upper cervical spine injruies account for a third in cervical spine fracture，among them，axis fractures are the most common.As a special anatomical structure in the spine，axis fracture forms are diversified.So far，there are no unified treatment in clinical practice，and the treatment of axial fractures have always been hotly debated.This review focuses on advanced study relevant to the basis，diagnosis and treatment of axis fracture.

【Key words】 Axis fracture； Upper cervical spine fracture； Spine fracture； Treatment Progress

First-authors address：Central Peoples Hospital of Zhanjiang，Zhanjiang 524037，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.15.041

隨著社會(huì)的進(jìn)步，交通與建筑事業(yè)的發(fā)展，上頸椎損傷在臨床上越來越多見，其中樞椎骨折占上頸椎的骨折的73%左右；由于樞椎結(jié)構(gòu)特殊以及其生物力學(xué)特性，其骨折形式較多樣化，造成的后果也相當(dāng)嚴(yán)重，其死亡率在骨科所有損傷中占據(jù)首位。樞椎骨折目前尚無統(tǒng)一的治療方案，也因此對(duì)本病一些診斷與治療存在諸多爭(zhēng)議。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外近年來樞椎骨折的一些治療的相關(guān)問題及最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 樞椎解剖特點(diǎn)

樞椎結(jié)構(gòu)有別于其他脊柱椎體，不但有椎體、椎弓、椎板、關(guān)節(jié)突和棘突，還有其他椎骨所沒有的齒狀突，對(duì)整個(gè)頸椎的活動(dòng)及穩(wěn)定有重要作用。樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)突的上下關(guān)節(jié)面不在同一垂線，上關(guān)節(jié)面垂線靠前很多，且樞椎椎孔寬大，脊髓僅占其橫截面積1/3，外傷時(shí)脊髓在此水平有較大緩沖空間，故臨床上多無明顯神經(jīng)癥狀[1-2]。齒狀突與寰椎齒狀凹相關(guān)節(jié)，其間有滑膜囊及關(guān)節(jié)腔。齒狀突后方有十字韌帶，其水平部分為寰椎橫韌帶，垂直部分為齒狀突尖韌帶，向上延伸附著于斜坡表面。十字韌帶主要作用是防止齒狀突后移，其與齒狀突間也有滑膜囊及關(guān)節(jié)腔。齒狀突尖上還有翼狀韌帶向上延伸至兩側(cè)枕髁內(nèi)側(cè)，均起到穩(wěn)定齒狀突的作用。寰椎前弓和樞椎椎體、第三頸椎椎體前方有前縱韌帶相連，后縱韌帶覆蓋于寰樞椎后方的橫韌帶和斜坡之間，并向下方頸椎椎體后方延伸。延髓通過斜坡、枕骨大孔在齒狀突水平與頸脊髓相連，其分界線為第一頸神經(jīng)根發(fā)出處[3]。

2 樞椎骨折臨床特點(diǎn)

樞椎骨折的損傷機(jī)制多為高處墜落或交通事故損傷，為過伸+屈曲機(jī)制導(dǎo)致。其臨床表現(xiàn)取決于骨折的嚴(yán)重程度及是否伴有脊髓壓迫。輕者主要表現(xiàn)為枕頸部疼痛、活動(dòng)受限。重者則由于延髓及脊髓壓迫在事故當(dāng)場(chǎng)死亡，即使能夠存活的患者也存在不同程度的肢體癱瘓[4]。

3 樞椎骨折診斷

診斷方法主要是結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料來獲得明確診斷。影像學(xué)方法有X線片、CT及MRI。懷疑有樞椎損傷者，頸椎正側(cè)位及開口位片為首選檢查方法，過伸過屈位片可以判斷頸椎穩(wěn)定性，但損傷急性期難以獲得，Pratt等[5]發(fā)現(xiàn)采用頸椎側(cè)位X線片檢查，其靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為84%、74%、80%。CT可以更清楚地反映骨折塊移位情況，而CT三維重建也能夠非常直觀地反映出骨折的類型[6]。MRI對(duì)脊髓、椎間盤、韌帶等軟組織的損傷顯示具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

