缺血性修飾蛋白在診斷急性胸痛中的價值分析△

王 宇，薛 錚，呂新湖，彭曉恩

（1.石家莊市第一醫(yī)院心血管內科，石家莊050000；2.石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，石家莊050000）

缺血性修飾蛋白在診斷急性胸痛中的價值分析△

王 宇1，薛 錚1，呂新湖1，彭曉恩2

（1.石家莊市第一醫(yī)院心血管內科，石家莊050000；2.石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，石家莊050000）

目的探討缺血性修飾蛋白（ischemia modified albumin，IMA）在診斷急性胸痛患者中的臨床價值。方法選取68例急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者（AMI組）、60例不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）患者（UAP組）與50例非心源性胸痛（non-cardiac chest pain，NCCP）患者（NCCP組）為研究對象。檢測所有患者入院時、入院8 h及入院24 h的血清IMA及肌鈣蛋白I（cardiac troponin，cTnI）濃度，比較各組患者IMA及cTnI濃度差異，分析血清IMA與cTnI之間的相關性。繪制IMA診斷心源性胸痛的受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）并尋找IMA診斷心源性胸痛的最佳截斷點和敏感性、特異性。結果入院時與UAP組和NCCP組相比，AMI組血清IMA濃度明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；入院3 h及8 h，AMI組血清IMA濃度仍明顯高于UAP組和NCCP組，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；入院24 h時，AMI組血清IMA濃度進一步降低，與UAP組和NCCP組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。入院時與UAP組和NCCP組相比，AMI組cTnI濃度明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；入院3 h與8 h與UAP組和NCCP組相比，AMI組cTnI濃度升高更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；入院24 h與UAP組和NCCP組相比，AMI組cTnI濃度進一步升高，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。相關性分析表明，AMI組患者血清IMA與cTnI濃度呈顯著正相關（r=0.878，P<0.001）。IMA診斷心源性胸痛的曲線下面積（AUC）為0.789［95%置信區(qū)間（0.698～0.880），P=0.000］；最佳截斷點為864.73 μmol/L，此時敏感性、特異性和約登指數(shù)分別為0.939、0.500和0.439。結論心源性胸痛患者血清IMA濃度明顯升高，其對于診斷心源性胸痛有較好的臨床價值，值得在臨床中推廣應用。

心源性胸痛；缺血性修飾蛋白；肌鈣蛋白I；價值

急性胸痛是急診科常見的急癥之一，造成胸痛的原因眾多，包括肺炎、肺栓塞、胸膜炎、心絞痛、肋軟骨炎等疾病，大致分為心源性胸痛（car?diac chest pain，CCP）和非心源性胸痛（non-cardi?ac chest pain，NCCP）［1］。統(tǒng)計表明，在急診室就診的胸痛患者中，大約45%的患者屬于心源性胸痛［2］。引起心源性胸痛的主要原因為不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）和急性心肌梗死（acute myocardic infarction，AMI），二者均屬于高危疾患，若不及時診治容易引起患者猝死。因此，在發(fā)病后早期鑒別胸痛原因對于挽救患者的生命和健康具有重要的臨床意義。目前，臨床上常用的用于協(xié)助診斷心肌梗死的指標為肌鈣蛋白（cardiac tropomin，cTn），雖然其具有一定的臨床價值，但由于其出現(xiàn)較晚，對于早期診斷價值有限。缺血性修飾蛋白（ischemia modi?fied albumin，IMA）是血清白蛋白的一種特殊形式，當心肌缺血時，白蛋白的N末端結合點發(fā)生變化后與過渡金屬結合能力降低，這類蛋白就成為IMA［3］。研究表明，在心肌發(fā)生缺血、缺氧的最初幾分鐘內，IMA在血液中的濃度即可升高，對于早期診斷缺血性心肌病有一定的臨床價值［4］。本研究旨在比較IMA與cTnI診斷胸痛原因的臨床價值，為臨床上更好地診斷胸痛原因提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析自2013年1月至2014年6月在石家莊市第一醫(yī)院急診科以胸痛為主訴就診的178例患者的臨床資料。所有患者均符合以下納入標準：（1）以胸痛為主訴；（2）發(fā)病至就診時間＜3 h。剔除標準：（1）發(fā)病至就診時間≥3 h；（2）合并創(chuàng)傷、腫瘤、血液病、自身免疫性疾病、血栓性疾病等；（3）近期正在服用或服用過抗氧化劑藥物。178例患者中男115例，女63例；年齡（66.36±7.24）歲；具有吸煙史82例，合并糖尿病125例，原發(fā)性高血壓（高血壓）87例，高血脂134例。

1.2 研究方法

所有患者接診后均完善相關檢查，包括心電圖、胸腹部計算機斷層掃描（CT）、生化、心肌酶、cTnI、IMA等，必要時根據(jù)病情行急診或擇期冠狀動脈造影檢查明確病變。根據(jù)檢查結果明確診斷情況將所有患者分為CCP和NCCP患者，CCP患者又分為AMI組和UAP組。其中AMI的診斷標準符合2013年美國心臟病學基金會/美國心臟協(xié)會（ACCF/AHA）發(fā)布的《2013美國心臟病學基金會/美國心臟協(xié)會急性ST段抬高型心肌梗死的處理指南》［5］中規(guī)定的內容；UAP的診斷符合2012年美國心臟病學基金會/美國心臟協(xié)會發(fā)布的《UAP/非ST段抬高的心肌梗死患者管理指南》［6］中規(guī)定的內容；NCCP的診斷參考我國2011年制定的《“胸痛中心”建設中國專家共識》［7］中規(guī)定的除外心臟因素引起的胸痛。

1.3 觀察指標

比較AMI組、UAP組和NCCP組不同時間點（入院后3 h、8 h及24 h）血清IMA與cTnI濃度差異，分析血清IMA與cTnI之間的相關性；繪制IMA診斷心源性胸痛的受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC），并尋找IMA診斷心源性胸痛的最佳截斷點和敏感性、特異性。我院cTnI的正常參考值范圍為0～0.20 ng/mL，超過0.20 ng/mL即為異常。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料用（±s）表示，采用t檢驗。分類資料以率表示，比較采用χ2檢驗。繪制IMA診斷心源性胸痛的ROC，并尋找IMA診斷心源性胸痛的最佳截斷點和敏感性、特異性；相關性分析采用Spearman等級相關進行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CCP組和NCCP組基線資料比較

178例患者中CCP組共128例（其中AMI組和UAP組各68例和60例），NCCP組50例。兩組間性別、年齡［（67.35±7.48）歲vs.（65.47±6.72）歲，P= 0.614］、吸煙史及合并癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。具體見表1。

表1CCP組與NCCP組基線資料比較 ［n（%）］

2.2 AMI組、UAP組和NCCP組各時間點血清IMA濃度比較

入院時與UAP組和NCCP組相比，AMI組血清IMA濃度明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（均P< 0.05）；入院3 h及8 h，AMI組血清IMA濃度仍明顯高于UAP組和NCCP組，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；入院24 h，與UAP組和NCCP組相比，AMI組血清IMA濃度進一步降低，三組間血清IMA濃度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。具體見表2。

表2 3組各時間點血清IMA濃度比較 ［μmol/L=200，±s］

表2 3組各時間點血清IMA濃度比較 ［μmol/L=200，±s］

注：與NCCP組比較，*P<0.05；與AMI組比較，1)*P<0.05；與同組入院時比較，△P<0.05；與同組入院后3 h及8 h相比，◆P<0.05

組別AMI組UAP組NCCP組n 68 60 50入院時1 245.24±126.52*1 063.73±113.27*635.48±103.26入院3 h 1 392.25±114.18 756.48±95.671)*,△542.64±82.481)*入院8 h 836.63±103.36△573.64±97.371)*,△525.36±83.241)*入院24 h 537.32±64.63△,◆536.67±72.37△517.38±76.75

2.3 AMI組、UAP組和NCCP組各時間點血清cTnI濃度比較

入院時，AMI組血清cTnI濃度高于UAP組和NCCP組，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；入院3 h及8 h，與UAP組和NCCP組相比，AMI組血清cTnI濃度升高更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（均P< 0.05）；入院24 h，與UAP組和NCCP組相比，AMI組血清cTnI濃度進一步升高，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。具體見表3。