4 樞椎骨折治療

治療原則：恢復(fù)頸椎的穩(wěn)定性，解除神經(jīng)脊髓壓迫，并最大限度保留頸椎活動(dòng)功能。

4.1 齒狀突骨折治療 目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的齒狀突骨折的分型方法是Anderson-DAlonzo分型，其將齒狀突尖部的骨折定義為Ⅰ型，多為附著在齒狀突尖部的尖韌帶及翼狀韌帶牽拉撕脫所致，此型較為罕見，且穩(wěn)定性好，臨床多無特殊不適，Ⅱ型骨折為齒狀突基底部骨折，臨床較為常見，約占齒狀突骨折的2/3[7]。Eysel等[8]又將Ⅱ型齒狀突骨折分為ⅡA、ⅡB及ⅡC三個(gè)亞型。ⅡA為齒狀突基底部橫行骨折，且無明顯移位；ⅡB為骨折線由前上斜向后下的斜形骨折，或移位超過1 mm的橫行骨折；ⅡC型骨折為骨折線由后上斜向前下的斜形骨折。Ⅱ型骨折穩(wěn)定性差，齒狀突基底部骨質(zhì)致密，近端血運(yùn)差，容易導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合。Ⅲ型骨折為樞椎椎體部骨折。Ⅲ型骨折根據(jù)骨折線位置高低又分為淺Ⅲ型及深Ⅲ型，深Ⅲ型骨折穩(wěn)定性較淺Ⅲ型要好。

根據(jù)骨折分型的不同特點(diǎn)，其采取的治療方法也不同。對(duì)于AndersonⅠ型、Ⅲ型及無移位的Ⅱ型齒狀突骨折，均可考慮非手術(shù)治療，主要通過3～6周顱骨牽引制動(dòng)后改用頭頸胸石膏或Halo支架固定至12周，大多患者均可獲得滿意效果。對(duì)于有移位的Ⅱ型齒狀突骨折，延遲愈合的Ⅲ型齒狀突骨折則考慮手術(shù)治療。馬迅等[9]則認(rèn)為無明顯移位或經(jīng)牽引后復(fù)位滿意的骨折線為前上向后下或者橫行的AndersonⅡB型齒突骨折和AndersonⅢ型骨折為單純空心螺釘固定術(shù)的主要適應(yīng)證，因其既起到固定齒狀突，穩(wěn)定頸椎的作用，又保留了寰樞關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能，達(dá)到了生理性重建的要求。手術(shù)方法主要是經(jīng)口腔或頸前路空心螺釘固定。但行空心釘固定時(shí)由于國(guó)人齒狀突橫徑較小，難以置入兩枚空心螺釘，而單枚螺釘抗旋轉(zhuǎn)力度較差，且空心螺釘角度稍有不對(duì)，易引起骨折端移位，或者齒狀突再骨折，即使置釘角度良好，其術(shù)后再遇到頭部外傷也易引起齒狀突粉碎或螺釘斷裂。此外，骨質(zhì)疏松也是導(dǎo)致前路齒狀突骨折螺釘內(nèi)固定失效的重要因素[10]。蔡賢華等[11]采用前路齒狀突螺釘+椎間盤切除植骨融合鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療齒狀突骨折合并C2～3椎間盤損傷患者11例，術(shù)后用頭頸胸石膏或支架固定3個(gè)月，隨訪6～36個(gè)月，均獲得骨性愈合。對(duì)于齒突骨折復(fù)位不滿意者、骨折線走向?yàn)榍跋孪蚝笊险摺㈥惻f性骨折者，應(yīng)采取后路寰樞椎椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療。閆明等[12]采用后路寰樞融合術(shù)治療7例新鮮齒突骨折，于術(shù)后12周時(shí)均獲骨性愈合。馬迅等[9]也采用后路寰樞關(guān)節(jié)融合術(shù)治療陳舊性齒狀突骨折2例，合并橫韌帶斷裂者2例，嚴(yán)重移位的Ⅱ型齒狀突骨折6例均獲得滿意效果。

4.2 Hangman骨折治療 Hangman骨折為涉及樞椎峽部、椎弓根及關(guān)節(jié)突的骨折。常伴有C2～3椎間盤及前、后縱韌帶損傷。目前Hangman骨折沿用的仍為1985年Levine等[13]所提出的分型方法，其根據(jù)骨折移位情況將Hangman骨折分為3種類型：Ⅰ型為樞椎雙側(cè)椎弓根骨折，骨折線位于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)前方，骨折端無明顯移位，主要引起樞椎椎體與后方關(guān)節(jié)突、椎板及棘突的分離；多不對(duì)椎管內(nèi)脊髓形成壓迫。Ⅱ型為樞椎椎體在前者基礎(chǔ)上向前移位，形成成角畸形，前后縱韌帶及C2～3椎間盤多有損傷。骨折端分離一般>3 mm，或成角>11°。Ⅲ型Hangman骨折在Ⅱ型的基礎(chǔ)上樞椎椎體移位更明顯，并伴有C2～3椎節(jié)脫位。

對(duì)于Ⅰ型Hangman骨折，可行顱骨牽引3周后改頭頸胸石膏或Halo支架固定至12周。對(duì)于有移位的Ⅱ型或Ⅲ型Hangman骨折則建議手術(shù)治療。方法主要有前路開放復(fù)位C2～3椎間植骨融合術(shù)，前路鈦板內(nèi)固定術(shù)以及后路椎弓根拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)等。后路椎弓根拉力螺釘固定術(shù)主要適用于顱骨牽引可復(fù)位并且骨折線與螺釘方向垂直、C2～3椎間盤無損傷者。該術(shù)式不破壞關(guān)節(jié)，并最大限度保留了寰樞椎及C2～3椎節(jié)的活動(dòng)功能。譚軍等[14]采用樞椎椎弓根拉力螺釘固定治療22例Hangman骨折，術(shù)后3個(gè)月均達(dá)到骨性愈合。趙則雪等[15]采用后路椎弓根釘固定技術(shù)治療8例Hangmen骨折并寰樞椎脫位患者，術(shù)后6個(gè)月均獲得滿意效果。對(duì)于顱骨牽引復(fù)位不滿意者、C2～3椎間盤有損傷者，選擇前路復(fù)位植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)則更為合適，因其術(shù)中可進(jìn)一步復(fù)位，并且重建了前中柱的穩(wěn)定性。馬毅等[16]采用前路復(fù)位植骨融合鋼板內(nèi)固術(shù)治療Hangman骨折27例，6個(gè)月后均獲得滿意效果。王威等[17]報(bào)道采用頸前路齒狀突螺釘固定+C2～3椎間盤切除植骨融合鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療1例Hangman骨折合并齒狀突骨折及樞椎椎體橫向骨折患者，術(shù)后頭頸胸支具外固定3個(gè)月，隨訪獲得骨性愈合。