2.4 AMI組血清IMA濃度與cTnI濃度的相關性分析結果

相關性分析表明，AMI組血清IMA濃度與cTnI濃度呈現(xiàn)顯著正相關（r=0.878，P<0.001）。具體見圖1。

表3 三組各時間點血清cTnI濃度比較［ng/mL，±s］

表3 三組各時間點血清cTnI濃度比較［ng/mL，±s］

注：與NCCP組比較，*P<0.05；與AMI組比較，1）*P<0.05；與同組入院時比較，△P<0.05；與同組入院后3 h及8 h相比，◆P<0.05

組別AMI組UAP組NCCP租n 68 60 50入院時0.34±0.12*0.26±0.09*0.17±0.05入院3 h 7.68±2.07△0.22±0.061)*0.16±0.081)*入院8 h 8.64±2.43△0.17±0.071)*,△0.15±0.061)*入院24 h 13.56±6.31△,◆0.13±0.051)*,△0.14±0.041)*

圖1 AMI組血清IMA濃度與cTnI濃度相關性分析散點圖

2.5 IMA診斷心源性胸痛的受試者工作特征曲線分析結果

由ROC可見IMA診斷心源性胸痛的曲線下面積（AUC）為0.789（95%置信區(qū)間：0.698～0.880，P= 0.000）；最佳截斷點為864.73 μmol/L，此時敏感性、特異性和約登指數(shù)分別為0.939、0.500和0.439。具體見圖2。

3 討 論

引起急性胸痛的原因眾多而復雜，各種理化因素及炎癥反應刺激到肋間神經(jīng)、脊髓后跟穿入纖維、迷走神經(jīng)纖維或膈神經(jīng)均可以引起胸痛［8］。眾多研究已經(jīng)證實，胸痛的劇烈程度與病情的嚴重程度并無明顯的正相關，且同一患者可以同時合并多種引起胸痛的疾病，這也是胸痛難以診斷的原因所在［9］。根據(jù)原發(fā)疾病，一般分為心源性胸痛和非心源性胸痛，從疾病的嚴重程度來說，一般情況下，心源性胸痛的危險性較大，并且容易進展且危及生命。因此，鑒別胸痛的原因對于臨床醫(yī)師診斷和治療胸痛具有重要的指導意義。本研究中178例患者中CCP組共128例（71.91%），其中AMI組和UAP組各68例和60例，表明心源性胸痛已經(jīng)成為急性胸痛的主要原因之一，且在心源性胸痛中AMI的發(fā)病率（53.13%vs.46.87%）明顯高于UAP患者。這一點與劉國榮等［10］的結果一致，提示在診斷急性胸痛時要警惕AMI，及時進行排除以減少誤診和漏診。

圖2 IMA診斷心源性胸痛的ROC圖

引起心源性胸痛的主要原因是各種原因引起的心肌缺血、缺氧，除了引起胸痛，有時還表現(xiàn)為呼吸困難和消化道癥狀等不典型的癥狀。目前，臨床上常用于診斷缺血性心肌病的方法有常規(guī)心電圖和心肌酶（包括肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白和cTnI）檢查。但是心電圖敏感性有限（研究報道其診斷缺血性心臟病的敏感性僅為50%），而肌紅蛋白影響因素較多特異性較差，肌酸激酶同工酶診斷心肌缺血的準確性也較低，導致其臨床價值大大降低［11］。研究顯示，cTnI診斷心肌缺血事件的敏感性和特異性相對較高，但是其上升時間較晚，在發(fā)病后3～6 h血液中的濃度才會升高，因此不利于早期診斷［12］。而IMA則在心肌缺血后即可發(fā)生白蛋白結構改變，5～10 min就可以在血液中檢測到，并在發(fā)病后4～6 h達到最高峰［13］。Cho等［14］的研究發(fā)現(xiàn)，即使發(fā)生冠狀動脈一過性痙攣引起心肌缺血時也會檢測到血液中IMA濃度的升高。本研究發(fā)現(xiàn)，入院時CCP組血清IMA濃度即明顯升高，且AMI組血清IMA濃度升高最為明顯（均P<0.05）；且隨著病程的進展，AMI組血清IMA濃度呈現(xiàn)出降低趨勢，入院24 h后3組間血清IMA濃度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。而對比cTnI濃度的變化則發(fā)現(xiàn)，入院時AMI組血清cTnI濃度明顯升高（與UAP組和NCCP組相比，均P< 0.05）；隨著病程的進展AMI組血清cTnI濃度持續(xù)升高，而UAP組和NCCP組血清cTnI濃度在入院8 h左右與入院時比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）。這一點也說明，在發(fā)生心肌缺血時間后短時間內血清IMA濃度出現(xiàn)短暫的上升，而后則逐漸降低，這一點對于出現(xiàn)新發(fā)的心肌缺血事件具有更大的臨床意義，而cTnI則無這一特點，這也是IMA優(yōu)于cTnI的表現(xiàn)之一。