4.3 復(fù)合樞椎骨折 不同于單純的齒狀突骨折、Hangman骨折以及樞椎椎體骨折，復(fù)合樞椎骨折將C1～3作為一個(gè)整體去研究，其在樞椎骨折的基礎(chǔ)上常合并相鄰節(jié)段不穩(wěn)。有學(xué)者將上頸椎復(fù)合骨折分為4個(gè)類型：C1骨折-Ⅱ型齒狀突骨折、C1骨折-穩(wěn)定性樞椎骨折、C1骨折-Ⅲ型齒狀突骨折及C1骨折-Hangman骨折[18]。王雷等[19]將樞椎合并相鄰節(jié)段不穩(wěn)的情況分成3型：A型為樞椎骨折合并C1～2不穩(wěn)者；B型為樞椎骨折合并C2～3不穩(wěn)者；C型為樞椎骨折合并C1～2及C2～3不穩(wěn)者。復(fù)合樞椎骨折多為高能量損傷引起，患者多伴有其他合并傷，且早期頸部肌肉痙攣常難以獲得滿意X線片資料。應(yīng)根據(jù)需要行CT掃描+三維骨重建、MRI檢查等。對(duì)骨折情況有了充分了解后才能決定進(jìn)一步治療方案。

有學(xué)者報(bào)道用Halo支架治療C1骨折-Ⅱ型齒狀突骨折，并獲得滿意效果[20-21]。王威等[17]報(bào)道17例復(fù)合樞椎骨折采用非手術(shù)治療，其中C1骨折-穩(wěn)定樞椎骨折8例，C1骨折-Ⅲ型齒狀突骨折2例，C1骨折-Hangman骨折（C2～3成角<11°）7例。17例患者中給予頭頸胸石膏固定

2個(gè)月，改頸托固定1個(gè)月。9例用頭頸胸石膏固定

1個(gè)月改Tack夾板固定2個(gè)月，4例用halo支架固定。隨訪3～6個(gè)月，復(fù)查X線片示骨折愈合良好，無一例發(fā)生脫位。Seybold等[20]也報(bào)道了3例用Halo支架成功治療C1骨折-Ⅱ型齒狀突骨折。保守治療操作簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)較小，適宜在基層醫(yī)院或一些沒有手術(shù)條件的醫(yī)院開展。但保守治療存在治療周期長(zhǎng)、固定不牢靠、復(fù)位容易丟失、預(yù)后差以及患者痛苦等缺點(diǎn)[21-22]。Tashjian等[22]研究發(fā)現(xiàn)年齡超過65歲患者采用Halo支架固定治療寰樞椎復(fù)合骨折療效明顯差于手術(shù)治療，其并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)66%，死亡率也高達(dá)31%。隨著各種手術(shù)輔助技術(shù)及內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，更多骨折類型被納入手術(shù)指征，況且部分術(shù)前被評(píng)估為穩(wěn)定骨折的病例，在術(shù)中也被發(fā)現(xiàn)韌帶及C2～3椎間盤損傷而存在不穩(wěn)。所以，復(fù)合樞椎骨折是否手術(shù)不能單純由骨折類型決定，還需根據(jù)脊柱穩(wěn)定性，醫(yī)師手術(shù)熟練程度、甚至患者經(jīng)濟(jì)能力等情況決定。Magerl等[23]認(rèn)為所有樞椎骨折合并C1～2、C2～3不穩(wěn)者均可作為早期手術(shù)指征。復(fù)合樞椎骨折手術(shù)方法包括前路手術(shù)和后路手術(shù)。前路手術(shù)主要包括齒狀突空心螺釘固定術(shù)、前路經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)、前路指骨融合鈦板螺釘內(nèi)固定術(shù)。而后路手術(shù)主要有后路寰樞椎椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)、后路寰樞椎側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)、Hangman骨折后路樞椎椎弓根拉力螺釘術(shù)以及枕頸融合釘棒內(nèi)固定術(shù)五種。

4.3.1 C1骨折-Ⅱ型齒狀突骨折與C1骨折-Ⅲ型齒狀突骨折 對(duì)此兩種類型骨折手術(shù)治療主要根據(jù)橫韌帶是否完整以及齒狀突移位程度決定。如果橫韌帶完整，可行前路空心釘固定齒狀突骨折，再用Halo支架制動(dòng)。對(duì)有合并C2～3椎間盤損傷者可行前路齒狀突螺釘固定+C2～3椎間盤摘除植骨融合鈦板螺釘內(nèi)固定。如果頸椎開口位X線片見LMD≥6.9 cm，則提示橫韌帶完全斷裂，則建議性后路融合固定。后路固定有寰樞椎固定術(shù)和枕頸融合術(shù)兩大類。枕頸融合術(shù)主要適用于寰樞椎粉碎性骨折并寰樞椎脫位無法復(fù)位或復(fù)位不理想者。由于其創(chuàng)傷較大，固定節(jié)段多，犧牲了寰枕關(guān)節(jié)以及寰樞關(guān)節(jié)的伸屈旋轉(zhuǎn)功能，對(duì)整個(gè)頸椎的各個(gè)方向活動(dòng)均有明顯影響，且較寰樞椎融合而言其不愈合率更高。所以，能采用其他手術(shù)方式固定寰樞椎骨折脫位者，均不建議采用枕頸融合術(shù)。

4.3.2 C1骨折-Hangman骨折 根據(jù)Hangman骨折情況決定，對(duì)于Ⅰ型Hangman骨折，用頭頸胸石膏或Halo支架、硬頸圍制動(dòng)12周即可獲得滿意效果[24]。而對(duì)于Ⅱ/Ⅲ型Hangman骨折則建議采用后路C2～3椎弓根釘固定。Tuite曾報(bào)道不穩(wěn)定的Hangman骨折保守治療遠(yuǎn)期出現(xiàn)頸部疼痛，頸椎不穩(wěn)。Haus等[24]也報(bào)道Ⅱ、Ⅲ型Hangman骨折保守治療的骨折不愈合率高達(dá)85%。

4.3.3 C1骨折-樞椎椎體骨折 目前樞椎椎體骨折的分類方法較多，根據(jù)骨折線及外力方向可分為冠狀、矢狀及水平狀骨折3型；根據(jù)放射學(xué)表現(xiàn)又可分為撕脫型，水平型、爆裂型及矢狀型4型。對(duì)于C1骨折-樞椎椎體骨折的治療主要根據(jù)C2～3節(jié)段穩(wěn)定性來決定。如無明顯C2～3椎節(jié)不穩(wěn)者可行Halo支架或頭頸胸石膏固定12周；如出現(xiàn)C2～3椎節(jié)不穩(wěn)則建議行手術(shù)治療，手術(shù)方法有前路C2～3椎間植骨融合+鈦板螺釘內(nèi)固定，如椎弓完整也可行后路椎弓根釘固定[25]。

綜上所述，樞椎骨折在上頸椎損傷中較為常見，且其骨折形式較為多樣，也常合并有相鄰椎節(jié)及周圍軟組織損傷，對(duì)頸椎的穩(wěn)定性及活動(dòng)功能影響較大。對(duì)于樞椎骨折是否需要手術(shù)治療，在近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多前沿技術(shù)被應(yīng)用到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，如即時(shí)三維導(dǎo)航技術(shù)、3D打印技術(shù)等的應(yīng)用，以及內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，使得原來被認(rèn)為可以保守治療的骨折類型也有傾向于手術(shù)治療的趨勢(shì)[26]。而上頸椎手術(shù)無論是前路內(nèi)固定或是后路內(nèi)固定均具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，其技術(shù)要求較高、操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大，且上頸椎解剖變異較大，稍有偏差將導(dǎo)致無法挽回的后果。所以，在手術(shù)方案選擇上，醫(yī)師不但要考慮患者的骨折類型，還要考慮自身技術(shù)嫻熟水平、患者預(yù)后期望、經(jīng)濟(jì)能力等等。另外，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，更多的新技術(shù)被應(yīng)用到脊柱外科的診斷及治療，為進(jìn)一步尋求樞椎骨折更有效、更安全、更簡(jiǎn)單的治療方法提供了更多可能性。

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（收稿日期：2017-03-06） （本文編輯：程旭然）