本研究對AMI組患者血清IMA與cTnI濃度進行相關性分析，結果發(fā)現(xiàn)AMI組患者血清IMA與cTnI濃度呈現(xiàn)顯著正相關（r=0.878，P<0.001），進一步繪制了IMA診斷心源性胸痛的ROC分析，結果發(fā)現(xiàn)IMA診斷心源性胸痛的曲線下面積（AUC）為0.789（95%置信區(qū)間：0.698～0.880，P=0.000）；最佳截斷點為864.73 μmol/L，此時敏感性、特異性和約登指數(shù)分別為0.939、0.500和0.439，這一點與Christensonn等［15］的研究結果一致。吳阿陽等［16］的研究發(fā)現(xiàn)IMA、cTnI和心電圖診斷心源性胸痛的敏感性、特異性分別為87.00%和74.00%、76.00%和85.00%、51.00%和90.00%，而三者聯(lián)合檢測的敏感性、特異性分別為94.00%和70.00%。由此可見，聯(lián)合檢測多項指標對于診斷胸痛的臨床價值更佳。

綜上所述，心源性胸痛患者血清IMA濃度明顯升高，其對于診斷心源性胸痛有較好的臨床價值，尤其對于早期診斷具有更大的幫助，值得在臨床中推廣應用。

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Analysis of ischemia modified albumin in diagnosis of patients with acute chest pain

WANG Yu1，XUE Zheng1，LV Xin-hu1，PENG Xiao-en2
（1.Internal Cardiovascular Department，The First Hospital of Shijiazhuang，Shijiazhuang 050000，China；2.Anesthesiology Department，The First Hospital of Shijiazhuang，Shijiazhuang 050000，China）

ObjectivesTo discuss the clinical value of ischemia modified albumin（IMA）in diagnosis of patients with acute chest pain.MethodsA total of 68 patients with acute myocardic infarction（AMI，AMI group），60 patients with unstable angina pectoris（UAP，UAP group）and 50 patients with non-cardiac chest pain（NCCP，NCCP group）were selected as research objects.Serum concentrations of IMA and cardiac troponin I（cTnI）of all the groups at admission，eigth hours and 24 hours after hospitalizing were tested and compared.Correlation between serum IMA and cTnI was analyzed.We drew the receiver-operating characteristic（ROC）curve of IMA to find the best cut-off score，sensitivity and specificity of IMA to diagnose cardiac chest pain.ResultsSerum concentration of IMA in AMI group increased obviously compared with UAP group and NCCP group on admission（all P<0.05）；which was still higher than those of the other two groups at 3 hours and 8 hours after admitting at hospital（all P<0.05）；which was further reduced at 24 hours after admitting at hospital，and has no significant difference when compared with those in UAP group and NCCP group（all P>0.05）.Serum concentration of cTnI in AMI group obviously increased compared with those in UAP group and NCCP group on admission（all P<0.05）；which was increased further more compared with those in UAPgroup and NCCP group at 3 hours and 8 hours after admitting at hospital（all P<0.05）；which was increased further compared with those in UAP group and NCCP group at 24 hours after admitting at hospital（all P<0.05）.Correlation analysis showed that serum concentration of IMA and cTnI in AMI group positively related（r=0.878，P<0.001）.ROC curve of IMA to diagnose cardiac chest pain was 0.789［95%confidence interval（0.698-0.880），P=0.000］and the best cut-off score was 864.73 μmol/L（the sensitivity，specificity and Yoden index were respectively 0.939，0.500 and 0.439）.ConclusionsSerum concentration of IMA in patients with cardiac chest pain increased obviously and it can help to diagnose cardiac chest pain.It is worth popularizing in clinical application.

cardiac chest pain；ischemia modified albumin；cardiac troponin I；value

R541.4

：A

：1007-9688（2017）01-0045-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.01.11

2016-03-18）

2013年石家莊市科學技術研究與發(fā)展指導計劃（項目編號：131462483）。

王宇（1980-），男，主治醫(yī)師，研究方向為心血管內科。